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Colocación del arco en C mediante fluoroscopia virtual

para cirugía guiada por imágenes
T. De Silva,1 J. Punnoose,1 A. Uneri,1 J. Goerres,1 M. Jacobson,1 MD Ketcha,1
A. Manbachi,1 S. Vogt, 3 G. Kleinszig, 3 AJ Khanna,4
J.-P. Wolinksy,5 G. Osgood,4 JH Siewerdsen1,2,5

1Departamentode Ingeniería Biomédica, Universidad Johns Hopkins, Baltimore MD,

2Russel H. Morgan Departamento de Radiología, Universidad Johns Hopkins, Baltimore MD

3Siemens
Healthineers, Erlangen Alemania,
4Cirugía ortopédica, Universidad Johns Hopkins, Baltimore MD

5Departamento de Neurocirugía, Universidad Johns Hopkins, Baltimore MD

ABSTRACTO
Introducción: Los procedimientos guiados por fluoroscopia a menudo implican adquisiciones repetidas para la colocación del arco en C a costa de la
exposición a la radiación y el tiempo en la sala de operaciones. Se informa un sistema de fluoroscopia virtual con el potencial de reducir la dosis y el tiempo
empleado en el posicionamiento del arco en C, utilizando tres avances clave: registro robusto 3D-2D en una TC preoperatoria; proyección hacia adelante en
tiempo real en GPU; y un brazo en C móvil motorizado con retroalimentación del codificador en la orientación del brazo en C.

Método: La calibración geométrica del arco en C se realizó fuera de línea en dos direcciones de rotación (órbita α, órbita  ). El registro del paciente
se realizó mediante el registro 3D-2D basado en imágenes con una radiografía adquirida inicialmente del paciente. Este enfoque para el registro de
pacientes eliminó el requisito de dispositivos de seguimiento externos dentro de la sala de operaciones, lo que permite la fluoroscopia virtual
utilizando sistemas comúnmente disponibles en procedimientos guiados por fluoroscopia dentro del flujo de trabajo quirúrgico estándar. La
precisión geométrica se evaluó en términos de error de distancia de proyección (PDE) en fiduciales anatómicos. Se realizó un estudio piloto para
evaluar la utilidad de la fluoroscopia virtual para ayudar al posicionamiento del arco en C en la cirugía guiada por imágenes, evaluando posibles
mejoras en el tiempo, la dosis y la concordancia entre la vista virtual y la deseada.

Resultados: La precisión geométrica general de los DRR en comparación con las radiografías reales en varias posiciones del brazo en C
fue PDE (media ± estándar) = 1,6 ± 1,1 mm. El enfoque convencional requirió un promedio de 8.0 ± 4.5 radiografías gastadas en “fluoro
caza ”para obtener la vista deseada. Precisión de posicionamiento mejorada de 2.6o ± 2,3o (en  ) y 4.1o ± 5,1o (en  ) en el enfoque
convencional de 1.5o ± 1,3o y 1.8o ± 1,7o, respectivamente, con el enfoque de fluoroscopia virtual.

Conclusión: La fluoroscopia virtual podría mejorar la precisión del posicionamiento del arco en C y ahorrar tiempo y dosis de radiación en el
quirófano. Un sistema de este tipo podría ser valioso para la formación de técnicos en fluoroscopia, así como para el uso intraoperatorio en
procedimientos guiados por fluoroscopia.

1. INTRODUCCIÓN
La fluoroscopia es una modalidad de imágenes común para guiar procedimientos quirúrgicos. Muchos procedimientos ortopédicos, neurológicos y
ortotraumáticos generalmente requieren visualización radiográfica de vistas específicas de la anatomía con instrumentación quirúrgica e
implantes. Para obtener la vista deseada, a menudo se adquieren imágenes de fluoroscopia repetidas del arco en C, donde los técnicos de
radiología utilizan un enfoque de prueba y error de "búsqueda de fluoro" a expensas del tiempo y la exposición a la radiación del paciente y del
personal. Para ahorrar tiempo y dosis de radiación en el quirófano, los métodos propuestos en este trabajo generan fluoroscopia virtual para
ayudar al cirujano y / o técnico de radiología en la colocación del brazo en C utilizando una imagen de TC preoperatoria que comúnmente está
disponible para los pacientes que se someten a cirugía.

Los métodos de simulación de fluoroscopia que se han propuesto anteriormente se basaban en sistemas de seguimiento externos para alinear la posición del
paciente en relación con el sistema de coordenadas de imágenes del brazo en C y estaban destinados principalmente a fines de formación quirúrgica.
[1], [2]. Teniendo en cuenta la tarea de posicionamiento del arco en C, el uso y la adaptación de sistemas de seguimiento externos son un
desafío debido a los requisitos de línea de visión y la adición de equipos de hardware engorrosos en los quirófanos. Como resultado,

Medical Imaging 2017: Procedimientos guiados por imágenes, intervenciones robóticas y modelado, editado por
Robert J. Webster III, Baowei Fei, Proc. de SPIE Vol. 10135, 101352K · © 2017 SPIE
Código CCC: 1605-7422 / 17 / $ 18 · doi: 10.1117 / 12.2256028

Proc. de SPIE Vol. 10135 101352K-1

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 El posicionamiento del arco en C se realiza sin la ayuda de la simulación de fluoroscopia dentro de la práctica estándar actual en cirugía guiada por imágenes. En la solución propuesta a continuación, realizamos el registro de

pacientes utilizando un registro 3D-2D basado en imágenes mediante la adquisición de una radiografía del paciente que obvia el requisito de incluir equipo de hardware de seguimiento. También se han propuesto soluciones

anteriores para alinear la posición del paciente mediante el registro 3D-2D en el contexto de la radioterapia guiada por imágenes [3]. Lograr un registro 3D-2D preciso puede ser un desafío con la presencia de instrumentación

quirúrgica en aplicaciones de cirugía guiada por imágenes. Utilizamos enfoques robustos de registro 3D-2D [4] - [7] previamente desarrollados y validados en imágenes clínicas [8], [9]. Los brazos en C modernos tienen la capacidad

de rastrear y registrar el movimiento del pórtico del brazo en C durante el funcionamiento. Utilizando las posiciones codificadas del arco en C y un método totalmente basado en imágenes para el registro de pacientes, se puede

generar fluoroscopia virtual en tiempo real durante el procedimiento. Las radiografías adquiridas con fines de localización al comienzo del procedimiento se pueden utilizar para realizar el registro sin imponer una carga al flujo de

trabajo quirúrgico. Las siguientes secciones presentan un sistema de fluoroscopia virtual basado en un registro rápido 3D-2D, evalúan su precisión geométrica y evalúan la utilidad potencial de mejorar el posicionamiento del arco

en C en un estudio piloto realizado con un maniquí de pelvis realista. Se puede generar fluoroscopia virtual en tiempo real durante el procedimiento. Las radiografías adquiridas con fines de localización al comienzo del

procedimiento se pueden utilizar para realizar el registro sin imponer una carga al flujo de trabajo quirúrgico. Las siguientes secciones presentan un sistema de fluoroscopia virtual basado en un registro rápido 3D-2D, evalúan su

precisión geométrica y evalúan la utilidad potencial de mejorar el posicionamiento del arco en C en un estudio piloto realizado con un maniquí de pelvis realista. Se puede generar fluoroscopia virtual en tiempo real durante el

procedimiento. Las radiografías adquiridas con fines de localización al comienzo del procedimiento se pueden utilizar para realizar el registro sin imponer una carga al flujo de trabajo quirúrgico. Las siguientes secciones presentan

un sistema de fluoroscopia virtual basado en un registro rápido 3D-2D, evalúan su precisión geométrica y evalúan la utilidad potencial de mejorar el posicionamiento del arco en C en un estudio piloto realizado con un maniquí de

pelvis realista.

2. MÉTODOS
2.1 Generación de radiografías reconstruidas digitalmente (DRR)
Utilizando una imagen de TC preoperatoria del paciente, se genera una fluoroscopia virtual calculando una imagen de rayos X simulada
denominada radiografía reconstruida digitalmente (DRR). Para generar DRR, los datos de CT en unidades Hounsfield (HU) son primero
convertido a coeficiente de atenuación lineal (mm-1) utilizando el coeficiente de atenuación del agua (µagua) y un método de interpolación trilineal
basado en trazado de rayos implementado de acuerdo con [10]. La implementación paralela basada en GPU usando C ++ / CUDA fue
diseñado para el cálculo rápido y en tiempo real de la RRD. Generación de DRR precisos que se asemejan a una radiografía en un arco en C determinado
La posición depende de la estimación de la posición relativa entre el brazo en C y el paciente en el sistema de coordenadas mundial (  )
del quirófano. Para lograr esto, el movimiento del arco en C se mide durante su manipulación utilizando herramientas mecánicas.
codificadores conectados a ciertos grados de libertad (DoF) del arco en C. En este trabajo, medimos los dos principales grados de libertad
rotacionales; (1) rotaciones dentro del plano del pórtico del brazo en C (en lo sucesivo denominado 'orbital' y denotado por α), (2) rotaciones
perpendiculares al plano del pórtico del brazo en C (en adelante referido como 'angular' y denotado por β). Para calcular el relativo
transformar   ) entre el paciente (p) y el detector de arco en C ( ), calibración geométrica del arco en C y del paciente
el registro es necesario.

2.2 Calibración geométrica del arco en C

La calibración geométrica del brazo en C proporciona la posición del detector en relación con el sistema de coordenadas mundial (    )
para valores de codificador de ángulo dados. Si bien se han informado varios métodos de calibración geométrica, realizamos la
calibración geométrica en el espacio bidimensional de los valores orbitales (α) y angulares (β) mediante el registro 3D-2D. Las
radiografías adquiridas de un maniquí antropomórfico en varias posiciones (α, β) del brazo en C se registraron optimizando la
métrica de similitud de orientación de gradiente (GO) con una imagen de TC preoperatoria para calcular la geometría extrínseca
de la cámara [11]. Se adquirieron radiografías a intervalos de 2 grados que abarcan un rango de -180 <α <180 y 0 <β <40.

2.3 Registro de pacientes

Al comienzo del procedimiento, la posición del paciente en relación con el sistema de coordenadas mundial (    ) necesita ser
calculado. Proponemos lograr este paso también a través del registro 3D-2D utilizando una vista radiográfica adquirida
inicialmente y la imagen de TC preoperatoria del paciente. Si bien el registro se puede realizar con tan solo una sola radiografía,
varias radiografías podrían mejorar la precisión de la evaluación de la posición del paciente. Nuestro marco de registro ha
demostrado ser robusto frente a escenarios realistas encontrados en imágenes clínicas, como la falta de coincidencia de
contenido debido a la instrumentación quirúrgica y los implantes. La métrica de similitud evaluada mediante la orientación de
gradiente (GO) se optimizó utilizando la estrategia de evolución de adaptación de matriz de covarianza múltiple (CMA-ES) en un
espacio de búsqueda de 6 DoF [4]. La similitud de GO ha mostrado solidez frente a la falta de coincidencia, mientras que la
estrategia de búsqueda de múltiples inicios CMA-ES proporciona solidez frente a la susceptibilidad a los óptimos locales.
y el detector de arco en C (   ) se puede calcular para generar RRD con precisión.

Proc. de SPIE Vol. 10135 101352K-2

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 Pasos de preparación Posicionamiento del brazo en C
X Fluoroscopia virtual

TD
X

Tw y y
Calibración geométrica del arco en C
z z

X
Tpag Generación de RRD

z y )
z
Registro de pacientes

Figura 1: Generación de DRR usando lecturas del codificador de ángulo (α y β) del brazo en C. Transformación del paciente en relación con el arco en C
detector     se calcula utilizando la calibración geométrica inicial y los pasos de registro del paciente.

2.4 Experimentos
Se realizó un estudio piloto utilizando un arco en C móvil (Cios Alpha, Siemens Healthcare, Erlangen, Alemania) para evaluar la utilidad de
la fluoroscopia simulada en comparación con el enfoque convencional de "búsqueda de fluoro". El registro de pacientes se realizó
mediante una radiografía posterior anterior (PA) adquirida inicialmente de un maniquí antropomórfico de tórax. Luego, el Carm se colocó
variando las rotaciones en las direcciones orbital y angular en 10o incrementos dentro de un rango -40o <
  < 40o y 0o <   < 40o. Las radiografías adquiridas para cada posición del brazo en C se evaluaron con la imagen de fluoroscopia virtual
correspondiente para evaluar la precisión geométrica. La precisión se cuantificó calculando el error de distancia de proyección (PDE)
utilizando los fiduciales identificados manualmente entre las radiografías y la imagen de TC.

(A)

Fluoroscopia virtual
monitor

(B) (C) (D) (MI) (F)

AP Lateral Izquierdo Toma de corriente Gota de lágrimas Judet

Figura 2: (A) Experimento configurado para evaluar la utilidad de la fluoroscopia virtual. (BF) Vistas deseadas específicas de la anatomía de la pelvis mostradas al operador
del brazo en C como objetivos.

Proc. de SPIE Vol. 10135 101352K-3

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 Se diseñó un estudio piloto utilizando un maniquí abdominal antropomórfico para evaluar la utilidad de la fluoroscopia virtual para el
posicionamiento del brazo en C durante la cirugía guiada por imágenes (Figura 2A). Se seleccionaron cinco vistas radiográficas clínicamente
relevantes (Figura 2B-E) utilizadas en la cirugía pélvica como vistas objetivo para el operador del brazo en C. Para cada caso, el arco en C se colocó
para obtener la vista deseada utilizando enfoques convencionales de “búsqueda de fluoro” y fluoroscopia virtual. Cuatro operadores del brazo en C
(ingenieros capacitados en anatomía de la pelvis y vistas radiográficas pertinentes) realizaron el experimento en diferentes días para minimizar el
sesgo asociado con la memoria. El orden de los enfoques convencional y de simulación se asignó al azar entre los usuarios para minimizar el sesgo
debido a los efectos del aprendizaje. El número de radiografías necesarias para obtener una determinada vista y la vista final lograda por el
operador se registraron para cada ensayo. La precisión de cada vista obtenida se cuantificó mediante errores de posicionamiento del ángulo en las
direcciones orbital y angular en comparación con la deseada.verdad fundamental vista mostrada al operador. Correlación cruzada normalizada
(NCC) entre los datos obtenidos yverdad fundamental Las imágenes también se computaron como un
figura de mérito basada en la similitud de la imagen.

3. RESULTADOS
3.1 Evaluación de la precisión geométrica

(A) (B) Radiografía RRD

Angular Orbital

Figura 3: A: distribuciones de PDE en orbitales fijos y varios valores angulares y posiciones angulares fijas y varias orbitales. B:
Comparación de una radiografía (izquierda) y la DRR correspondiente (derecha) que muestra la similitud de la radiografía simulada y real.
Los bordes astutos del DRR se muestran en amarillo en la radiografía real.

La precisión de la calibración geométrica del arco en C para las rotaciones orbital y angular se cuantificó utilizando pares correspondientes
identificados manualmente de ubicaciones anatómicas fue PDE (media ± estándar) = 1,1 ± 0,9 mm. Se encontró que la precisión general de la
generación de DRR en comparación con las radiografías reales en diferentes posiciones orbitales y angulares del brazo en C fue PDE = 1,6 ± 1,1
mm. La Figura 3A muestra distribuciones de PDE por separado a través de variaciones en posiciones angulares con posiciones orbitales fijas y
variaciones en posiciones orbitales con posiciones angulares fijas. Teniendo en cuenta la naturaleza no isocéntrica de los movimientos del brazo en
C en la dirección orbital, la calibración geométrica y el registro del paciente mediante el registro basado en imágenes lograron un rendimiento
exitoso en ambas direcciones con precisiones comparables. La Figura 3B ilustra la alineación de una radiografía y la DRR correspondiente
cualitativamente. Tal similitud en el par de imágenes facilita el uso de la fluoroscopia virtual como una herramienta de guía para el posicionamiento
preciso del brazo en C.

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 (A) (B)

Simulación de búsqueda de flúor Simulación de búsqueda de flúor Caza de flúor Simulación

Orbital Angular Método

Figura 4: A: Distribuciones de errores orbitales y angulares para enfoques estándar y convencionales. B: distribuciones NCC calculadas
entre vistas obtenidas y deseadas para los dos métodos.

AP Judet Lateral Izquierdo Toma de corriente Gota de lágrimas

Figura 5: Variabilidad entre operadores en la obtención de las cinco vistas objetivo utilizando métodos convencionales y de simulación. Los bordes astutos
extraídos de la imagen obtenida de cada operador se superponen en un color separado en la imagen de verdad del suelo. Tenga en cuenta la dispersión de los
bordes en el enfoque convencional en comparación con los bordes más reproducibles y precisos en la simulación (fluoroscopia virtual).

3.2 Evaluación de la utilidad

En comparación con la radiografía única requerida para colocar el arco en C con la ayuda de la simulación de fluoroscopia, el enfoque convencional
requirió un promedio de 8.0 ± 4.5 radiografías para obtener la vista deseada. Entre las diferentes vistas dentro de este enfoque, el número de
radiografías requeridas varió desde la más pequeña de 5.0 ± 0.8 radiografías (para la vista PA) hasta la más grande de
11,7 ± 6,8 radiografías (para la proyección de Judet). La Figura 4A compara las distribuciones de errores de ángulo en el posicionamiento
del brazo en C para enfoques convencionales y de simulación. La precisión de posicionamiento en la dirección orbital mejoró de 2.6o ± 2,3
o (media ± estándar) en el enfoque convencional de 1,5o ± 1,3o cuando se usa simulación de fluoroscopia, mientras que la precisión
angular mejoró de 4.1o ± 5,1o a 1.8o ± 1,7o. Como se ilustra en la Figura 4B, la similitud entre las vistas obtenidas y deseadas, medidas
usando NCC, mejoró de 0,76 ± 0,19 con el enfoque convencional a 0,85 ± 0,14 con simulación de fluoroscopia.

La Figura 5 demuestra las mejoras de la fluoroscopia virtual cualitativamente donde los bordes astutos extraídos de las vistas obtenidas por cuatro
operadores diferentes se superpusieron en la vista deseada para enfoques convencionales (fila superior) y de simulación (fila inferior). Bajo la
simulación de fluoroscopia, todas las vistas, excepto la vista lateral, mostraron una disminución en la variabilidad entre los operadores, lo que
indica el potencial de la fluoroscopia virtual para obtener de manera más consistente la vista deseada. La razón

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 porque la alta variabilidad en la vista lateral bajo fluoroscopia virtual podría ser la descripción anatómica menos definitiva que satisfaga
una amplia gama de ángulos.

4. CONCLUSIONES

Este trabajo demostró métodos precisos para generar fluoroscopia virtual utilizando el registro basado en imágenes para el registro de pacientes y
la calibración geométrica del arco en C. El estudio piloto indicó que el sistema podría reducir potencialmente el número de vistas necesarias para
colocar el arco en C durante la cirugía y ayudar a mejorar la precisión geométrica del posicionamiento del arco en C para obtener una vista
anatómicamente específica. Con este enfoque, el registro del paciente se puede actualizar utilizando cada radiografía adquirida durante el
procedimiento para compensar cualquier movimiento durante la cirugía. Este enfoque para la fluoroscopia virtual no agrega hardware externo (p.
Ej., Rastreadores) u otro equipo en la sala de operaciones y, por lo tanto, tiene el potencial de traducirse en uso clínico con sistemas que ya están
dentro del arsenal quirúrgico y dentro del flujo de trabajo estándar del quirófano.

AGRADECIMIENTOS

Este trabajo fue apoyado por la Beca NIH No. R01-EB-017226 y la colaboración académica-industrial con Siemens Healthcare
(División XP, Erlangen Alemania). Los autores extienden su agradecimiento a Jessica Wood, Bonnie Grantland, Lauryn Hancock,
Aris Thompson, Julia Stupi y Shewaferaw Lema (Departamento de Radiología) por su valiosa discusión y participación en el
estudio de usuarios.

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