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6.1 Registro Simplificado Del SGSST (Microempresa)
6.1 Registro Simplificado Del SGSST (Microempresa)
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APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR:
14 15 16 17 18 19 20 TIEMPO DE
PUESTO DE ANTIGÜEDAD SEXO TURNO EXPERIENCIA EN EL
ÁREA TIPO DE CONTRATO PUESTO DE TRABAJO
TRABAJO EN EL EMPLEO F/M D/T/N
26 27
GRADO DEL ACCIDENTE
GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE TRABAJO INCAPACITANTE (DE SER EL CASO)
ACCIDENTE ACCIDENTE
ACCIDENTE TOTAL PARCIAL TOTAL
LEVE INCAPACITANTE
MORTAL TEMPORAL TEMPORAL PERMANENTE
33
¿Qué medidas correctivas se implementarán para eliminar la causa que
originó el accidente de trabajo, incidente peligroso o incidente?
1.-
2.-
H1B2
32 ENFERMEDAD OCUPACIONAL
36 37 38 39 40
NÚMERO DE
TRABAJADORES QUE
TIPO DE AGENTE QUE ADQUIRIERON ENFERMEDAD
OCUPACIONAL ÁREAS DONDE SE CAUSAS QUE
ORIGINÓ LA ENFERMEDAD NOMBRE DE LA
ADQUIRIÓ LA ORIGINARON LA
OCUPACIONAL ENFERMEDAD
ENFERMEDAD ENFERMEDAD
(VER TABLA REFERENCIAL OCUPACIONAL
OCUPACIONAL OCUPACIONAL
N°1 )
PRIMER SEGUNDO
SEMESTRE SEMESTRE
H1B3
Manipulación inadecuada de
Ruido F1 Gases Q1 Virus B1
carga
Diseño de puesto
Vibración F2 Vapores Q2 Bacilos B2
inadecuado
Otros, indicar F9
45
45 RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN
Nombre: Cargo:
Nombre: Cargo:
OCUPACIONALES, INCIDENTES PELIGROSOS Y OTROS
TES
4 5
TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES
ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL
A, OTROS:
TIPO DE ACTIVIDAD
10 Nº TRABAJADORES
9
ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL
12 13
Nº DNI/CE EDAD
TIEMPO DE 21
ERIENCIA EN EL N° HORAS TRABAJADAS
TO DE TRABAJO EN LA JORNADA LABORAL
(Antes del suceso)
O / INCIDENTE
PELIGROSO / INCIDENTE
INCIDENTE
PELIGROSO O INCIDENTE
28 29
Nº
TRABAJADORES
Nº DÍAS DE
AFECTADOS O
DESCANSO
ENTE POTENCIALMENTE
MÉDICO
R EL CASO) AFECTADOS
(De ser el caso)
(De ser el caso)
PARCIAL
PERMANENTE
34 35 FECHA DE
INDICAR RESPONSABLES EJECUCIÓN
DE LA IMPLEMENTACIÓN DÍA MES AÑO
41 42 43
CAUSAS QUE
MEDIDAS
ORIGINARON LA FECHA DE
CORRECTIVAS A RESPONSABLE
ENFERMEDAD EJECUCIÓN
IMPLEMENTAR
OCUPACIONAL
TES
ERGONÓMICO PSICOSOCIALES
D1 Hostigamiento psicológico P1
D2 Estrés laboral P2
D3 Turno rotativo P3
D5 Autoritarismo P5
Otros, indicar P6
ESTIGACIÓN
Fecha: Firma:
Fecha: Firma:
LISTA DE VERIFICACIÓN DE CONDICIONES DE SEGURIDAD
ÁREA INSPECCIONADA:
FECHA:
RESPONSABLES:
CUMPLIMIENTO
VERIFICACIÓN
SÍ
SEÑALIZACIÓN
HIGIENE INDUSTRIAL
¿En caso de tener ventilación artificial, ésta es adecuada para las actividades
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que se realiza?
CAPACITACIÓN
¿QUÉ ACCIONES
CUMPLIMIENTO OBSERVACIÓN EN CORRECTIVAS SE
CASO NO APLIQUE IMPLEMENTARÁN EN
NO CASO NO CUMPLEN?