DECLARACIÓN JURADA DE SALUD

APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS:

TELEFONO: EDAD: N° DNI /OTRO
A CONTINUACION COLOCAR, CON LETRA CLARA Y LEGIBLE , LOS SIGUIENTES DATOS DE FORMA OBLIGATORIA, EN EL CASO DE SU PESO Y TALLA ,SI NO LOS CONOCE ENTONCES COLOCAR UN VALOR
APROXIMADO

PESO (KG): TALLA (cm): SEXO (según DNI) Masculino ( ) Femenino ( )

EN LA SIGUIENTE PARTE DE LA PRESENTE DECLARACION MARQUE CON UNA "X" ,DONDE CORRESPONDA, O ESCRIBA LO QUE UD. CONSIDERA RESPONDER, SI NO CONSIDERA
RESPUESTA ALGUNA PARA MARCAR O ESCRIBIR, ESCRIBA : "NINGUNA" Ó MARQUE "NO" , SEGÚN CORRESPONDA
1. ANTECEDENTES PERSONALES MARQUE CON UNA X
SI TUVO DURANTE LA INFANCIA ALGUNA ENFERMEDAD QUE SE LE DIAGNOSTICO FORMALMENTE Y POR LA CUAL SE ESTUVO TRATANDO O ESTUVO EN CONTROLES MEDICOS
PERMANENTES DESCRIBA EN EL SIGUIENTE CASILLERO ¿QUE ENFERMEDAD FUE ? Y ESPEFICIFIQUE LO QUE CREA CONVENIENTE DE SER NECESARIO

SI ( ) NO ( ) Especifique:

2. HABITOS MARQUE CON UNA "X" y ESPECIFIQUE

BEBE ALCOHOL: SI( ) NO( ) INDICAR FRECUENCIA DE CONSUMO: FUMA: SI( ) NO( ) INDICAR FRECUENCIA DE CONSUMO:

OTRAS SUSTANCIAS: SI( ) NO ( ) INDICAR TIPO DE SUSTANCIA Y FRECUENCIA DE CONSUMO:

4. ¿EN LOS ULTIMOS 7 DIAS HA PRESENTADO ALGUNO DE LOS
3. ¿PADECE ACTUALMENTE O HA SIDO TRATADO EN LOS ULTIMOS AÑOS POR? MARQUE CON "X"
SIGUIENTES SINTOMAS? MARQUE CON "X"
LUMBALGIA CRONICA SI ( ) NO ( ) ENF. INMUNOSUPRESORA SI ( ) NO ( ) MALESTAR GENERAL SI ( ) NO ( )
CONVULSIONES SI ( ) NO ( ) ALTERACIONES MENTALES SI ( ) NO ( ) TOS SI ( ) NO ( )
ENFERMEDAD ARTICULAR SI ( ) NO ( ) TUBERCULOSIS SI ( ) NO ( ) DOLOR DE CABEZA SI ( ) NO ( )
ASMA SI ( ) NO ( ) ENFER. RESPIRATORIA SI ( ) NO ( ) CONGESTION NASAL SI ( ) NO ( )
ARRITMIA/TAQUICARDIA SI ( ) NO ( ) ALERGIAS (RINITIS, PIEL) SI ( ) NO ( ) FIEBRE O ALZA TERMICA SI ( ) NO ( )
HIPERTENSION SI ( ) NO ( ) HIPOTENSION SI ( ) NO ( ) PERDIDA DEL OLFATO O GUSTO SI ( ) NO ( )
ANEMIAS SI ( ) NO ( ) ENFER. CARDIACAS (INFARTO) SI ( ) NO ( ) DIARREA SI ( ) NO ( )
ENFER. DE VESICULA SI ( ) NO ( ) ENF. DEL HIGADO SI ( ) NO ( ) DOLOR ESTOMACAL SI ( ) NO ( )
DIABETES SI ( ) NO ( ) ENFER. TIROIDEA SI ( ) NO ( ) MAREOS SI ( ) NO ( )
OBESIDAD SI ( ) NO ( ) ENF. DE COLUMNA SI ( ) NO ( ) DOLOR EN EXTREMIDADES SI ( ) NO ( )
INSUFICIENCIA RENAL SI ( ) NO ( ) AMPUTACIONES SI ( ) NO ( ) PROBLEMAS DE VISION SI ( ) NO ( )
ENF. DE LA PIEL SI ( ) NO ( ) CANCER SI ( ) NO ( ) LESIONES EN LA PIEL SI ( ) NO ( )
ARTRITIS / ARTROSIS SI ( ) NO ( ) GASTRITIS SI ( ) NO ( ) PARALISIS U HORMIGUEO SI ( ) NO ( )
SI EN ALGUNA DE LAS CASILLAS ANTERIORES MARCO: "SI" POR FAVOR DESCRIBIR EN EL SIGUIENTE ESPACIO , CON LETRA CLARA, LA RESPUESTA QUE MARCO CON DETALLES QUE
NOS AYUDEN A DESCRIBIR LO SEÑALADO (Ejemplo: Hace cuanto tiempo, tratamiento, último control médico)

Especifique:
5. ¿HA TENIDO ALGUNA VEZ UN ACCIDENTE DE TRABAJO ? MARQUE CON UNA X
SI SU RESPUESTA ES SI : RELATAR,LA FECHA APROXIMADA DE OCURRENCIA DEL ACCIDENTE- / GRAVEDAD Y SI EXISTE ALGUNA SECUELA ACTUAL DEBIDO A ESTE

SI ( ) NO ( ) Especifique:
6. ¿ESTA UD. ACTUALMENTE BAJO OBSERVACION O TRATAMIENTO MEDICO ALGUN0? MARQUE CON UNA X
SI SU RESPUESTA ES SI : ESPECIFICAR QUE TIPO DE TRATAMIENTO TIENE ACTUALMENTE

SI ( ) NO ( ) Especifique:
7. ¿UTILIZA LENTES CORRECTORES? MARQUE CON UNA X
SI SU RESPUESTA ES SI : ESPECIFICAR FECHA APROXIMADA DE SU ULTIMO CONTROL OFTALMOLOGICO

SI ( ) NO ( ) Especifique:
8. ¿LE HAN REALIZADO ALGUNA CIRUGIA O LO HAN OPERADO ALGUNA VEZ ? MARQUE CON UNA X
SI SU RESPUESTA ES SI : ESPECIFICAR MOTIVO Y FECHA DE LA CIRUGIA

SI ( ) NO ( ) Especifique:
9.¿PADECE DE ALGUNA OTRA ENFERMEDAD NO MENCIONADA EN EL CUESTIONARIO? MARQUE CON UNA X
SI SU RESPUESTA ES SI : ESPECIFICAR CUAL Y LA FECHA DEL ULTIMO CONTROL MEDICO QUE TUVO

SI ( ) NO ( ) Especifique:

DECLARO BAJO JURAMENTO QUE TODOS LOS DATOS CONSIGNADOS

SON REALES Y CORRESPONDEN A MI HISTORIA CLINICA PERSONAL

FECHA: / / FIRMA Y HUELLA DEL DECLARANTE