Conjunctivitis - A Systematic Review - Es

18/9/21 1:02 Conjuntivitis: una revisión sistemática
J Ophthalmic Vis Res. 2020 julio-septiembre; 15 (3): 372–395. PMCID: PMC7431717

Publicado en línea el 29 de julio de 2020. doi: 10.18502 / jovr.v15i3.7456 PMID: 32864068
Conjuntivitis: una revisión sistemática

Amir A. Azari , MD 1, 2
y Amir Arabi , MD, MPH 1, 2
1 Centro de Investigación Oftalmológica, Instituto de Investigación de Oftalmología y Ciencias de la Visión,
Universidad de Ciencias Médicas Shahid Beheshti, Teherán, Irán

2 Departamento de Oftalmología, Centro Médico Torfeh, Universidad de Ciencias Médicas Shahid Beheshti, Teherán,
Irán
*Amir A. Azari, MD. Ophthalmic Research Center,
Research Institute for Ophthalmology and Vision
Science, Shahid
Beheshti University of Medical

Sciences, No. 23, Paidarfdard St., Boostan 9 St.,
Pasadaran Ave., Tehran 16666, Iran.
Email: amirazarimd@gmail.com
Received 2020 Feb 18; Accepted 2020 Apr 25.
Copyright © 2020 Azari and Arabi.
This is an open access article distributed under the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted
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which permits
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Abstracto
La conjuntivitis es una afección que se encuentra comúnmente en las clínicas de oftalmología de todo el
mundo. En el tratamiento de casos sospechosos de conjuntivitis, se deben considerar los signos alarmantes de
afecciones intraoculares más graves, como dolor intenso, disminución de la visión y reacción pupilar
dolorosa. Además, se debe obtener una historia médica y oftálmica completa y se debe realizar un examen
físico completo en pacientes con hallazgos atípicos y curso crónico. Los hallazgos del examen físico
concurrente con antecedentes relevantes pueden revelar la presencia de una afección sistémica con afectación
de la conjuntiva. La conjuntivitis viral sigue siendo la causa general más común de conjuntivitis. La
conjuntivitis bacteriana se encuentra con menos frecuencia y es la segunda causa más común de conjuntivitis
infecciosa. La conjuntivitis alérgica se encuentra en casi la mitad de la población y los hallazgos incluyen
prurito, secreción mucoide, quemosis y edema palpebral. El uso prolongado de gotas para los ojos con
conservantes en un paciente con irritación y secreción conjuntival apunta a la conjuntivitis tóxica como la
etiología subyacente. El tratamiento eficaz de la conjuntivitis incluye el diagnóstico oportuno, la
diferenciación adecuada de las diversas etiologías y el tratamiento adecuado.
Palabras clave: alérgico, bacteriano, conjuntivitis, COVID-19, coronavirus, viral, tóxico
INTRODUCCIÓN
La conjuntivitis se caracteriza por inflamación e hinchazón del tejido conjuntival, acompañada de congestión
de los vasos sanguíneos, secreción ocular y dolor. Muchos sujetos se ven afectados por la conjuntivitis en
todo el mundo y es una de las razones más frecuentes de las visitas al consultorio de las clínicas de medicina
general y oftalmología. Se informa que más del 80% de todos los casos agudos de conjuntivitis son
diagnosticados por no oftalmólogos, incluidos internistas, médicos de medicina familiar, pediatras y
enfermeras practicantes. [ 1 ] Esto impone una gran carga económica al sistema de salud y ocupa una gran
proporción de las visitas al consultorio en muchas especialidades médicas. Se estima que el costo del
tratamiento de la conjuntivitis bacteriana es de $ 857 millones anuales solo en los Estados Unidos.[ 2 ]
Se ha informado que casi el 60% de todos los pacientes con conjuntivitis aguda reciben gotas oftálmicas
antibióticas; y la gran mayoría recibe su prescripción de un médico no oftalmólogo. Por ejemplo, el 68% de
los pacientes que visitaron a un médico en una sala de emergencias recibieron gotas antibióticas para los ojos,
[1]
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7431717/ 1/31
mientras que esta cifra se redujo al 36% para los que vieron a un oftalmólogo. [ 1 ] Curiosamente, los
pacientes de un nivel socioeconómico más alto tenían más probabilidades de recibir y surtir una receta para su
conjuntivitis. [ 1 ]
Hay varias formas de categorizar la conjuntivitis; se puede clasificar según la etiología, la cronicidad, la
gravedad y la extensión de la afectación del tejido circundante. La etiología de la conjuntivitis puede ser
infecciosa o no infecciosa. La conjuntivitis viral seguida de conjuntivitis bacteriana es la causa más común de
conjuntivitis infecciosa, mientras que la conjuntivitis alérgica y la inducida por toxinas se encuentran entre las
etiologías no infecciosas más comunes. En términos de cronicidad, la conjuntivitis se puede dividir en aguda
con inicio rápido y duración de cuatro semanas o menos, subaguda y crónica con duración superior a cuatro
semanas. [ 3 ]Además, la conjuntivitis puede etiquetarse como grave cuando los individuos afectados son
extremadamente sintomáticos y hay abundancia de secreción mucopurulenta. La conjuntivitis puede estar
asociada con la participación del tejido circundante, como los márgenes palpebrales y la córnea, en la
blefaroconjuntivitis y la queratoconjuntivitis viral, respectivamente.
Además, la conjuntivitis puede estar asociada con afecciones sistémicas, incluidas enfermedades relacionadas
con el sistema inmunitario [p. Ej., Síndrome de Reiter, Stevens-Johnson (SJS) y queratoconjuntivitis seca en
la artritis reumatoide], privación nutricional (deficiencia de vitamina A) y síndromes metabólicos congénitos
(Richner -Síndrome de Hanhart y porfiria) [ 4 , 5 ] (Tabla 1).
tabla 1
Guía para ayudar a diferenciar las principales etiologías de la conjuntivitis
Hallazgos de la historia clínica y del examen Etiologías más probables

Signos y síntomas alarmantes
Disminución de la visión, dolor intenso, reacción pupilar Uveítis, escleritis, queratitis, glaucoma, patología
dolorosa, anisocoria, signos orbitarios orbitaria o paraselar
Cronicidad
Inicio repentino, que dura menos de cuatro semanas. Conjuntivitis infecciosa, conjuntivitis alérgica, reacciones
sistémicas agudas (SJS / TEN)
Inicio insidioso, curso crónico Conjuntivitis asociada a enfermedades sistémicas,
conjuntivitis tóxica, conjuntivitis alérgica
Curso recurrente Conjuntivitis alérgica, conjuntivitis asociada a
enfermedades sistémicas.
Síntomas asociados
Lesiones cutáneas, artropatía, afectación genitoperineal, Conjuntivitis asociada a enfermedades sistémicas,
lesiones orofaríngeas enfermedades infecciosas.
Historial de drogas
Uso de gotas para los ojos a largo plazo Conjuntivitis tóxica, conjuntivitis alérgica
Inicio reciente de una medicación sistémica Reacciones sistémicas agudas (SJS / TEN)
SJS, síndrome de Stevens-Johnson; TEN, necrólisis epidérmica tóxica
Tabla 2
Etiologías seleccionadas del ojo rojo distintas de la conjuntivitis
los párpados, inflamación, telangiectasia y
costras alrededor de las pestañas.
Pterigión Enrojecimiento ocular recurrente Extensión conjuntival visible sobre la córnea
Orzuelo, Dolor e hinchazón de párpados Masa palpable en el párpado, puede ser
chalazión sensible o no
Tumores del Variable Variable
segmento
anterior
Abrasión Sensación de FB, antecedentes relevantes que Defectos del epitelio corneal, infiltración
corneal, incluyen el uso de lentes de contacto y la exposición corneal, CE corneal
queratitis, ocupacional
cuerpo
extraño
corneal
Ropa para Historia relevante Defecto epitelial corneal
lentes de
contacto
Hemorragia Enrojecimiento ocular Sangre debajo de la conjuntiva
subconjuntival
Escleritis Disminución de la visión, dolor de moderado a Enrojecimiento, tono escleral azulado
intenso.
Iritis Fotofobia, dolor, visión borrosa. Los síntomas Disminución de la visión, pupilas que
suelen ser bilaterales reaccionan mal, dolor ocular constante que
se irradia a la sien y la frente.
Enrojecimiento, fotofobia severa, presencia
de células inflamatorias en la cámara
anterior.
Glaucoma de Dolores de cabeza, náuseas, vómitos, dolor ocular, Ojo firme a la palpación, enrojecimiento
ángulo disminución de la visión, sensibilidad a la luz y ver ocular con inyección limbal. Aspecto de una
cerrado halos alrededor de las luces. Los síntomas suelen ser córnea turbia / humeante, pupilas
unilaterales. moderadamente dilatadas que no reaccionan
a la luz.
Fístula Ojos rojos crónicos, puede tener antecedentes de Vasos tortuosos dilatados (vasos en
carotídea traumatismo craneoencefálico sacacorchos), soplos al auscultar con un
cavernosa estetoscopio
Endoftalmitis Dolor intenso, fotofobia, puede tener antecedentes Enrojecimiento, pus en la cámara anterior y
de cirugía ocular o traumatismo ocular fotofobia
Celulitis Dolor, visión doble y plenitud. Enrojecimiento e hinchazón de los párpados,
puede haber restricción de los movimientos
oculares, puede tener antecedentes de
sinusitis previa (generalmente etmoiditis).
FB, cuerpo extraño; TV, television
Abrir en una ventana separada
Es extremadamente importante diferenciar la conjuntivitis de otras causas de "ojos rojos" asociados con
consecuencias graves para la vista o que ponen en peligro la vida, como glaucoma agudo de ángulo cerrado,
uveítis, endoftalmitis, fístula carótido-cavernosa, celulitis y tumores del segmento anterior.
MÉTODOS
La literatura científica publicada hasta febrero de 2020 se revisó minuciosamente mediante la búsqueda en
PubMed, la base de datos de la web de conocimiento ISI y la biblioteca Cochrane utilizando palabras clave
relevantes. Se utilizaron las siguientes palabras clave: "conjuntivitis bacteriana", "conjuntivitis viral",
"conjuntivitis alérgica", "tratamiento de conjuntivitis bacteriana" y "tratamiento de conjuntivitis viral". No se
aplicó ninguna restricción de idioma.
Se examinaron los artículos publicados entre marzo de 2013 y febrero de 2020 y en esta revisión se
incluyeron aquellos que proporcionaron la mejor información basada en la evidencia. Finalmente se
incluyeron un total de 167 artículos. El primer estudio se publicó en 1964 y el último estudio se publicó en
2020.
Historia y examen clínico
Cómo diagnosticar la conjuntivitis

La inyección conjuntival u "ojos rojos" es una presentación común de muchas enfermedades oftálmicas y
representa hasta el 1% de todas las visitas al consultorio de atención primaria. [ 6 ] Los médicos, sean
oftalmólogos o no, deben ser conscientes de que el "ojo rojo" puede ser el signo de presentación de afecciones
oculares graves como uveítis, queratitis o escleritis, o puede ser secundario a afecciones más benignas que se
limitan a al tejido conjuntival (p. ej., conjuntivitis o hemorragia subconjuntival). Tradicionalmente, se creía
que los trastornos oftálmicos más dañinos se asociaban con alteraciones de la visión, dolor incapacitante y
fotofobia. [ 6 ] Sin embargo, en un gran metanálisis reciente, [ 6 ]la anisocoria y la fotofobia leve se asociaron
significativamente con "afecciones oculares graves"; la presencia de estos dos signos podría descubrir el 59%
de los casos de "afecciones oculares graves", incluidas la uveítis anterior y la queratitis. La tabla 2 ofrece un
resumen de las principales etiologías del “ojo rojo” y sus características clínicas.
Cómo distinguir la conjuntivitis infecciosa de la conjuntivitis no infecciosa
Obtener la historia de los pacientes que presentan conjuntivitis es crucial para llegar al diagnóstico correcto.
Una historia ocular enfocada debe incluir lo siguiente: inicio y duración de los síntomas; lateralidad; deterioro
de la visión; presencia de picazón; historial de uso de lentes de contacto; presencia de compañeros de viaje
como infección reciente de las vías respiratorias superiores, sinusitis y linfadenopatía; episodios previos de
conjuntivitis; alergias sistémicas y medicación; e historial de exposición a agentes químicos.
La presencia de signos constitucionales como fiebre, malestar, fatiga y contacto con personas con
conjuntivitis ayuda a delimitar aún más el diagnóstico diferencial. La exploración física, incluida la
comprobación de los ganglios linfáticos palpables, especialmente en las áreas periauricular y submandibular,
es de gran importancia. Se debe realizar un examen oftálmico para determinar el tipo de secreción. Es
absolutamente esencial un examen más detenido con un biomicroscopio de lámpara de hendidura para evaluar
las estructuras de la superficie ocular, incluida la conjuntiva palpebral, para detectar la presencia de
pseudomembranas, simbléfaron, papila o folículos, y el tejido corneal para detectar la presencia de opacidades
e infiltrados.
Algunos de los signos y síntomas clínicos que se utilizan para ayudar a diagnosticar la conjuntivitis infecciosa
incluyen los siguientes: secreción ocular, inyección conjuntival, presencia de ojos rojos, pestañas pegadas por
la mañana, sequedad en los ojos, párpados o edema conjuntival y antecedentes de contacto con personas con
conjuntivitis. [ 7 ]
La conjuntivitis alérgica puede estar infradiagnosticada y tratada de forma insuficiente. [ 8 ] Se presenta con
picazón, quemosis y enrojecimiento en ausencia de cualquier compromiso corneal significativo. [ 9 ] El grado
de inflamación conjuntival a menudo es desproporcionado con respecto a la hiperemia conjuntival. Los
principales hallazgos en la queratoconjuntivitis vernal (VKC) son la presencia de papilas gigantes en la
conjuntiva tarsal superior acompañadas de prurito intenso, [ 10 ] mientras que la presencia de cicatriz
conjuntival y catarata subcapsular anterior apoya el diagnóstico de queratoconjuntivitis atópica (AKC). [ 11 ]
Otra afección similar, la conjuntivitis tóxica crónica, puede presentarse con secreción acuosa, una reacción
conjuntival papilar inicial seguida de una reacción folicular, erosión epitelial punteada de la córnea y
dermatitis palpebral. [ 12 , 13 , 14 ]
Cómo distinguir la conjuntivitis bacteriana de la conjuntivitis viral
La predicción de la etiología subyacente de la conjuntivitis basada en los signos y síntomas de presentación a

menudo puede resultar en un diagnóstico inexacto. En un estudio, los centros con experiencia en
enfermedades de la superficie ocular tuvieron una tasa de precisión de solo el 48% para hacer el diagnóstico
correcto de conjuntivitis adenoviral. [ 15 ] Varios otros estudios demostraron que los patógenos bacterianos
solo se aíslan en el 50% de los casos de sospecha de conjuntivitis bacteriana. [ 16 ] Además, un estudio
informó que hasta el 52% de los presuntos casos de conjuntivitis viral fueron cultivos positivos para bacterias.
[ 15 ]
Tradicionalmente, se creía que las siguientes asociaciones entre la historia clínica y la etiología de la
conjuntivitis eran ciertas; estos principios se presentaron en muchos libros de texto y se utilizaron para
seleccionar pacientes en muchos ensayos clínicos. [ 17 ]Por ejemplo, según los principales libros de texto de
oftalmología (p. Ej., Krachmer, Duane y Kanski), la afectación de un ojo seguida de la afectación del segundo
ojo en 24 a 48 horas es indicativa de infección bacteriana, mientras que si el segundo ojo se infecta después
de 48 horas con un ganglio linfático periauricular agrandado que lo acompaña, se debe considerar una
etiología viral. Según los mismos libros de texto, una reacción conjuntival papilar o conjuntivitis
pseudomembranosa sugiere fuertemente un origen bacteriano para la conjuntivitis, mientras que la reacción
conjuntival folicular es más probable que indique una etiología viral.
Existen muchas otras asociaciones entre la etiología de la conjuntivitis y los síntomas que se cree que son
ciertos, pero carecen de evidencia clínica sólida. Por ejemplo, la asociación entre la falta de picazón y la
conjuntivitis bacteriana ha sido objeto de escrutinio en los últimos años. Otras asociaciones que alguna vez se
creyeron verdaderas pero que carecen de evidencia incluyen: infección reciente del tracto respiratorio superior
y linfadenopatía a favor de la conjuntivitis viral; sinusitis, fiebre, malestar y fatiga en asociación con
conjuntivitis bacteriana; e historia previa de conjuntivitis con afectación bilateral de los ojos a favor de
conjuntivitis viral y alérgica pero no bacteriana.
Un metaanálisis en 2003 no logró encontrar ningún estudio clínico que correlacionara los signos y síntomas
de la conjuntivitis con su etiología subyacente. [ 17 ] Después del metanálisis anterior, se realizó un estudio
prospectivo y se encontró que la combinación de tres signos, la piel bilateral de los párpados, la falta de
picazón y la ausencia de antecedentes de conjuntivitis eran fuertes predictores de conjuntivitis bacteriana. [ 18
]
Tener ambos ojos importantes y sus pestañas adheridas por la mañana fue un predictor más fuerte de cultivo
bacteriano positivo, y la picazón o un episodio previo de conjuntivitis hizo menos probable un cultivo
bacteriano positivo. Además, los tipos de secreción (purulenta, mucosa o acuosa) u otros síntomas no eran
específicos de ninguna clase particular de conjuntivitis.
Un metaanálisis más reciente, que analizó los datos clínicos de 622 pacientes de tres ensayos clínicos, [ 19 ]
encontró que los pacientes con secreción purulenta o ojos rojos de leve a moderado tenían menos
probabilidades de beneficiarse de los antibióticos tópicos; este hallazgo reitera la falta de una correlación
significativa entre los signos y síntomas y la etiología subyacente en la mayoría de los casos de conjuntivitis.
Otro estudio reciente realizado en 2013 encontró una gran probabilidad de resultados positivos en cultivos
bacterianos en pacientes con "pegar los párpados" al despertarse por la mañana y con una edad superior a los
50 años en el momento de la presentación. [ 20 ]
¿Cómo nos ayudan los resultados de laboratorio?

Los médicos pueden recolectar muestras de secreciones de ojos con conjuntivitis y enviarlas para una
evaluación microbiológica. Los cultivos conjuntivales generalmente se reservan para casos de sospecha de
conjuntivitis neonatal infecciosa, conjuntivitis recurrente, conjuntivitis recalcitrante al tratamiento,
conjuntivitis que se presenta con secreción purulenta intensa y casos sospechosos de infección gonocócica o
clamidial. [ 21 ]Es mejor tomar hisopos de la descarga antes de iniciar la terapia antimicrobiana. Luego, los
hisopos se siembran en varios medios de cultivo en el laboratorio para obtener cultivos. Las placas de agar
Sabouraud se utilizan para identificar hongos y deben utilizarse en pacientes con blefaritis crónica e
inmunodeprimidos. Las placas de cultivo anaeróbicas también pueden ser útiles, especialmente en pacientes
con antecedentes de cirugía o traumatismo previos. [ 22 ] Si ya se inició la terapia antimicrobiana, debe
suspenderse 48 horas antes de la obtención de cultivos. En una revisión de cinco años de 138 infecciones de la
superficie ocular pediátrica, los organismos más comunes fueron coagulasa-negativos estafilococos , seguidos
por Pseudomonas aeruginosa yStaphylococcus aureus . [ 23 ]
Las técnicas de amplificación de ácidos nucleicos, que requieren hisopos especiales, pueden usarse para
diagnosticar infecciones virales, donde se encuentran disponibles una multitud de pruebas de reacción en
cadena de la polimerasa (PCR) para la detección de virus.
Aunque los estudios primarios de las pruebas rápidas de antígenos para adenovirus en el consultorio informan
una sensibilidad del 89% y hasta un 94% de especificidad, [ 21 ] los resultados de estudios más recientes
apuntan hacia una alta especificidad pero solo una sensibilidad moderada que varía de 39,5% a 50%. [ 24 ] En
consecuencia, se puede sugerir que los resultados negativos de la prueba Adeno-Plus se confirmen mediante
PCR en tiempo real debido a su sensibilidad subóptima.
Para aquellos sospechosos de tener conjuntivitis alérgica, se pueden usar la prueba de raspado cutáneo o la
inyección intradérmica de alérgenos comunes y ensayos para detectar niveles elevados in vitro de IgE sérica
específica; sin embargo, el diagnóstico de conjuntivitis alérgica sigue siendo clínico.
Conjuntivitis viral
La conjuntivitis viral es la causa global más común de conjuntivitis infecciosa y suele ser secundaria a la
inoculación de la superficie ocular con adenovirus. [ 25 , 26 ] Con menos frecuencia, otros virus pueden ser la
etiología subyacente en la conjuntivitis viral; entre ellos, el virus del herpes simple (VHS), el virus de la
varicela zóster (VZV) y el enterovirus han sido objeto de investigación. [ 27 ]
Conjuntivitis adenoviral
Como la principal causa de conjuntivitis infecciosa en todo el mundo, hasta el 90% de los casos de
conjuntivitis viral son causados por adenovirus. [ 28 ] Los avances recientes en la secuenciación del genoma
de los adenovirus humanos (HAdV) han identificado más de 72 genotipos únicos de HAdV clasificados en
siete especies diferentes (HAdV-A a HAdV-G), siendo las especies HAdV-D las que tienen la mayor cantidad
de miembros y la asociación más fuerte con conjuntivitis viral. [ 29 , 30 ]
Quizás la forma más común de infección por adenovirus en los niños es la fiebre faringoconjuntival (PCF)
causada por los tipos 3, 4 y 7 de HAdV. [ 31 , 32 , 33 ] Esta condición se caracteriza generalmente por la
presencia de fiebre, faringitis, periauricular linfadenopatía y conjuntivitis folicular aguda. Otros hallazgos de
la superficie ocular incluyen edema, hiperemia y hemorragias petequiales de la conjuntiva como resultado de
la interacción entre las citocinas proinflamatorias y la vasculatura conjuntival. [ 32 ] Esta afección es
autolimitada y, a menudo, se resuelve espontáneamente en dos o tres semanas sin ningún tratamiento.
La manifestación ocular más grave de la infección por adenovirus es la queratoconjuntivitis epidémica

(EKC); esta afección afecta tanto a la conjuntiva como a la córnea, dejando tras de sí cambios y alteraciones
visuales duraderos y permanentes de la superficie ocular. Las manifestaciones oculares de EKC incluyen
secreción conjuntival, conjuntivitis folicular, infiltrados subepiteliales corneales (SEI), cicatrización corneal,
desarrollo de membranas conjuntivales y pseudomembranas y formación de simbléfaron (Figuras 1 y 2).
Figura 1
Conjuntivitis adenoviral que se presenta como ojos llorosos bilaterales.
Figura 2
Formación de pseudomembranas en un paciente con conjuntivitis adenoviral.
figura 3
Infiltraciones subepiteliales en un paciente con conjuntivitis adenoviral.
Clásicamente, se creía que los serotipos 8, 19, 37 y menos frecuentemente el serotipo 4 estaban asociados con
EKC, pero más recientemente, HAdV-D53 y HAdV-D54 se han identificado en varios brotes y se cree que
son responsables de la mayoría de EKC. casos. [ 30 ]
Se pueden encontrar pseudomembranas, que son láminas de exudados ricos en fibrina sin vasos sanguíneos ni
linfáticos, en la conjuntiva tarsal de los pacientes con EKC. [ 35 ] Dependiendo de la intensidad de la
inflamación, también se pueden formar verdaderas membranas conjuntivales en la EKC. Las membranas
verdaderas, una vez formadas, pueden conducir al desarrollo de fibrosis subepitelial y simbléfaron; además,
tienden a sangrar mucho al retirarlos. [ 36 ]
La córnea es otro tejido que puede verse afectado negativamente en EKC. La replicación del virus en el
epitelio corneal puede causar queratopatía puntiforme superficial, seguida de áreas focales de opacidades
epiteliales. [ 37 ] La SEI focal en el estroma anterior de la córnea aparece aproximadamente 7 a 10 días
después de la afectación inicial de los ojos con EKC [ 38 ] (Figura 3). Estas opacidades pueden persistir
durante años y pueden estar asociadas con alteraciones visuales, fotofobia y astigmatismo. Se ha informado
que la incidencia de formación de SEI en EKC varía del 49,1 al 80%. [ 39 ]Se plantea la hipótesis de que una
reacción inmunológica a los adenovirus replicantes en los queratocitos del estroma anterior es el mecanismo
subyacente para la formación de SEI. La observación de que estas opacidades se repiten después de la
interrupción de los esteroides apoya la hipótesis. [ 40 ]
La conjuntivitis por adenovirus es muy contagiosa y puede transmitirse hasta el 50% de las veces según
algunos informes. [ 41 , 42 ] El virus puede propagarse a través de dedos contaminados, dispositivos médicos,
agua contaminada en las piscinas o al compartir artículos personales; Según un estudio, hasta el 46% de las
personas con conjuntivitis viral tenían un cultivo viral positivo en sus manos. [ 43 ] El adenovirus es un
organismo muy resistente y se informa que es resistente al 70% de alcohol isopropílico y al 3% de peróxido
de hidrógeno. [ 44 ]La Academia Estadounidense de Oftalmología recomienda usar una solución de lejía
diluida 1:10 (hipoclorito de sodio) para desinfectar el equipo y los instrumentos de oficina contra agentes
infecciosos comunes que se encuentran en las clínicas de atención oftalmológica, incluidos los adenovirus. [
45 ]
Debido a la naturaleza altamente contagiosa de la conjuntivitis viral, se recomienda lavarse las manos con
frecuencia, desinfectar meticulosamente los instrumentos médicos y aislar a los pacientes con conjuntivitis del
resto en el consultorio del proveedor de atención médica. [ 46 ] El período de incubación del adenovirus es de
aproximadamente 5 a 12 días, mientras que las personas infectadas pueden transmitir la enfermedad hasta 14
días desde el momento en que se infectan. [ 41 ]
No existe una única modalidad de tratamiento eficaz para la conjuntivitis viral; sin embargo, el uso frecuente
de lágrimas artificiales, antihistamínicos que contienen gotas para los ojos o compresas frías parece aliviar
muchos de los síntomas clínicos asociados con esta afección. [ 47 , 48 ] Los medicamentos antivirales tópicos y
orales no parecen ser útiles. [ 47 , 48 ] Además, las gotas oftálmicas antibióticas no juegan un papel en el
tratamiento de la conjuntivitis viral e incluso pueden oscurecer el cuadro clínico al inducir toxicidad en la
superficie ocular. [ 15 , 16 ]Otras preocupaciones con el uso de gotas de antibióticos incluyen una mayor
resistencia bacteriana y la posibilidad de propagar la enfermedad al ojo contralateral por contaminación
cruzada a través de los frascos infectados. [ 42 ]
Las membranas o pseudomembranas se pueden despegar en la lámpara de hendidura usando un par de pinzas
de joyero o un hisopo de algodón después de anestesiar la superficie ocular. Esto se hace para aliviar la
incomodidad del paciente y prevenir la formación de cicatrices en el futuro.
La monoterapia contra la conjuntivitis viral con povidona yodada al 2% se ha investigado en un estudio

piloto. Los autores descubrieron que la administración tópica de povidona yodada al 2% cuatro veces al día
durante una semana condujo a la resolución completa de la enfermedad en tres cuartas partes de los ojos. [ 49 ]
La Academia Estadounidense de Oftalmología sugiere que los corticosteroides tópicos juegan un papel
importante en el tratamiento de la conjuntivitis, pero deben usarse con prudencia y precaución en casos
seleccionados. [ 47 ] Las indicaciones para el uso de esteroides en la conjuntivitis viral son la formación de
membranas y la infiltración subepitelial asociada con fotofobia grave y disminución de la visión. La
prolongación de la duración de la conjuntivitis adenoviral, la exacerbación de la queratitis por HSV y el
aumento de la presión intraocular son los principales efectos adversos del uso indiscriminado de
corticosteroides tópicos.
[ 0
Se ha informado la prolongación de la diseminación viral después de la monoterapia con corticosteroides; [ 50

]
sin embargo, las terapias de combinación con corticosteroides y agentes antiinfecciosos (es decir,
antibióticos) han demostrado ser efectivas en el tratamiento de la conjuntivitis viral y bacteriana. [ 51 , 52 ]
Las formulaciones oftálmicas de PVP-I / dexametasona se investigan ampliamente. Se han utilizado PVP-I al
0,4% / suspensión de dexametasona al 0,1%, PVP-I al 1,0% / dexametasona al 0,1% y PVP-I al 0,6% /
dexametasona al 0,1%, y los resultados sugieren que las terapias combinadas reducen los síntomas del
paciente y erradican el virus. efectivamente. [ 50 , 53 , 54 , 55 ]
Los estudios de fase 3, aleatorizados, de doble enmascaramiento y controlados en curso aclararán aún más la
eficacia y seguridad de la combinación de PVP-I / dexametasona en la conjuntivitis adenoviral
(identificadores ClinicalTrials.gov: NCT0299855441 y NCT0299854142) y la conjuntivitis bacteriana
(identificadores ClinicalTrials.gov: NCT03004924 ) .
Se ha recomendado el uso de gotas oftálmicas de ciclosporina-A (CsA) al 1 y 2% para el tratamiento de las

SEI, y se ha demostrado que es eficaz para mejorar los síntomas del paciente y reducir la cantidad de
infiltrados. [ 30 , 56 ] Sin embargo, Jeng y cols. Sugirieron que podría ser difícil destetar completamente a los
pacientes de la CsA una vez que la hayan comenzado; en su estudio, cuando se detuvo la CsA, los SEI
regresaron, lo que requirió la reinstitución de las gotas oftálmicas de CsA. [ 57 ] Este hallazgo contrasta con el
estudio piloto de Reinhard, donde no se observó recurrencia después de suspender las gotas de CsA. [ 58 ]En
un pequeño estudio que consta de 39 pacientes, la administración de ciclosporina-A al 1% (cuatro veces al
día) durante la fase aguda de la conjuntivitis viral y su continuación durante 21 días redujo significativamente
la incidencia de opacidades corneales. [ 59 ] Se necesita un ensayo clínico aleatorizado, doble ciego, de casos
controlados, para investigar la eficacia de la ciclosporina-A y formular un régimen de reducción gradual ideal
para este medicamento.
También se ha investigado el uso de gotas oftálmicas de tacrolimus tópicas para el tratamiento de las IES
secundarias a la queratoconjuntivitis adenoviral. Cuando se utilizaron colirios o ungüentos de tacrolimus
durante un promedio de seis meses, se observó una reducción significativa en el tamaño y el número de SEI
en el 60% de los casos, mientras que en el 31,76% de los ojos, los SEI se eliminaron después de un año. [ 60 ]
También hubo una mejora estadísticamente significativa en la agudeza visual de los pacientes con el uso de
tacrolimus tópico.
Conjuntivitis herpética
Se estima que 1.3 a 4.8% de todos los casos de conjuntivitis aguda son causados por infección por HSV. [ 61 ,
62 , 63 ] El
VHS a menudo causa una conjuntivitis folicular unilateral, que puede ir acompañada de una
secreción acuosa fina y lesiones vesiculares asociadas en la piel de los párpados. El tratamiento consiste en
agentes antivirales tópicos, que incluyen ganciclovir, idoxuridina, vidarabina y trifluridina. El propósito del
tratamiento es reducir la diseminación del virus y la posibilidad de desarrollar queratitis.
La afectación ocular por el virus del herpes zóster, especialmente cuando están comprometidas la primera y
segunda ramas del nervio trigémino, puede provocar conjuntivitis en el 41,1% de los casos, lesiones
palpebrales en el 45,8%, uveítis en el 38,2% y lesiones corneales como SEI, pseudodendritas y queratitis
numular en otro 19,1%. [ 64 , 65 ]
Conjuntivitis hemorrágica aguda

La conjuntivitis hemorrágica aguda (AHC) es una forma extremadamente contagiosa de conjuntivitis viral. Se
manifiesta por sensación de cuerpo extraño, lagrimeo profuso, edema palpebral, dilatación de los vasos
conjuntivales, quemosis y hemorragia subconjuntival. En una pequeña proporción de pacientes, puede
aparecer fiebre, fatiga y dolor en las piernas. Se cree que dos picornavirus, a saber, el enterovirus 70 (EV70) y
la variante coxsackievirus A24 (CA24v), así como ciertos subtipos de adenovirus, son los patógenos
responsables. [ 66 , 67 , 68 ] Al igual que las otras formas de conjuntivitis, también se cree que la AHC se
transmite principalmente por contacto de mano a ojo y fómites infectados. [ 69 ]La afección es autolimitada y
los síntomas disminuyen gradualmente durante la primera semana de infección y se resuelven por completo
después de 10 a 14 días. [ 69 ] La intervención médica tiene como objetivo principalmente controlar los
grandes brotes e instituir medidas preventivas para proteger a los grupos vulnerables, como niños, ancianos,
mujeres embarazadas e individuos inmunodeprimidos, fomentando el lavado de manos frecuente y
reduciendo el contacto con las personas afectadas. [ 68 ]
Conjuntivitis viral miscelánea

La infección por molusco contagioso (CM) se caracteriza por múltiples lesiones cutáneas papulares y
umblicadas causadas por el virus Pox-2. El contacto piel a piel y las relaciones sexuales son las principales
vías de transmisión. El desprendimiento de las proteínas virales de las lesiones palpebrales hacia la película
lagrimal da lugar a una reacción conjuntival folicular crónica, queratopatía puntiforme y pannus subepitelial.
En raras ocasiones, las lesiones primarias de CM se encuentran en la conjuntiva. [ 70 ]
La fiebre hemorrágica del Ébola es una enfermedad mortal causada por la especie de ébolavirus. Se ha
informado de inyección conjuntival, hemorragia subconjuntival y desgarro en los individuos afectados. [ 71 ]
La
inyección conjuntival, que a menudo es bilateral y está presente hasta en 58% de los casos, se ha
identificado tanto en las etapas aguda como tardía de esta enfermedad y puede desempeñar un papel
importante en el diagnóstico temprano de esta afección potencialmente mortal. [ 72 ] Si bien la transmisión de
persona a persona a través de los fluidos corporales puede propagar la infección, se cree que el reservorio
natural es el murciélago de la fruta. [ 73 ]
Los coronavirus incluyen una amplia familia de virus que normalmente afectan a los animales, aunque
algunas cepas pueden transmitirse de animales a humanos. [ 74 ] La cepa de coronavirus aislada más
recientemente, “2019-nCoV”, ha aparecido en los titulares desde que se reconoció por primera vez en
diciembre de 2019 en China. Se ha informado que COVID-19 causa fiebre, tos, dificultad para respirar e
incluso la muerte. [ 75 , 76 ] Algunos informes han sugerido que este virus puede causar conjuntivitis y
transmitirse a través de las secreciones conjuntivales de las personas infectadas. [ 76 ]Todos los profesionales
de la salud, incluidos los oftalmólogos, deben estar atentos al acercarse a pacientes con conjuntivitis y
síntomas respiratorios, especialmente si informan un historial reciente de viajes a regiones de alto riesgo. [ 76 ]
Conjuntivitis bacteriana
Mientras que en los adultos, la conjuntivitis bacteriana es menos común que la conjuntivitis viral, en los niños
se encuentra con mayor frecuencia. [ 77 ] La conjuntivitis bacteriana puede resultar de un contacto directo con
individuos infectados o de la proliferación anormal de la flora conjuntival nativa. [ 78 ] Dedos contaminados, [
41 ] diseminación oculogenital, [ 47 ] y fómites contaminados [ 79 ]son rutas comunes de transmisión. Además,
ciertas condiciones como la producción de lágrimas comprometida, la alteración de la barrera epitelial natural,
la anomalía de las estructuras anexiales, el trauma y el estado inmunodeprimido aumentan la probabilidad de
contraer conjuntivitis bacteriana. [ 47 ]
La conjuntivitis bacteriana aguda es causada con mayor frecuencia por especies de Staphylococcus ,
Haemophilus influenza , especies de Streptococcus , Moraxella catarrhalis y bacterias intestinales
gramnegativas. [ 80 ] En los niños más pequeños, pueden ocurrir epidemias menores como consecuencia de H.
influenza o S. pneumonia . La conjuntivitis bacteriana aguda se manifiesta por sensación de cuerpo extraño y
aumento de la secreción ocular además de hiperemia conjuntival moderada (Figura 4).
Varios estudios sobre conjuntivitis bacteriana [ 81 , 82 ] demuestran que los párpados pegajosos y la picazón
pueden estar presentes en aproximadamente el 90% de los individuos afectados; estos hallazgos van seguidos
de los signos y síntomas menos frecuentes, como secreción purulenta y ardor ocular. La conjuntivitis por H.
influenzae puede asociarse con otitis media aguda e infección del tracto respiratorio superior. [ 80 ]
En más del 60% de los casos, la curación espontánea ocurre dentro de una a dos semanas, [ 83 ] y las
complicaciones graves son extremadamente raras. [ 84 ] Sin embargo, la presencia de una gran población de
bacterias en la conjuntiva expone al paciente a un mayor riesgo de queratitis, particularmente en afecciones
asociadas con defectos del epitelio corneal, como el ojo seco. [ 80 ]
Aunque los antibióticos tópicos reducen la duración de la enfermedad, no se observan diferencias en el

resultado entre los grupos de tratamiento y placebo. En un metanálisis, [ 81 ] , que constaba de 3.673 pacientes
de 11 ensayos clínicos aleatorizados, el tratamiento con antibióticos aumentó la tasa de mejoría clínica en un
10% en comparación con el placebo. En este análisis se incluyeron regímenes de "2 a 5" y "6 a 10" días.
Aunque las bacterias altamente virulentas pueden potencialmente infligir daños graves a la superficie ocular y
al ojo, [ 78 ] , no se informaron complicaciones que amenacen la vista en ninguno de los grupos de placebo en
el metanálisis mencionado anteriormente. [ 85 ]
Todos los colirios antibióticos de amplio espectro parecen ser eficaces en el tratamiento de la conjuntivitis
bacteriana y es poco probable que exista una diferencia significativa entre varios antibióticos para lograr la
curación clínica. Los factores que influyen en la elección de antibióticos son la disponibilidad local, las
alergias del paciente, los patrones de resistencia y el costo.
A partir de una gran revisión sistemática, se concluyó que los antibióticos tópicos eran más efectivos para
lograr la curación clínica y microbiana cuando los pacientes tenían cultivos bacterianos positivos. [ 21 ] Sin
embargo, no se notificaron diferencias significativas en la tasa de curación clínica cuando se administraron
diferentes frecuencias de antibióticos. [ 86 , 87 ] Debido a que alarga el curso de la enfermedad y potencia la
infección, se deben evitar los esteroides tópicos [ 47 ] (Tabla 3).
Tabla 3
Terapias con medicamentos oftálmicos para la conjuntivitis bacteriana aguda.
Agentes antibióticos Tratamiento

Aminoglucósidos
× ×
Gentamicina Ungüento: 4 / d durante 1 semana Solución: 1-2 gotas 4 / d durante 1 semana
×
Tobramicina Ungüento: 3 / d durante 1 semana
Fluoroquinolonas
×
Besifloxacina 1 gota 3 / d durante 1 semana
× ×
Ciprofloxacina Ungüento: 3 / d durante 1 semana Solución: 1-2 gotas 4 / d durante 1 semana
×
Gatifloxacina 3 / d durante 1 semana
×
Levofloxacina 1-2 gotas 4 / d durante 1 semana
×
Moxifloxacino 3 / d durante 1 semana
×
Ofloxacina 1-2 gotas 4 / d durante 1 semana
Macrólidos
×
Azitromicina 2 / d durante 2 d; luego 1 gota al día durante 5 días
×
Eritromicina 4 / d durante 1 semana
Sulfonamidas
×
Sulfacetamida Ungüento: 4 / día y antes de acostarse durante 1 semana Solución: 1-2 gotas cada 2-3 h
durante 1 semana
Gotas combinadas
×
Trimetoprima / 1 o 2 gotas 4 / d durante 1 semana
polimixina B
Figura 4
Secreción purulenta espesa en un paciente con conjuntivitis bacteriana aguda.
Figura 5
Espectro de conjuntivitis alérgica. CS, corticosteroide
Figura 6
Aspecto empedrado de grandes papilas conjuntivales en un paciente con VKC (izquierda). VKC limbal con
puntos de Horner-Trantas en otro paciente (derecha).
Figura 7
Algunas afecciones sistémicas y dermatológicas asociadas con la conjuntivitis.
Figura 8
Formación de simbléfaron en un paciente con penfigoide cicatricial ocular.
Conjuntivitis por S. aureus resistente a meticilina

El término S. aureus resistente a meticilina (MRSA) se refiere a especies de Staphylococcus aureus que son
resistentes al antibiótico de meticilina; sin embargo, hoy en día el término se utiliza para describir la
resistencia a todos los antimicrobianos β-lactámicos. [ 88 ] Con una prevalencia creciente, 3 a 64% de todas las
infecciones conjuntivales por Staphylococcus oculares son conjuntivitis por MRSA. [ 89 ] Los casos
sospechosos deben tratarse con ungüentos o gotas oftálmicas de vancomicina fortificadas. [ 90 ]Se debe aplicar
la administración de antimicrobianos dirigida por cultivo, la dosificación eficaz, teniendo en cuenta los
patrones de resistencia local y las estrategias antisépticas adecuadas para restringir la propagación de la
conjuntivitis por MRSA. [ 91 ]
Conjuntivitis por clamidia

Chlamydia trachomatis puede causar una variedad de infecciones de la superficie ocular que incluyen
tracoma, conjuntivitis neonatal y conjuntivitis de inclusión. Los serotipos DK son agentes causantes de
conjuntivitis neonatal y conjuntivitis de inclusión en adultos, mientras que el tracoma es causado por los
serotipos A, B, Ba y C. [ 92 ]
Se informa que la conjuntivitis de inclusión causa 1.8 a 5.6% de todos los casos de conjuntivitis aguda, [ 61 ,
62 , 93 ]
donde la mayoría de los casos son unilaterales y tienen una infección genital concurrente. [ 94 ] Los
pacientes a menudo presentan secreción mucopurulenta leve y conjuntivitis folicular que persiste durante
semanas o meses. [ 77 ] Se informa que hasta el 54% de los hombres y el 74% de las mujeres tienen una
infección genital simultánea. [ 95 ] La enfermedad se adquiere con frecuencia por diseminación oculogenital. [
47 ]
El tratamiento con antibióticos sistémicos como azitromicina y doxiciclina orales es eficaz, mientras que
la adición de antibióticos tópicos no es beneficiosa. Se debe instituir el tratamiento de las parejas sexuales y la
búsqueda de evidencia de coinfección con gonorrea.
Como la principal causa de ceguera infecciosa en el mundo, el tracoma afecta a 40 millones de personas en
todo el mundo; esta infección es frecuente en áreas con mala higiene. Aunque la secreción mucopurulenta es
el signo de presentación inicial, en las etapas posteriores, la cicatrización de los párpados, la conjuntiva y la
córnea puede conducir a la pérdida de la visión. Una dosis única de azitromicina oral (20 mg / kg) además de
tetraciclina o eritromicina oral durante tres semanas es muy eficaz. Los pacientes también pueden ser tratados
con ungüentos antibióticos tópicos, como tetraciclina y eritromicina, durante seis semanas. [ 96 , 97 ]
En los recién nacidos, la clamidia puede causar conjuntivitis después del paso a través de un canal de parto
infectado. La fase aguda, que generalmente comienza entre los días 5 y 14 después del parto vaginal, se
caracteriza por secreción purulenta, eritema y edema de los párpados y la conjuntiva. [ 98 ] Más prevalente que
la conjuntivitis gonocócica (CG), la conjuntivitis neonatal secundaria a C. trachomatis se considera la causa
infecciosa más frecuente de conjuntivitis neonatal en todo el mundo. [ 98 , 99 , 100 ]
Aunque la conjuntivitis por clamidia tiene un curso leve, se han informado cicatrices de la córnea y / o
conjuntiva en casos no tratados. [ 101 ] Es importante señalar que hasta el 20% de los recién nacidos que están
expuestos a la clamidia pueden desarrollar neumonía; en estos, el 50% presenta antecedentes de conjuntivitis.
[ 102 ]
Un metaanálisis reciente respalda la superioridad del tratamiento tradicional con eritromicina sistémica a 50
mg / kg por día (administrada en cuatro dosis divididas durante dos semanas), en comparación con la terapia
antibiótica tópica sola. [ 103 ] Un estudio reciente que evaluó la eficacia de la azitromicina en la conjuntivitis
neonatal por clamidia [ 104 ] demostró la superioridad de la eritromicina sobre la azitromicina; sin embargo, el
riesgo de estenosis pilórica relacionado con el uso de eritromicina puede reducir su uso clínico en neonatos en
el futuro. [ 103 ] Además, una dosis menos frecuente de azitromicina puede mejorar el cumplimiento. [ 105 ]
Conjuntivitis gonocócica (GC)

Sin embargo, el GC, normalmente visto como una afección que afecta a los recién nacidos, también afecta a
otros grupos de edad. [ 106 ] Neisseria gonorrhoeae es una causa común de conjuntivitis hiperaguda en recién
nacidos y adultos sexualmente activos. [ 78 ] La infección ocular por N. gonorrhea se relaciona con una alta
prevalencia de perforación corneal. [ 80 ] GC debe considerarse como el agente causal en los recién nacidos
que presentan conjuntivitis en los días 2 a 5 después del parto. [ 106 ]Tanto en poblaciones neonatales como no
neonatales, el examen ocular puede revelar inyección conjuntival y quemosis junto con abundante secreción
mucopurulenta; un globo blando con linfadenopatía periauricular también puede estar asociado con este tipo
de conjuntivitis. [ 106 ]
El tratamiento sugerido para los recién nacidos incluye una dosis única de ceftriaxona (25 a 50 mg / kg) o
cefotaxima (100 mg / kg IV o IM), además de la irrigación de la superficie ocular con solución salina cada
hora. [ 106 , 107 , 108 ] Los no recién nacidos pueden tratarse con una combinación de 1 g de ceftriaxona IM
administrada en una sola dosis y 1 g de azitromicina oral (que se usa para tratar la coinfección por clamidia
que se encuentra con frecuencia). La irrigación de la superficie ocular con solución salina no es necesaria en
adultos. [ 106 ]
Conjuntivitis alérgica
La alergia ocular puede afectar toda la superficie ocular, incluida la conjuntiva, los párpados y la córnea.
Según el mecanismo inmunológico responsable del cuadro clínico final, Leonardi et al han clasificado las
afecciones alérgicas oculares en tres categorías principales: [ 109 ] reacciones mediadas por IgE, que incluyen
conjuntivitis alérgica estacional (SAC) y conjuntivitis alérgica perenne (PAC); reacciones combinadas de IgE
y no mediadas por IgE, que incluyen VKC y AKC; y reacciones no mediadas por IgE, que incluyen
conjuntivitis papilar gigante (GPC) y dermatoconjuntivitis de contacto (CDC) (Figura 5).
Conjuntivitis alérgica estacional (SAC) y conjuntivitis alérgica perenne (PAC)

La SAC y la PAC se consideran las afecciones oculares alérgicas más prevalentes y afectan al 15-20% de la
población. [ 110 ] La patogenia es predominantemente una reacción de hipersensibilidad mediada por IgE, y
los anticuerpos IgE específicos del alérgeno se encuentran en casi todos los casos de SAC y PAC. [ 111 ] La
activación de los mastocitos contribuye a aumentar los niveles de histamina, prostaglandinas y leucotrienos en
la película lagrimal. Esta fase, que se conoce como fase de respuesta temprana, dura clínicamente de 20 a 30
min. [ 8 ]
La SAC, también conocida como conjuntivitis por fiebre del heno, se observa en todos los grupos de edad.
Las manifestaciones oculares ocurren predominantemente durante los meses de primavera y verano cuando el
polen de los árboles y plantas se libera al aire. La PAC, por otro lado, puede ocurrir durante todo el año con la
exposición a alérgenos más comunes como el pelo de animales, los ácaros y las plumas. [ 112 ] Los signos y
síntomas clínicos son similares en SAC y PAC, e incluyen picazón y ardor en los ojos, lagrimeo y rinorrea.
Rara vez se observa afectación de la córnea. [ 9 ]
Queratoconjuntivitis primaveral (VKC)

La VKC se conoce como la enfermedad de los machos jóvenes que viven en climas más cálidos. [ 113 , 114 ]
Aunque la VKC se diagnostica con frecuencia en niños, los adultos también pueden verse afectados por esta
afección. [ 115 ] En esta afección, a menudo se aclara una mezcla de reacción de IgE y no IgE en respuesta a
estímulos inespecíficos, como el viento, el polvo y la luz solar. En consecuencia, las pruebas cutáneas y las
pruebas de anticuerpos IgE en suero frente a alérgenos conocidos son generalmente negativas. [ 116 ] Los
hallazgos clínicos e histológicos apoyan la función concomitante de T-helper 2 e IgE en la patogenia de VKC.
[ 8 , 117 ]
Recientemente, se ha informado que la IL-17 está relacionada con VKC, donde sus niveles séricos
pueden servir como marcador de la gravedad de la enfermedad. [ 118 , 119 ] El alto porcentaje de anticuerpos
antinucleares (ANA) positivos y antecedentes familiares de trastornos autoinmunes en pacientes con VKC
sugiere un fuerte vínculo entre esta afección y otros trastornos autoinmunes, incluida la atopia. [ 120 , 121 ]
Se han informado patrones estacionales típicos, así como formas perennes, en pacientes afectados por VKC. [
122 ] La
presencia de hiperplasia papilar es esencial para el diagnóstico de VKC y su presencia permite
diferenciar VKC de otras entidades relacionadas como SAC y PAC. [ 123 ]
La inyección conjuntival, el lagrimeo profuso, el prurito intenso y la fotofobia son los principales signos y
síntomas clínicos asociados con la VKC. Hay tres formas clínicas de VKC que incluyen el tipo limbal,
palpebral y mixto. [ 112 ] El tipo limbal se caracteriza por una reacción papilar limbal y un engrosamiento
gelatinoso del limbo; cuando la enfermedad está activa, los puntos de Horner-Trantas suelen estar presentes
en los márgenes límbicos superiores. [ 112 ] El sello distintivo de la VKC palpebral es la presencia de papilas
gigantes, con la consiguiente apariencia de adoquines. El tipo mixto tiene las características de VKC
palpebral y limbal simultáneamente (Figura 6).
La patología corneal que se ve en VKC es causada en parte por el trauma mecánico de las papilas
conjuntivales tarsales y las respuestas inflamatorias secundarias a la liberación de citocinas. Se cree que los
mediadores inflamatorios son liberados por los eosinófilos y los mastocitos que se infiltran en el tejido
conjuntival. [ 124 , 125 ] Hasta en 6% de los pacientes, se pueden desarrollar úlceras corneales (es decir, úlceras
en escudo) y placas, lo que conduce a la exacerbación de los síntomas clínicos y al empeoramiento de la
visión. [ 126 , 127 ]Estas úlceras generalmente se encuentran como lesiones ovaladas con márgenes elevados
que rodean un defecto epitelial crónico cubierto por detritos eosinofílicos y epiteliales en las partes superiores
de la córnea. [ 128 ] El queratocono es otra entidad muy asociada con la VKC que afecta a casi el 15% de los
pacientes con esta afección. [ 129 ]
Queratoconjuntivitis atópica (AKC)

La AKC se caracteriza por una enfermedad alérgica crónica del párpado, la córnea y la conjuntiva. Se
considera el componente ocular de la dermatitis atópica (EA), y aproximadamente el 95% de los pacientes
con AKC tienen EA concomitante; [ 8 , 11 ] sin embargo, menos de la mitad de los pacientes con EA tienen
afectación del tejido ocular. [ 130 ] Muchas citocinas se liberan de las células epiteliales de la conjuntiva, así
como de las células inflamatorias que se han infiltrado en los tejidos conjuntivales en AKC. Esto provoca una
remodelación constante del tejido conjuntivo de la superficie ocular que conduce a la metaplasia del moco, la
formación de cicatrices y la neovascularización corneal. [ 131 ]
La AKC se diagnostica típicamente en la segunda y tercera décadas de la vida, aunque se observan casos
dispersos tanto en la primera infancia como en la quinta década de la vida. [ 132 ] La edad de inicio, la
duración de la enfermedad y las presentaciones clínicas pueden ayudar a los médicos a distinguir esta
afección de la VKC. [ 132 ]
La manifestación clínica de AKC incluye epífora, picazón, enrojecimiento y disminución de la visión. La

presentación suele ser bilateral; sin embargo, se ha informado de enfermedad unilateral. [ 133 ] La piel del
párpado puede estar edematosa con una textura similar al papel de lija. La inyección conjuntival y la
quemosis varían de leves a graves, y la cicatrización conjuntival es común. [ 11 ]Los puntos de Trantas y las
papilas gigantes pueden estar presentes o no. A diferencia de la VKC, la AKC se asocia con fibrosis
conjuntival y vascularización y opacidades corneales. Una cirugía de cataratas temprana no es infrecuente en
pacientes con AKC, ya que esta condición se asocia con la formación de "cataratas atópicas" a una edad
relativamente temprana. También pueden producirse cataratas en forma de escudo, así como cataratas
nucleares, corticales e incluso subcapsulares posteriores. Casi el 50% de los pacientes con AKC dan negativo
en la prueba de alérgenos comunes. [ 8 ]
Conjuntivitis papilar gigante (GPC)

Similar a la conjuntivitis primaveral, la CPG se caracteriza por hipertrofia papilar de la conjuntiva tarsal
superior. [ 134 ] Aunque la CPG se considera principalmente como una complicación del uso de lentes de
contacto, esta afección también se ha informado en asociación con cuerpos extraños corneales, ampollas
filtrantes, prótesis oculares, suturas expuestas, dermoides limbales y adhesivos tisulares. [ 135 , 136 , 137 ] Los
signos clásicos de GPC consisten en una secreción mucosa excesiva asociada con una disminución de la
tolerancia a las lentes de contacto. [ 137 ]Se pueden encontrar mastocitos y eosinófilos en la conjuntiva; sin
embargo, no hay aumentos en los niveles de IgE o histaminas en las lágrimas de los pacientes con GPC. [ 8 ]
La CPG puede ocurrir tanto con lentes de contacto de hidrogel como rígidas, y se ha informado con
metacrilato de hidroxietilo (HEMA), polímeros de silicona o los nuevos polímeros permeables a los gases. [
134 ]
Sin embargo, es menos frecuente con lentes de contacto rígidos. Las lesiones mecánicas debidas al uso
de lentes de contacto y las reacciones inflamatorias secundarias a las proteínas de la superficie del lente
pueden contribuir al daño inflamatorio crónico de la superficie ocular [ 110 , 138 ] que se observa en esta
afección.
Alergia de contacto
Los CDC son un ejemplo clásico de reacción de hipersensibilidad retardada de tipo IV que se produce a través
de la interacción de los antígenos con las células T seguida de la liberación de citocinas. [ 139 ] Los alérgenos
de bajo peso molecular se combinan con las proteínas del huésped para formar los alérgenos finales capaces
de ejercer una respuesta inmunitaria. Algunos de los alérgenos conocidos de los CDC incluyen la hiedra
venenosa, el roble venenoso, la neomicina, el níquel, el látex, la atropina y sus derivados. [ 8 ] La fase de
sensibilización primaria describe el proceso a través del cual las células T de memoria se derivan de las
células T residentes del tejido ocular, mientras que la siguiente fase de elicitación incluye la interacción entre
estas células de memoria y los alérgenos. [ 8 ]Las células Th productoras de IL-17 y las células T reguladoras
también desempeñan un papel en la patogenia de los CDC. [ 140 ]
Al igual que la AKC, la alergia por contacto afecta a la conjuntiva, la córnea y los párpados. La afección
puede estar asociada con picazón, hinchazón del párpado, reacción folicular e incluso cicatrización en etapas
posteriores de la enfermedad. La afectación corneal puede presentarse en forma de queratitis puntiforme,
queratitis pseudodendrítica e infiltrados estromales grisáceos. [ 112 , 141 ]
Tratamiento
Evitar los alérgenos es el tratamiento principal para muchas formas de alergias, incluida la conjuntivitis
alérgica. Las lágrimas artificiales proporcionan una función de barrera, diluyen varios alérgenos y limpian la
superficie ocular de muchos mediadores inflamatorios.
Las opciones de tratamiento para la conjuntivitis alérgica incluyen gotas lubricantes para los ojos,
antihistamínicos y estabilizadores de mastocitos. [ 142 , 143 ] Muchos estudios han demostrado la superioridad
de los antihistamínicos tópicos y los estabilizadores de mastocitos en comparación con el placebo para aliviar
los síntomas de la conjuntivitis alérgica; Además, se ha demostrado que los antihistamínicos son más
beneficiosos que los estabilizadores de mastocitos para proporcionar alivio a corto plazo. [ 144 ]En los últimos
años se han introducido en el mercado varias preparaciones de gotas para los ojos de doble acción
(antihistamínicos y estabilizadores de los mastocitos) que incluyen olopatadina, ketotifeno, azelastina y
epinastina. Estos agentes pueden proporcionar efectos antagonistas simultáneos del receptor de histamina,
[ 14 ]
estabilizar las membranas de los mastocitos y modificar la acción de los eosinófilos. [ 145 ] Los estabilizadores
de mastocitos requieren un período de carga de varias semanas y, por lo tanto, es mejor administrarlos antes
de la exposición al antígeno.
Los antihistamínicos orales se utilizan comúnmente para aliviar los síntomas oculares en pacientes con
conjuntivitis alérgica. Se prefieren los antihistamínicos de segunda generación debido a sus menos efectos
secundarios sistémicos adversos. [ 146 ] Desafortunadamente, los antihistamínicos orales inducen sequedad
ocular, lo que puede empeorar significativamente los síntomas de la conjuntivitis alérgica. [ 147 ]
Los esteroides deben usarse con prudencia y solo en casos seleccionados. La administración tópica y oral,
además de las inyecciones supratarsianas, a menudo se requieren si la afección es grave; desafortunadamente,
cualquier vía de administración de corticosteroides está asociada con la formación de cataratas y presión
intraocular elevada. [ 112 ] Los medicamentos antiinflamatorios no esteroides como el ketorolaco y el
diclofenaco también se pueden agregar al régimen de tratamiento para brindar beneficios adicionales.
Además, otros agentes ahorradores de esteroides como la ciclosporina-A y el tacrolimus son eficaces en el
tratamiento de formas graves y crónicas de alergias oculares.
La inmunoterapia con alérgenos específicos, que ha ganado popularidad en los últimos años, actúa induciendo
tolerancia clínica a un alérgeno específico. Esta parece ser una opción de tratamiento eficaz para aquellos con
rinoconjuntivitis alérgica que demuestran anticuerpos IgE específicos. [ 148 ] Tradicionalmente, la
inmunoterapia se realiza mediante inyecciones subcutáneas; sin embargo, la inmunoterapia sublingual (ITSL)
ha llamado la atención entre los alergólogos como alternativa. Se ha demostrado que la SLIT reduce
eficazmente los signos y síntomas oculares y nasales de la conjuntivitis alérgica, con un mayor beneficio para
mejorar los síntomas nasales. [ 112 ]
Conjuntivitis asociada a enfermedades sistémicas

La conjuntivitis puede ser la presentación inicial de muchas enfermedades sistémicas; por lo tanto, un
historial completo y una evaluación sistémica en casos seleccionados pueden ayudar en el diagnóstico
temprano de muchas afecciones potencialmente discapacitantes e incluso potencialmente mortales. En la
Figura 7 se proporciona un resumen de las enfermedades sistémicas asociadas con la conjuntivitis.
Artritis reactiva
La conjuntivitis es una de las manifestaciones oculares más frecuentes de la artritis reactiva; otras entidades
oculares asociadas incluyen uveítis, epiescleritis, escleritis y queratitis. [ 149 ] La conjuntivitis en las entidades
de artritis reactiva se manifiesta como hiperemia conjuntival con secreción purulenta. Ocurriendo en casi un
tercio de los pacientes, la conjuntivitis es un componente esencial de la "tríada de Reiter". [ 150 ]La
conjuntivitis suele aparecer al principio del curso de la artritis reactiva e incluso puede precederla en algunos
casos; dada su presentación clínica inicial leve, a menudo se pasa por alto. Los signos y síntomas
generalmente desaparecen en una a cuatro semanas; sin embargo, en algunos casos, puede producirse una
progresión a problemas de la superficie ocular más graves. [ 151 ]
Rosácea
La superficie ocular también puede estar involucrada en el curso inflamatorio de la rosácea ocular. Los
hallazgos clínicos incluyen una reacción conjuntival folicular y papilar en asociación con hiperemia
conjuntival interpalpebral. Además, en estos pacientes puede observarse cicatrización del tejido conjuntival,
simulando tracoma. Se ha informado que la cicatrización conjuntival secundaria a entropión y triquiasis
ocurre en aproximadamente el 10% de los casos. El granuloma conjuntival, la pinguécula, la flictenula y la
infiltración y la flictenula de la córnea periférica se encuentran entre algunos de los otros hallazgos asociados
con la rosácea ocular. [ 152 ]
Enfermedad de injerto contra huésped

La afectación conjuntival rara vez se observa en la enfermedad de injerto contra huésped aguda (EICH); sin
embargo, su presencia indica una afectación sistémica más grave y un mal pronóstico. La afectación
conjuntival en la EICH varía desde una inyección conjuntival leve hasta una conjuntivitis pseudomembranosa
y cicatrizante. [ 153 , 154 ] En la EICH aguda, la conjuntivitis suele ser ulcerosa y se manifiesta con numerosos
episodios alternados de hemorragia conjuntival y secreción exudativa. La secreción purulenta estéril, la
formación de pseudomembranas y la cicatrización se encuentran entre los otros hallazgos de esta afección. [
1 3]
153 ]
En la forma crónica de GVHD, entre una cuarta y tres cuartas partes de los pacientes sufren de ojos secos,
donde su gravedad se correlaciona con la gravedad de la GVHD. [ 155 ] Con frecuencia, la
queratoconjuntivitis seca persiste después de la remisión de la EICH. [ 156 ]
En la literatura se han descrito cuatro etapas de la EICH conjuntival. La etapa 1 está marcada por una simple
inyección conjuntival. La etapa 2 se caracteriza por una respuesta exudativa, que puede conducir a quemosis
conjuntival. La etapa 3 se caracteriza por la formación de pseudomembranas; la mayoría de los pacientes son
diagnosticados en esta etapa de la enfermedad. La etapa 4 se manifiesta por cicatrización y cicatrización del
tejido conjuntival. [ 153 , 156 ]
Penfigoide cicatricial ocular

El penfigoide cicatricial ocular es una afección poco común. Los pacientes se encuentran a menudo en la
quinta y sexta décadas de la vida en el momento de la presentación, y las mujeres se ven afectadas hasta tres
veces más frecuentemente que los hombres. [ 157 ] La inflamación crónica, la pérdida de células caliciformes
conjuntivales junto con un cambio anormal del epitelio de la mucosa conduce a la desecación de la superficie
ocular en esta afección [ 158 ] (Figura 8). La alteración de la red inmunitaria conjuntival aumenta el riesgo de
infección de la superficie ocular. [ 158 ] La conjuntivitis infecciosa recurrente y la triquiasis pueden producir
queratinización del epitelio superficial. [ 158 ]El diagnóstico definitivo requiere inmunofluorescencia directa,
donde los depósitos de inmunoglobulinas y / o complementos producen áreas de hiperfluorescencia lineal en
la membrana basal epitelial. A menudo se necesita inmunosupresión sistémica junto con lubricación frecuente
para controlar adecuadamente esta condición.
Síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica

Las manifestaciones oftálmicas de las etapas agudas del síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) y la necrólisis
epidérmica tóxica (NET) van desde la hiperemia conjuntival hasta el desprendimiento casi completo de la
conjuntiva palpebral y los márgenes palpebrales. [ 159 ] Se informa que la afectación ocular aguda ocurre
hasta en 88% de los casos. [ 159 ] No está claro si la gravedad de la afectación ocular es diferente entre SJS y
TEN. [ 160 ] Las consecuencias adversas a largo plazo después de la etapa aguda de la enfermedad de la
superficie ocular incluyen ojos secos graves, formación de simbléfaron, deficiencia de células madre del
limbo corneal y cicatrización corneal. [ 160 ]
Conjuntivitis tóxica
Recientemente se ha descubierto que el uso a largo plazo de medicamentos oculares tópicos puede inducir
cambios en la superficie ocular que incluyen ojos secos, inflamación conjuntival, fibrosis de la superficie
ocular y cicatrización. [ 161 , 162 ] Otra área donde los efectos secundarios de las gotas tópicas para los ojos
causan una morbilidad ocular significativa es su uso en el glaucoma y en pacientes que se han sometido a una
cirugía de glaucoma. También se ha informado de infiltración subclínica del epitelio conjuntival y sustancia
propia por células inflamatorias. [ 163 , 164 ]La literatura publicada durante la última década ha señalado los
efectos deletéreos del cloruro de benzalconio (BAK), que se utiliza como conservante en colirios, sobre la
superficie ocular. [ 165 ]
Las reacciones alérgicas son el efecto secundario más notable clínicamente de las gotas para los ojos; sin
embargo, son mucho menos frecuentes y dañinos que sus efectos secundarios tóxicos adversos. [ 166 ] La
reacción alérgica a las gotas para los ojos incluye congestión conjuntival simple, conjuntivitis papilar y CPG.
[ 165 ]
Los signos y síntomas por lo general se manifiestan unos días después de comenzar con las gotas
oftálmicas y tienden a desaparecer rápidamente cuando se suspende el medicamento. [ 166 ]
Los estudios observacionales han confirmado la alta prevalencia de ojos secos en pacientes con glaucoma en
relación con la cantidad de gotas para los ojos que se utilizan. Esto varía del 11% en quienes usan solo una
gota para los ojos al 43% en quienes usan dos o tres gotas para los ojos diferentes. [ 167 ] De manera similar,
un estudio transversal que evaluó la superficie ocular en 101 pacientes tratados por glaucoma informó que
aproximadamente 60% de ellos presentaban síntomas en al menos un ojo. [ 168 ] En una encuesta realizada a
300 pacientes en los EE. UU. Entre 2001 y 2004, se informó que los efectos secundarios adversos eran la
segunda razón más común para cambiar las gotas para los ojos. [ 169 ]
Se ha informado un aumento de la densidad de fibroblastos en la conjuntiva y el desarrollo de fibrosis

subconjuntival en pacientes que utilizan gotas antiglaucoma de forma crónica. [ 165 ] En una serie de 145
pacientes, Thorne y cols. Informaron que la exposición a gotas para los ojos antiglaucoma fue la razón
principal para el desarrollo de pseudopenfigoide. [ 170 ]
A pesar de los datos indiscutibles y los hallazgos de múltiples estudios observacionales sobre los efectos
secundarios dañinos del BAK, todavía se usa como el ingrediente conservante principal en la mayoría de las
preparaciones de gotas para los ojos debido a la falta de una alternativa mejor. [ 165 ] Limitar la exposición a
conservantes puede disminuir los efectos secundarios tóxicos de las gotas para los ojos; esto probablemente
conducirá a un mayor cumplimiento por parte del paciente y dará como resultado un resultado clínico más
favorable, especialmente en aquellos que necesitan tomar medicamentos contra el glaucoma.
Resumen
Aproximadamente el 1% de todas las visitas de los pacientes a su médico de atención primaria están
relacionadas con la conjuntivitis, y el costo estimado de la conjuntivitis infecciosa para la atención médica es
de más de $ 800 millones anuales solo en los EE. UU. [ 2 ]El primer paso para abordar a un paciente con
presunta conjuntivitis es descartar afecciones oculares graves que se presenten con "ojos rojos", simulando
conjuntivitis. Esto debe hacerse obteniendo una historia clínica completa y realizando un examen físico y
oftalmológico detallado. Las pruebas de laboratorio auxiliares y las imágenes también son componentes
importantes de la evaluación de estos pacientes. Varios estudios han demostrado que obtener una historia
completa es esencial para delimitar el diagnóstico diferencial y descubrir la etiología subyacente de la
conjuntivitis, mientras que depender únicamente de los signos y síntomas de presentación puede ser engañoso
y, a menudo, conduce a un diagnóstico inexacto. La conjuntivitis viral seguida de conjuntivitis bacteriana son
las causas más comunes de conjuntivitis infecciosa. [ 15 ,25 , 81 ] La mayoría de los casos de conjuntivitis viral
se deben a adenovirus, [ 28 ] y el uso de la prueba rápida de antígenos para diagnosticar la conjuntivitis
adenoviral puede presentar una estrategia adecuada para evitar el uso excesivo de antibióticos. Los patógenos
bacterianos se aíslan en la mitad de los casos de conjuntivitis, [ 61 ] y se sabe que aproximadamente el 60% de
los casos con cultivo positivo son autolimitados. [ 80 ] Los cultivos deben obtenerse de los frotis conjuntivales
de pacientes que no responden al tratamiento y de los que se sospecha que tienen infección por clamidia y
conjuntivitis hiperaguda. [ 47 ]El tratamiento con antibióticos tópicos generalmente se recomienda para casos
sospechosos de conjuntivitis por clamidia y gonocócica y usuarios de lentes de contacto. [ 61 , 80 ] La mayoría
de los casos de conjuntivitis alérgica se deben a alergias estacionales. Los antihistamínicos y estabilizadores
de mastocitos se utilizan ampliamente para tratar la conjuntivitis alérgica. Los esteroides deben usarse con
prudencia y solo cuando estén indicados. Para los pacientes con conjuntivitis crónica, se debe tener en cuenta
la posibilidad de enfermedades sistémicas y los efectos adversos de las gotas para los ojos con conservantes.
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Los artículos de Journal of Ophthalmic & Vision Research se proporcionan aquí por cortesía del Ophthalmic
Research Center

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18/9/21 1:02 Conjuntivitis: una revisión sistemática

J Ophthalmic Vis Res. 2020 julio-septiembre; 15 (3): 372–395. PMCID: PMC7431717

Conjuntivitis: una revisión sistemática

Universidad de Ciencias Médicas Shahid Beheshti, Teherán, Irán

Beheshti University of Medical

Received 2020 Feb 18; Accepted 2020 Apr 25.

Copyright © 2020 Azari and Arabi.

Palabras clave: alérgico, bacteriano, conjuntivitis, COVID-19, coronavirus, viral, tóxico

Hallazgos de la historia clínica y del examen Etiologías más probables

Abrir en una ventana separada

Historia y examen clínico

Cómo diagnosticar la conjuntivitis

Cómo distinguir la conjuntivitis infecciosa de la conjuntivitis no infecciosa

Cómo distinguir la conjuntivitis bacteriana de la conjuntivitis viral

La predicción de la etiología subyacente de la conjuntivitis basada en los signos y síntomas de presentación a

¿Cómo nos ayudan los resultados de laboratorio?

La manifestación ocular más grave de la infección por adenovirus es la queratoconjuntivitis epidémica

Conjuntivitis adenoviral que se presenta como ojos llorosos bilaterales.

Formación de pseudomembranas en un paciente con conjuntivitis adenoviral.

Infiltraciones subepiteliales en un paciente con conjuntivitis adenoviral.

La monoterapia contra la conjuntivitis viral con povidona yodada al 2% se ha investigado en un estudio

Se ha informado la prolongación de la diseminación viral después de la monoterapia con corticosteroides; [ 50

Se ha recomendado el uso de gotas oftálmicas de ciclosporina-A (CsA) al 1 y 2% para el tratamiento de las

Conjuntivitis hemorrágica aguda

Conjuntivitis viral miscelánea

Aunque los antibióticos tópicos reducen la duración de la enfermedad, no se observan diferencias en el

Agentes antibióticos Tratamiento

Secreción purulenta espesa en un paciente con conjuntivitis bacteriana aguda.

Espectro de conjuntivitis alérgica. CS, corticosteroide

Algunas afecciones sistémicas y dermatológicas asociadas con la conjuntivitis.

Formación de simbléfaron en un paciente con penfigoide cicatricial ocular.

Conjuntivitis por S. aureus resistente a meticilina

Conjuntivitis por clamidia

Conjuntivitis gonocócica (GC)

Conjuntivitis alérgica estacional (SAC) y conjuntivitis alérgica perenne (PAC)

Queratoconjuntivitis primaveral (VKC)

Queratoconjuntivitis atópica (AKC)

La manifestación clínica de AKC incluye epífora, picazón, enrojecimiento y disminución de la visión. La

Conjuntivitis papilar gigante (GPC)

Conjuntivitis asociada a enfermedades sistémicas

Enfermedad de injerto contra huésped

Penfigoide cicatricial ocular

Síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica

Se ha informado un aumento de la densidad de fibroblastos en la conjuntiva y el desarrollo de fibrosis

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