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CAPÍTULO 34

ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

La enfermedad renal crónica (ERC) es reconocida como un problema de salud pública debido a
su carácter epidémico y a las complicaciones devastadoras a las cuales se asocia. Es una condición
subdiagnosticada y de tratamiento tardío, lo que lleva a que los pacientes presenten un rápido de-
terioro de su salud y a mortalidad anticipada. En Chile, el número de pacientes en diálisis crónica,
ha aumentado de más de 50 veces en los últimos 25 años. Su prevalencia se estima en el 10% de la
población adulta.
Laenfermedad renal crónica se define como la pérdida gradual y progresiva de la capacidad
renal de excretar desechos nitrogenados, de concentrar la orina y de mantener la homeostasis del
medio interno, causado por una noxa renal irreversible presente durante un largo período de tiem-
po. Desde el punto de vista clínico, se caracteriza por:
' Daño renal por más de 5 meses debido a anormalidades estructurales o funcionales del riñón
con o sin disminución de la VFG, manifestado por anormalidades anatómicas o histopato-
lógicas y/o marcadores de daño renal, (incluyendo anormalidades sanguíneas o urinarias) o
anormalidades en exámenes imagenológicos

' VFG < 60 mL/min/1,73 m2 por > 5 meses con o sin daño renal.
La mayoría de las nefropatías crónicas tienen un carácter lentamente progresivo que lleva a la
pérdida total de la función renal. Se han identificado varios factores que pueden predisponer, iniciar
o hacer progresar la magnitud de la disfunción renal ('lítl>l;i _H-l ».

CLASIFICACIÓN
La National Kidney Foundation realizó una etapiñcación que abarca todo el espectro de deterioro
funcional que ocurre luego de un daño renal y que se basa en la velocidad de ñltración glomerular,
Crockoft—Gault o del Estudio de Mo—
ya sea cuantiñcada o estimada mediante fórmulas, como la de
dificación de Dieta (MDRD por su sigla en inglés) (Figura 73
+] ). La ERC se clasifica en cinco etapas:

421
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MANUAL DE FlSlOPATOLOGÍA CLÍNECA

' VFG > 90 mL/min

' VFG entre 60 y 90 mL/min
' VFG entre 50 y 60 mL/min
' VFG entre 15 y 50 mL/min
' VFG < 15 mL/min 0 pacientes en diálisis
La VFG puede cuantificarse mediante la recolección urinaria de 24 horas de algún marcador
presente en el plasma que se filtre y secrete hacia los túbulos renales, de tal forma que todo el
plasma que pase por el riñón quede limpio de ese marcador. Esta medición se denomina cleamnce
yla sustancia de referencia es la inulina, sustancia exógena que debería infundirse al paciente para
realizar las mediciones. Como ello es poco práctico, se emplea la creatinina como un equivalente
a la inulina, aunque en rigor, no cumple con el requisito técnico de tener ñltración más secreción
constante y completa al pasar por el riñón. El cleamnce de creatinina se puede calcular por la si-
guiente fórmula:

([Creatinina] urinaria )( Volumen urinario diario en mL/min)

[Creatim'na] plasmática

Un cleamnce de creatinina de 100 ml/min, significa que el riñón depura o limpia de creatinina,
100 mL de plasma en cada minuto del día. Sin embargo, la recolección de orina de 24 horas no es
del todo conñable, ya que los pacientes, frecuentemente, juntan orina por períodos distintos de las
24 horas requeridas. Para obviar este problema, se han desarrollado ecuaciones predictivas de fácil
aplicación. De ellas, las dos más utilizadas son:
1. Fórmula de Crockof—Gault:

VFG = (140 ——
Edad en años) X 0,85 (si es mujer)
72 X [Creatinína]

2. Fórmula del Estudio de Modificación de Dieta (MDRD por sus siglas en inglés):

VFG = (186 x [Creatinina] 1,154 x [Edad en años] -0,203 )( 1,21 (si raza negra) x 0,742 (si es mujer)

Tabla 34—1. Factores predisponentes, de iniciación y progresión de la enfermedad renal crónica

Edad avanzada, historia familiar, bajo peso de nacimiento, reducción de
Factores predisponentes
masa renal, raza

Diabetes, hipertensión arterial, enfermedades autoinmunes, infecciones

Factores de iniciación sistémicas, infecciones del tracto urinario, cálculos urinarios, obstrucción
del tracto urinario, drogas

Factores de p ro 9 resíón proteinuria, hipertensión arterial, diabetes con mal control glicémico,
tabaqu¡smo
.

422
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ENFERMEDAD RENAL CRÓN¡CÁ CAPÍTULO 34
v

120

Fórmula de Cockcroft-Gault

(MO-edad) )( (peso en kg)

CI de creatinina = >< (0,85 si es mujer)
Creatininemia >< 72

90
30 Ecuación modification of diet in renal disease (MDRD4)

VFG = 186,3 x (creatinina sérica) -0,154 x edad —0,209 x

(0,742 si es mujer) (1,21 si es negro)
><

VFG ml./min Am J Kidney Dis 2002139(Suppl 1):Si-Sóó.

60

la velocidad de filtración
FIGURA 34-1. Clasificación de la enfermedad renal crónica y estimación de
glomerular.

más
rendimiento de ambas fórmulas es similar, siendo la de MDRD algo más exacta, pero es
El
existen aplicaciones descargables desde
engorrosa de calcular con calculadoras de bolsillo, aunque
Internet.

MECANISMOS DE PROGRESIÓN DE LA ERC

de la
La enfermedad renal crónica se caracteriza principalmente por una caída anormalmente rápida
adultos sobre
función renal y que supera al deterioro ñsiológico propio de la edad y que ocurre en
enfermedades
los 40 años de edad (1 mL/min por año). Este deterioro anormal puede obedecer a
vasculares, glomerulares y/o túbulo-intersticiales.
La aparición de una enferme—
Los riñones reciben aproximadamente el 20% del débito cardíaco.
las nefronas remanentes
dad que reduzca el número de unidades funcionales renales implicará que
individual (hiper—
recibirán una perfusión mayor que lo habitual y con ello, aumentarán su ñltración
tal forma de mantener la función
ñltración) y tenderán a adaptarse anatómica y funcionalmente, de
glomerular
renal normal. Así, la disminución anormal de la masa de nefronas provoca hiperñltración
dada por:

' Aumento del flujo sanguíneo y plasmático

' Aumento del tono de las arteriolas aferente y eferente
' Aumento de la fracción de ñltración glomerular
' Hipertroña e hiperplasia de túbulos renales
Estas alteraciones pueden llevar a la aparición anómala en la orina de proteínas plasmáticas, que
decir,
normalmente no atraviesan la barrera de filtración glomerular (particularmente albúmina), es
diferenciación de células tubulares a
se condiciona la aparición de proteinuria, activación del SRAA,
mioñbroblastos y finalmente, ñbrosis del parénquima renal, que llevará a una pérdida mayor
de la
función renal Figura
( _%+l).

425
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MANUAL DE F:S¡OPATOLOGlA CLÍNICA

'

“'ºf_Dáºrfñ;_ riañgl
1

¿,

,
|
:
--------------------- --
Albúmina
........................................
Transferrina ¡96 Complemento TGB-B IGF»1 Angiotensina ll
..
|

................................... - ........................... J
:
|

FIGURA 34—2. Mecanismo de producción de la proteinuria.

La pérdida de nefronas puede obedecer a dos mecanismos:

' Enfermedades vasculares o glomerulares, que produzcan glomeruloesclerosis o a

' Enfermedades túbulo-intersticiales, que producen atroña tubular y ñbrosis intersticial renal.
La glomeruloesclerosis yla atroña tubular con ñbrosis intersticial denotan histopatológicamente
la destrucción de la nefrona correspondiente, además ambas lesiones histológicas se asocian entre
sí en el sentido que un glomérulo que se esclerosa y deja de funcionar, producirá destrucción de sus
túbulos o un túbulo enfermo, llevará a la pérdida funcional de esa nefrona y a la glomeruloesclerosis
secundaria.
La mayoría de las nefropatías progresivas cursan con hiperñltración, la cual suele acompañarse,
debido aumento de filtrado glomerular en cada una de las nefronas remanentes, a una mayor
al
permeabilidad a albúmina en el capilar glomerular, y que terminará apareciendo en la orina como
albuminuria y proteinuria patológicas.
La proteinuria crónica también interviene en la progresión de la ERC. En un primer evento, la
proteinuria lleva a una activación del NF-kB (Nuclear Factor kappa B) y de la proteína activada 1
(AP—1), que inducen un estado proinflamatorio, y de TGF B (Transforming Growth Factor Beta),

citoquina proñbrótica que favorecerá la fibrosis túbulo-intersticial. Estas mismas citoquinas sirven
de atracción de células inflamatorias como lo son los linfocitos CD4 y CDS, monocitos y macrófa-
gos, que también participan en la progresión del daño renal (Figura ). La proteinuria, además,
_%—+-5

induce la producción de angiotensina II, capaz de actuar como una citoquina pro-inflamatoria y, por
lo tanto, de aumentar, aún más, la ñbrosis. Al mismo tiempo, la angiotensina11 es capaz de inducir
la activación del NF-kB en las células tubulares renales.

La ERC se asocia a citoquinas inflamatorias y proñbróticas, a activación del eje renina-angioten-

sina y a la aparición de proteinuria. Estos tres fenómenos están interrelacionados de tal forma, que
cada uno estimula a los otros dos, generando un círculo vicioso que lleva al daño renal progresivo.

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ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA _ CAPÍTULO 34

Excesiva reabsorción tubular de proteínas

¿
Señales nucleares para genes dependientes de NF-KB

¿
Liberación de sustancias vasoactivas e Sintesis de
inflamatorias dentro del intersticio TGF-B tubular

¿
Reclutamiento de células inflamatorias en el íntersticio
Transdiferenciacíón
de
de células tubulares ¿
_ _

l-|¡pertrofra
de miofibroblastos celulas tubulares
Liberación de citoquinas y factores de crecimiento

¿
Proliferación de fibroblastocitos incremento de
colágeno tipo IV
¿
FIBROGENESIS

l
ESCLEROSIS RENAL

FIGURA 34—3. Patogenia de la esclerosis renal.

MEDIDAS PARA REDUCIR LA PROGRESIÓN DE LA ERC

La principal intervención para retrasar o incluso detenerse el daño renal, es corregir su causa, y re-
ducir los mecanismos que contribuye en la progresión. Ello podría lograrse mediante:
' Dieta restringida en proteínas. La infusión experimental de aminoácidos por la arteria renal,
yla ingesta de proteínas, induce vasodilatación de la arteriola aferente que favorece la hiper—
ñltración yla aparición o aumento de la proteinuria. Restringir las proteínas de la dieta dismi-
nuye la progresión de las nefropatías.
' Reducción de arterial
la presión y control de hipertensión arterial. Existe correlación positiva
la.
entre presión y velocidad de progresión de las nefropatías. Reducir las cifras de pre-
sión arterial, particularmente en pacientes hipertensos, reduce la proteinuria y enlentece la
progresión de la nefropatía, cualquiera sea su origen.
' Control
lobinas
glicémico. En pacientes diabéticos, con mal control metabólico (glicemias y hemog-
glicosiladas elevadas) y en los que coexiste una nefropatía, el tratamiento adecuado de
la diabetes también enlentece la progresión.

' Proteinuria. Se dañan los túbulos, se favorece la atrofia tubular y ñbrosis intersticial yla glomé-
ruloesclerosis. La reducción de la proteinuria prolonga la supervivencia renal.

425
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MANUAL DE FlSIOPATOLOGÍA CLÍNlCA

' Bloqueo del eje renina angiotensina aldosterona.

gulación de
Laangiotensina participa en toda re-
II la

circulación sanguínea, filtración glomerular y funciones tubulares relacionadas

la
de sus
altransporte de sodio. La reducción de sus niveles mediante inhibición de su síntesis o
la presión
receptores, reduce la presión arterial, vasodilata la arteriola eferente, disminuye
glomerular, la hiperñltración y la aparición o cuantía de la proteinuria.
El bloqueo del eje
renina-angiotensina-aldosterona es eficaz en reducir la presión arterial, reducir la proteinuria
y preservar la función renal.

426
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CAPÍTULO 35

INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA

La insuficiencia renal crónica corresponde a la etapa 5 (< 15 mL/min de VFG), también llamado
síndrome urémico. En esta fase de deterioro, se produce retención de productos nitrogenados
y
alteración de la homeostasis del volumen extracelular, hidroelectrolítico ácido-base, además de
y
trastornos endocrinos. Por lo tanto, la insuficiencia renal avanzada afectará directa o indirectamente
también al funcionamiento de otros órganos y sistemas.
La ERC hasta sus etapas 3 y 4 es muy
poco sintomática y prácticamente, se la diagnostica solo
al realizarestudios bioquímicos de rutina que incluyen la creatininemia. Con VFG inferiores a 25
mL/min y especialmente, por debajo de 15 mL/min (etapa 5), es cuando el paciente
ya narrará un
cuadro clínico propiamente tal, siendo los síntomas de aparición muy tardía.
En las décadas del 50 y 60, el Dr. Neal Bricker elaboró la hipótesis de la “nefrona intacta”
que se
reñere a que cada vez que una nefrona desaparece, su función es asumida las remanentes. Si
por
progresivamente se vaperdiendo la masa nefronal, las restantes deberán cumplir todas las funcio-
nes renales de tal forma de mantener la homeostasis.
Las nefronas remanentes, en comparación con las normales, se caracterizan por:

' Cambios histológicos: glomérulos más grandes y elongación de todos los segmentos tubula-
res, particularmente, los túbulos proximales.
. Cambios fisiológicos: mayor flujo sanguíneo por nefrón individual, hiperfiltración,
aumento
en la capacidad de reabsorción y secreción tubular, aumento en la capacidad de transporte de
sodio, potasio y protones, y mayor capacidad de concentrar y diluir el fluido tubular.
Cuando la capacidad de adaptación renal se ve sobrepasada, comienzan a
aparecer las manifes—
taciones clínicas: retención de urea y creatinina, expansión del volumen extracelular
(hipertensión
arterial, edema), reducción en la capacidad de concentrar la orina (nicturia), reducción en la
capa-
cidad de regenerar el bicarbonato y eliminar los hidrogeniones (acidosis metabólica, enfermedad
metabólica ósea), acumulación de fosfatos (hiperparatiroidismo, aumento del FGF—25), acumula-
ción de PTH y FGF—23 (enfermedad mineral ósea, enfermedad cardiovascular), reducción de la

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MANUAL DE FiSIOPATOLOGlA CLÍNSCA

adaptación a los cambios de ingesta de sodio (depleción o expansión del volumen extracelular),
y
reducción de la adaptación a la ingesta de potasio (hiperkalemia).

TOXICIDAD UREMICA (SÍNDROME UREMICO)

Inicialmente, se creyó que la hiperazoemia, y dentro de esta, la acumulación de
urea, era la princi-
pal causa responsable de los síntomas de toxicidad urémica. Sin embargo, si
experimentalmente se
administra urea 21 un sujeto sano, lo único
que ocurrirá es diuresis osmótica causada por la misma
urea y no se observarán los síntomas característicos de la insuñciencia renal. Lo
que ocurre, es que
los niveles de urea se correlacionan directamente con una
gran cantidad de otras moléculas que, al
no ser eliminadas (ñltradas y secretadas) por el riñón, se acumulan y son estas las responsables de
dar origen a los síntomas, signos y al daño sistémico
propios del síndrome urémico.
En la actualidad, se reconocen aproximadamente 90 sustancias de diferente
peso molecular y
solubilidad, que producen alguna proporción de la toxemia urémica. Pese a
esto, la medición de la
urea plasmática sigue siendo el mejor marcador de toxicidad urémica, pacientes con urea
superior a
160 mg/dL tienen una mayor tasa de complicaciones
que aquéllos con niveles menores.
Las diferentes sustancias que se acumulan en el organismo y crearán alteraciones sistémicas que
en conjunto, llevarán al síndrome urémico son:
' Guanidínas: Producidas por el catabolismo muscular, poseen acción neurotóxica.
' Ácido guanidilsuccínico: se relaciona al trastorno de función plaquetaria y produce tendencia
hemorragípara.

' Dimetilarginina asimétrica (ADMA): Inhibe la enzima óxido nítrico sintetasa (NOS) provo—
cando disfunción endotelial.
' Homocisteína: tóxica para el endotelio vascular favoreciendo la proliferación de músculo liso,
la agregación plaquetaria y la trombosis, aumentando el riesgo cardiovascular.
' Glicosilación de cadenas proteicas: estimulan la respuesta inflamatoria y el daño endotelial.
' Productos avanzados de oxidación proteica: producen alteración entre oxidantes y antioxi—
dantes, que activan monocitos e inducen la expresión de TN F- , y mediadores inflamatorios
que, en conjunto, favorecen la aterosclerosis.
' Leptina: disminuye el apetito, aumenta termogénesis, disminuye peso y grasa corporal.

' Hormona paratiroidea o PTH; relacionada a la enfermedad mineral ósea y a la enfermedad

cardiovascular.

' "Fibroblast Growth Factor” 23 (FGF—23): relacionada a la enfermedad mineral ósea, la acu-
mulación de PTH y al envejecimiento prematuro del árbol vascular.

' Cadenas ligeras de inmunoglobulinas: inhiben la quimiotaxis de neutrófilos, aumentando la

susceptibilidad a las infecciones.
Todas estas alteraciones provocan, en conjunto, además de las alteraciones de la homeostasis
del líquido extracelular, ácido—base y electrolítico, una situación clínica característica denominada
“síndrome urémico".

428
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? CAPÍTULO 35
!NSUFSCIENC3A RENAL CRÓNECA

Alteraciones hidroelectrolítícas y del equilibrio ácido-base

Lahomeostasis del agua y de los electrólitos se mantiene intacta hasta fases avanzadas de la enfer—
medad renal crónica, ya que las nefronas funcionantes remanentes, se adaptan para
compensar la
destrucción progresiva del parénquima renal. Las alteraciones hidroelectrolíticas no
aparecen hasta
que el ñltrado glomerular se encuentre severamente disminuido (< 10 mL/min de VFG).
En la ERC etapa 4-5, la adaptación renal a las cargas y deprivaciones de sodio son lentas, de tal
forma que la ingesta aguda de sodio expandirá el volumen extracelular elevando la
presión arterial
y predisponiendo al edema pulmonar. Al contrario, si se restringe agudamente la sal en la dieta) el
riñón no podrá reducirla excreción de sodio lo suñciente para evitar una contracción del volumen
extracelular y podría desencadenar una mayor caída de la velocidad de filtración glomerular
por un
mecanismo de IRA prerrenal.
excreción de potasio renal se realiza, fundamentalmente, gracias a su secreción en el túbulo
La
colector cortical y a la acción estimuladora de la aldosterona. Este mecanismo
permanece intacto
hasta situaciones de VFG inferiores a 10 mL/min; sin embargo, si se interñere con la actividad
del eje renina—angiotensina-aldosterona (por drogas como enalapril, losartan o
espironolactona),
habrá menos aldosterona circulante o activa y se predispondrá a la aparición de hiperkalemia,
particularmente si la ingesta de potasio es abundante, por ejemplo, al consumir sal light, sal die-
tética y/o frutas.
La regulación de la osmolalidad del medio interno se mantiene intacta también hasta VFG
muy
reducidas debido a que la respuesta hipotalámica (sed) y de la neurohipóñsis (hormona antidiuré-
tica) a la osmolalidad plasmática no se altera en la insuñciencia renal. Sin embargo, también aquí la
adaptación renal al transporte de agua se va comprometiendo progresivamente, de tal forma que ya
con VFG < 25 mL/min, las diferencias de osmolalidad urinaria de la orina máximamente concentra-
da y máximamente diluida es muy baja (isostenuria).
Laregeneración del bicarbonato plasmático ocurre en paralelo con la secreción de protones
desde las células al lumen de los túbulos. Estos protones son mayoritariamente capturados
por
aniones fosfatados (acidez titulable) y por la formación de amonio intratubular
(NH5 + H+). En la
enfermedad renal crónica se reduce, tanto la ñltración de fosfatos como la capacidad de síntesis de
amonio, de manera paralela a la caída de la ñltración glomerular, de tal forma que en ERC en
etapa
4-5 es frecuente observar acidosis metabólica con anión
gap elevado.

NUTRICIÓN
La alimentación permite la generación de energía y la síntesis de moléculas útiles para el desarro-
llo de la vida. Las proteínas, a diferencia de hidratos de carbono lípidos,
y no pueden almacenarse
como grasa corporal. Por tanto, la carga nitrogenada derivada de ellas, al no poderse eliminar en
situación de ERC avanzada, tenderá a acumularse en el plasma, lo mismo
que los protones prove-
nientes del metabolismo intermedio.
En situaciones de escasez de proteínas, el organismo reduce el catabolismo
proteico, de tal
forma de ahorrar aminoácidos para destinarios a la síntesis de otras proteínas. Esta
capacidad de
ahorro se ve reducida en condiciones de acidosis metabólica crónica (bicarbonatos menores a 22

429
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MANUAL DE FESlOPATOLOGÍA CLÍNICA

mEq/L) causado por activación del sistema proteolítico de la ubiquitina-proteasona yla generación
de citoquinas proinflamatorias que en conjunto determinarán catabolismo proteico y reducción
de masa magra corporal. Si a esto se le agrega el efecto anorexigeno de la leptina, que se acumula
como toxina urémica, es fácil de entender que los pacientes nefrópatas crónicos padezcan de des-
nutrición proteica.

ANEMIA
La masa eritrocitaria depende de un equilibrio entre el consumo yla entrega de oxígeno tisular, lo
que es censado por células peritubulares de la corteza renal. Si se detecta una menor oxigenación
relativa, estas células secretarán la hormona eritropoyetina, que actúa promoviendo la diferencia-
ción y maduración de células rojas en la médula ósea. En contraposición, si esas células detectan
una hiperoxia relativa, potencialmente derivada del aumento de flujo sanguíneo ocasionado por la
mayor perfusión de las nefronas remanentes, es posible que reduzcan su síntesis de eritropoyetina.
Para que la eritropoyesis, estimulada por la eritropoyetina, tenga lugar adecuadamente y se in-
cremente la masa eritrocitaria, se requiere también de ácido fólico y vitamina B12 y de la adición de
fierro a la hemoglobina.
En la enfermedad renal crónica etapas 4 y 5 es frecuente de encontrar anemia, la que se explica
por:
' Alimentación. Consumo inapropiado de proteínas, hierro y vitaminas (ácido fólico y B12) a
consecuencia de la anorexia propia de la enfermedad renal.
' Alteraciones del metabolismo del hierro. hierro dietético es absorbido en el intestino
El

proximal y transportado a los capilares intestinales submucosos a través de un canal llamado

ferroportina, regulado a su vez en forma negativa por la proteína hepcidina. En los capilares,
el hierro se une a una proteína transportadora (transferrina) y es llevado a la médula ósea para
la síntesis de hemoglobina o es almacenado en el sistema retículo endotelial y/o ligado a otra
proteína llamada ferritina. Este proceso es regulado por citoquinas, de tal forma que si ellas
se elevan (inflamación o infección crónica o coexistencia de tumores malignos) se producirá
un incremento de hepcidina, reducción de ferroportina y de absorción intestinal de hierro,
además de reducción de los niveles de transferrina y de entrega de hierro a la médula ósea
con la consiguiente acumulación secundaria de hierro en el sistema retículo endotelial y en la
ferritina. En la ERC, frecuentemente coexiste un estado inflamatorio crónico que tiene como
consecuencia que se observe un estado de bloqueo en el uso del hierro, tanto del proveniente
de la dieta como del derivado de sus lugares de almacenamiento.
' Reducción de la síntesis de eritropoyctina. Se observa con VFG < 25 mL/min y puede expli-
carse por la disminución de la masa renal funcionante y de la inhibición de su secreción por
otras toxinas urémicas (espermita y espermidina) y por la reducción de síntesis como conse—
cuencia de la detección de una hiperoxia relativa, derivada del aumento de flujo sanguíneo a
las nefronas remanentes, en las células peritubulares con capacidad de secretar la hormona.

' Disminución de la función productora de glóbulos rojos de la médula ósea. Supresión

medular por toxinas urémicas, ñbrosis medular consecuencia del exceso de PTH.
' Reducción de la sobrevida del eritrocito en circulación.

450
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¡NSUF5CEENCZA RE.NAL CRÓN¡CA CAPÍTULO 35

_

' Alteración plaquetaria. Hemorragias frecuentes debidas al trastorno de función plaquetaria,

tanto de la uremia como derivado de drogas como la aspirina, de frecuente uso en estos pa-
cientes.

ENFERMEDAD METABÓLICA ÓSEA U OSTEODISTROFIA RENAL

El metabolismo óseo depende de:
º la presencia en el hueso de calcio y fosfatos en cantidades adecuadas para la sintesis de hidro—
xiapatita,
' la presencia de vitamina D activa (1,25 dihidroxicolecalciferol) y de PTH,
' la presencia de citoquinas y factores de crecimiento y
º la ausencia de factores que interfieran con lo anterior, por ejemplo, exceso de protones.
En la enfermedad renal crónica se observa (Figura 55-l ):
' Acumulación de fosfatos. reducción de calcio plasmático, a la síntesis de una
Se asocia a la
proteína que promueve la secreción renal de fosfato llamada “jíbroblast growth factor 23”
(FGF-25) y a la reducción de la actividad de la enzima 1—OH—colecalciferol hidroxilasa, res-
ponsable, esta última, de la activación de la vitamina DS a partir del 25-OH-colecalciferol y del
incremento en la síntesis y secreción de PT H.
' Reducción de la hormona 1,25-dihidroxicoiecalcikrol (1.25 VitD3). Que se debería a una
pobre ingesta dietética 0 deficiente exposición a la luz solar, que aportan las vitaminas D2 y
DS, precursoras de la 1,25 vitD3, y a una disminución la enzima 1—OH-colecalciferol hidroxi-
lasa, de forma directamente relacionada a la cuantía de la enfermedad renal y a los niveles
anormales de fosfemia, FGF-25 y PTH.

_ueso

%“;&
.o—
_aratiroides 5
Riñón

FGF23 = fibroblast growth factor 23, PTH = parathyroid hormone

FIGURA 35-1. Homeostasis del fosfato: relación entre vitamina DS, FGF-23 y PTH. Fuente: John GB y cols.
Am J Kidney Dis 2011; 58:127—34.
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MANUAL DE FIS|OPATOLOGÍA CLÍN)CA

' Aumento del FGF-23. Como consecuencia de la acumulación de fosfatos se reduce la produc—
ción de 1,25 vitD5 y se estimula la secreción de PTH.
' Reducción de calcio plasmático. Como consecuencia de menor absorción intestinal secunda—
ria a menor nivel de 1,25 vitD3 y de la hiperfosfemia.

' Exceso de PTH. Explicada por la hipocalcemia, hiperfosfemia, exceso de PGP—25 y déñcit de
1,25 vitD3. Resistencia esquelética a la PTH, que predispone a la hipocalcemia.
En la ERC los procesos de síntesis de nuevo hueso y calcificación de los
tejidos, tanto fisioló-
gicos (hueso) como patológicos (tejidos blandos) serán frecuentes de encontrar. La enfermedad
metabólica ósea de la ERC, tradicionalmente, se ha clasiñcado clínicamente el fenómeno
según que
predomine:
' Hiperparatiroidismo secundario (a la ERC). PTH elevada > 5-10 veces el valor normal; suele
acompañarse de hipocalcemia e hiperfosfemia, marcadores de alto recambio óseo (fosfatasas
alcalinas elevadas) y biopsia ósea que muestra elementos morfológicos de
una osteítis fibrosa
quística.

' Osteomalacia. Por analogía al raquitismo-osteomalacia asociado a la dieta carencia] de vita-

mina D de personas sin ERC, se le llama osteomalacia
por los hallazgos en la biopsia ósea
con abundante tejido osteoide mal calciñcado. Suele tener PTH 2-5 veces el valor normal con
hipocalcemia y normofosfemia y fofatasas alcalinas normales o aumentadas.

' Enfermedad ósea adínámica o de bajo recambio. Caracterizada por PTH baja o suprimida y
tendencia a la hipercalcemia e hiperfosfemia con fosfatasas alcalinas normales o bajas. Se la ha
atribuido a terapia inapropiada de los dos tipos de enfermedad ósea
previamente descritos, a
tóxicos como aluminio y a determinadas comorbilidades (diabetes),
terapias de reemplazo de
la función renal (peritoneodiálisis)
y dosis inapropiadas de análogos de calcitriol (1,25vitD3).
La biopsia ósea puede mostrar
una estructura ósea razonablemente conservada, pero el nú-
mero y distribución de osteoblastos y osteoclastos es patológico, lo mismo que se ve escaso
osteoide y/o hueso reciente.
' Enfermedades mixtas. Se refiere a combinaciones de hallazgos histopatológicos de los tres
tipos anteriores.
Paralelamente, es posible también identificar calcificaciones metastásicas en tejidos blandos,
por
ejemplo, periarticulares y vasculares, que acompañan a los distintos tipos de enfermedad mineral
ósea del la ERC y que serían responsables de la patogenia de los trastornos articulares
y músculo-
esqueléticos y de la enfermedad cardiovascular de los enfermos renales crónicos.

ALTERACIONES CARDIOVASCULARES
La ERC habitualmente se acompaña de enfermedad cardiovascular significativa y es la principal
causa de muerte precoz en pacientes con ERC. La mortalidad de pacientes veinteañeros
en diálisis
es similar a la de un adulto en su octava década de vida sin enfermedad renal. Este incremento
en
la mortalidad cardiovascular se inicia ante VFG inferior 75
a mL/min, y se explica por la presencia de
hipertensión arterial yla presencia concomitante de otros factores de riesgo cardiovascular.

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lNSUFlClENC!A RENAL CRÓNICA _ CAPÍTULO 35

Hipertensión arterial
Está presente en la mayoría de quienes sufren de ERC (Figura 53—l ), y se explica por:
. Activación anormal del eje renina-angiotensina-aldostetona. Normalmente, la actividad de
este eje es regulada por el tono simpático y por la presión arterial, de tal forma que un aumen-
to de la presión reduce la actividad del eje y viceversa y el tono simpático estimula la secreción
de renina. En la ERC los niveles de activación del eje son mayores a lo esperado según la pre—
sión arterial concomitante (hipertensión dependiente de renina).
Aumento del tono simpático. Lo que mantiene activado el eje renina-angiotensina.
Trastornos en la regulación del volumen extracelular. El riñón aumenta la natriuria ante
ingestas mayores a lo habitual de tal forma de mantener constante la masa total de sodio del
individuo. En la ERC se reduce la velocidad y capacidad del riñón de cumplir esta función, así,
quienes padecen de ERC suelen tener expansión del volumen extracelular y presentar grados
variables de exceso de presión arterial. Más aún, las cargas de sodio son menos eficaces de
suprimir el eje renina-angiotensina que en situaciones de función renal normal (hipertensión
sal sensible).
Exceso de vasoconstrictores. Como renina—angiotensina II, aldosterona, catecolaminas sim-
páticas y suprarrenales, endotelina, etc. Menor actividad del sistema vasodilatador derivado
del óxido nítrico.
Hipertroña ventricular izquierda. exceso de actividad del sistema nervioso simpático, la
El
actividad exagerada del eje renina-angiotensina-aldosterona, la expansión del volumen extra-
celular y la hipertensión arterial son causas de aumento de la masa del ventrículo izquierdo
y de la generación de hipertroña ventricular izquierda (HVI). Estos miocardios son más sus-
ceptibles de sufrir isquemia y de generar arritmias, ambos causantes de muertes prematuras.
También se ha relacionado a HVI a la coexistencia de anemia y la construcción de fístulas
arteriovenosas como accesos vasculares para hemodiálisis. La reducción de elasticidad de las
arterias lleva a un aumento brusco y exagerado de la presión arterial sistólica y caída de la
presión diastólica a niveles menores a lo normal. El diferencial entre presiones sistólica y dias-
tólica (presión de pulso) aumenta, predisponiendo a la isquemia, arritmias y muerte súbita.

i Reabsorción de sodio

Angiotensina ||
Tono simpático Angiotensina ll
Inhibidores óxido nítrico Endotelina
sintetasa
Reducción de natriuresis Nervios simpáticos
por presión Inhibidores óxido nítrico sintetasa
Reducción de superficie glomerular
Disminución de presión Factores digoxino-símiles
¡ntraglomerular

¿ ¿
[ Expansión de volumen extracelular |
l ? Resistencia vascular periférica

—'_> HIPERTENSIÓN ARTERIAL

(__
FIGURA 35-2. Fisiopatología de la hipertensión arterial asociada a la enfermedad renal crónica.

453
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MANUAL DE FlSlOPATOLOC—ÍA CLíMCA

Coexistencia de otros factores de riego cardiovascular

Es frecuente que estos pacientes tengan otros factores de riesgo cardiovasculares
clásicos, entre
ellos diabetes mellitus, tabaquismo, dislipidemia sedentarismo.
y También otros no tradicionales
como inflamación, estrés oxidativo, carbamilación de proteínas ante excesos de uremia (a
semejan—
za de la glicosilacíón de las proteínas en diabéticos, a las proteínas
se les une covalentemente un
grupo químico derivado de la urea), y activación endotelial, entre otros.
También relacionados a la uremía actual como factores de
riesgo la anemia, la retención de
fosfatos, el exceso de PTH, la homocísteína, las calciñcaciones vasculares de válvulas
y cardíacas, la
sobrecarga de volumen extracelular, la activación del sistema nervioso simpático, alteraciones
de la
hemostasia, y otras toxinas urémicas.

<-i5—l
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CAPÍTULO 36

GLOMERULOPATÍAS

CARACTERÍSTICAS GENERALES
Los síndromes urinarios y edematosos se caracterizan por acompañarse de un examen de orina
alterado con proteinuria, frecuentemente hematuria
y por ser manifestación de alguna enfermedad
glomerular, ya sea primaria o como parte de una enfermedad sistémica.
glomérulo es un ovillo de capilares arteriales, derivados de la arteriola aferente,
El
que confluyen
para formar la arteriola eferente, que se mantiene en esta distribución espacial gracias al
soporte
central del mesangio, formado por células y matriz mesangial. Las
paredes periféricas de los capila-
res constituidas por células endoteliales fenestradas, poseen alta permeabilidad hidráulica,
y tienen
una membrana basal que las separa de las células podocitarias, que morfológicamente se asemejan
a un “calamar” con múltiples prolongaciones (podocitos)
que se subdividen para generar los pedi-
celíos, que se andan fuertemente sobre la membrana basal (Figura ¡. El conjunto de endotelio,
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membrana basal y pedicelíos conforman la barrera de filtración.

Funcionalmente, la sangre que ingresa a los capilares es ñltrada a través de la barrera de ñltra-
ción, la que tiene permeabilidad selectiva permitiendo el paso de
agua, iones y moléculas pequeñas
(< 10.000 daltons). Los solutos de peso molecular mayor, aunque atraviesen el capilar fenestrado,
no llegan al espacio de Bowman porque son retenidos por el complejo membrana basal y pedicelíos.
Las enfermedades glomerulares, según la estructura que se afecte, se caracterizarán por:
' Alteración en la selectividad de la barrera de filtración aparición
y en el filtrado glomerular y,
muy probablemente también en la orina, de albúmina, otras proteínas de > 10.000 daltons,
lipoproteínas y lípidos.
' Alteración de los vasos capilares arteriales que alimentan o conforman ovillo glomerular.
el

' Hematuria glomerular: se producen pequeñas soluciones de continuidad en barrera de

si la
filtración, aparecerán eritrocitos en la cápsula de Bowman, los
que llegarán a la orina como
glóbulos rojos dismórñcos (acantocitos) o como cilindros eritrocitarios, si es
que quedan atra—
pados en la proteína de Tamm-Horsfall, que se secreta en la porción del asa de Henle.
gruesa

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