-

Horquilla

Piel perineal

Membrana mucosa vaginal

Aponeurosis

Músculos subyacentes
Piel perineal
Membrana mucosa vaginal

Aponeurosis

Musculos del cuerpo perineal

Esfinter anal

… suelen extenderse de modo ascendente a

uno o ambos lados de la vagina y formar una
lesión triangular irregular.
Piel perineal

Membrana mucosa vaginal

Cuerpo perineal
Esfinter anal
Se extiende a través de la mucosa
rectal y expone la luz de ese segmento
intestinal.
 OBJETIVO

Prevenir los
desgarros
perineales graves,
así como los
DEFINICIO trastornos de la
N estática pélvica.
es la sección del Permite abreviar
la expulsión fetal
anillo vulvar y del
y facilita las
fascículo
maniobras
puborrectal del
obstétricas.
músculo elevador
• Etimológicamente episiotomía significa "cortar el
pubis" (episeion= pubis y temno =yo corto).

• También denominada perineotomía.

• Es una intervención quirúrgica que pretende

facilitar la expulsión del feto ampliando el canal
blando del parto.
• Ould propuso por primera vez el uso de la episiotomía en
1742.

• Primer reporte de una incisión perineal fue realizado en

Hapsburg, Alemania en 1799.

• Se propuso la modalidad mediolateral en Francia en 1847.

• En 1857 Carl Braun fue el primero en denominarla

“episiotomía” a la incisión perineal y el primero en criticarla
(considerarla inadmisible e innecesaria).
• Hasta fines del s. XIX el uso más liberal de la episiotomía
comenzó a considerarse.

• En 1895 Stahl defendió su uso rutinario argumentando que a

diferencia de lo que sucedía en los casos de laceraciones
espontáneas, luego de su reparación, la episiotomía permitía
la restauración integra del periné.

• Su mayor auge en la práctica obstétrica en EU fue después

de los artículos de Pomeroy en 1918. La conducta entonces
cambió… del uso selectivo y terapéutico… al uso rutinario y
profiláctico (primíparas).
• Argumentos a favor de episiotomía rutinaria:

– Salva a la mujer de los debilitantes efectos del

sufrimiento del período dilatante y el trabajo físico de un
período expulsivo prolongado.

– Preserva la integridad del suelo pelviano y del introito

vulvar.

– Salva el cerebro del niño de lesiones y de los efectos

inmediatos y remotos de la compresión prolongada.

– Previene el prolapso uterino, la ruptura del septum

vésico -vaginal.
• En conclusión (según De Lee)…

1. Evitaba el dolor.
2. Prevenía desgarros.
3. Acortaba el parto y por ende disminuía la morbilidad
perinatal.
4. Prevenía el prolapso uterino y sus consiguientes
secuelas.

… con estos argumentos y sin datos ni estudios que avalaran estas

aseveraciones, la episiotomía rutinaria ganó aceptación en la
comunidad médica y su uso se incremento con relativa poca
evidencia científica.
 …uno de los procedimientos quirúrgicos más

comunes en el mundo.

•Reduce el tiempo de
•Evita a corto plazo los
expulsión.
desgarros perineales
graves.
•Disminuye el
sufrimiento fetal.
•Previene a largo plazo
•Facilita las maniobras
los trastornos de la
obstétricas.
estática pélvica.
• Se realiza con mayor frecuencia en pacientes
nulíparas y se justifica cuando se requiere mayor
espacio, o cuando se sospeche la posibilidad
de una laceración perineal por las
características del periné.

• Podemos hacer referencias ha:

 Madre
 Feto
 Técnica del parto
 Primiparidad
Dependen de Textura del
 Indicaciones la textura y periné
conformación
necesarias Conformación
del periné
del periné
• El exceso de volumen fetal.

• Ciertas presentaciones debido a una incorrecta

acomodación como en el caso de:

 presentación de cara
 presentación de nalga

• Partos muy rápidos, a menudo de un niño de tamaño

macrosómico, ocasiona una violenta distensión del periné.

• Acortamiento de la fase expulsiva, con la intención de reducir

el riesgo de sufrimiento fetal.
• En intervenciones obstétricas:
 fórceps,
 vacuum extractor
 espátulas de Thierry
 distocia de hombros
 ayuda manual en el parto de nalgas

Por esta razón, la episiotomía es una técnica

coadyuvante, que evita el posible daño tisular del canal
blando, al tiempo que facilita la rápida y fácil
extracción fetal.
• De acuerdo con su posición en relación
con la línea media puede ser:

 Lateral
 Medial
 Medio-lateral
• La incisión parte de la horquilla vulvar
y forma un ángulo de 45° con la
horizontal, en dirección a la
tuberosidad isquiática.

• Se realiza hacia la derecha o hacia la

izquierda dependiendo del operador.

• Se realiza con tijeras rectas y sobre

una longitud de aprox. 4 cm.

• Debe hendirse la piel del periné, la

vagina, los músculos superficiales, y
sobre todo, el fascículo puborrectal del
elevador del ano, la cual debe ser
completa.
• En el transcurso de las extracciones
instrumentadas el eje de sección ha de tornarse
horizontal, teniendo en cuenta la deformación
que ocasiona las espátulas de los fórceps.

• La ausencia de ampliación perineal

va a ser la sección en dos tiempos:

1. las tijeras incide sobre la piel y vagina

2. sección del fascículo puborrectal.
 VENTAJAS DESVENTAJAS
• Dolor postoperatorio.
• Proporciona buen
• Mayor pérdida
espacio vaginal.
hemática.

• Protege en grado • Peor resultado

máximo frente a los anatómico-estético.
desgarros perineales
graves. • Cicatrización más
difícil.
• Los principales errores cometidos durante su ejecución
son:

 EP demasiada corta, que no alcanza a seccionar el

fascículo puborrectal del elevador.

 EP precoz sobre un periné no ampliado. Hemorragia

no escinde completamente el fascículo muscular.

 EP demasiado tardía, cuando el daño perineal ya se

ha establecido.

 EP demasiado lateral.
• Consiste en seccionar verticalmente el centro fibroso del
periné.

•Poco hemorrágica
•Más anatómica
• Ventajas:
•Fácil de reconstruir
•Menos dolorosa

•Riesgo de que la incisión se

propague hasta el esfínter
• Desventajas: anal
•Aumento de fístulas
rectovaginales
 Tipo de episiotomía
Características media mediolateral
Reparación quirúrgica fácil más fácil

Cicatrización defectuosa rara más frecuente

Dolor postoperatorio mínimo frecuente

Resultados anatómicos excelente ocasionalmente

defectuosos
Perdida sanguínea menor más

Dispareunia rara ocasional

Extensiones frecuentes raras

• Excepto por las extensiones de tercer y
cuarto grado…
la episiotomía media es mejor.

FACTORES VINCULADOS CON MAYOR RIESGO:

2. Nuliparidad
3. Detención del trabajo de parto en el segundo periodo
4. Variedad posterior persistente del occipucio
5. Aplicación media o baja de fórceps
6. Uso de anestésicos locales
7. Raza asiática
• Nace a la altura de la horquilla vulvar y se dirige
horizontalmente a 90º hacia la rama
isquiopúbica.

• Sección del canal excretor de la glándula de

Bartholino, origen de quistes.

• Reparación delicada.

• Más hemorrágica.
• Posibilidad de que se produzca una dehiscencia
vulvar asimétrica.

• Debilita el centro fibroso del periné.

• Isquemia del ángulo perineovulvar posterior.

• Causa de necrosis cutáneas o cicatrices

viciosas.
• La EP se debe practicar
cuando la cabeza aparece
en la vulva, es decir, cuando
la presentación se apoya en
el periné, en el 4to. plano de
Hodge, y durante una
contracción hasta un
diámetro de 3 a 4 cm.

• Antes de distender y de
dilatar el anillo vulvar.
Músculos del periné que se afectan en la episiotomía habitual:
1. Constrictor de la vulva
2. Bulbo cavernoso
4. Transverso (segmento A-B)
• Protección del periné
en las contracciones

• Infiltración de anestesia
en toda la región, se
infiltra también el
introito.
 • Se introducen los dedos
índice y medio para proteger
el feto y se realiza el corte.
Evitar tijeras de punta aguda
para no penetrar recto.
Hacerlo durante una
contracción para enmascarar
el dolor.

• Se espera que la cabeza

descienda
Proteger periné para evitar
desgarros.
 Consiste en la síntesis de la episiotomía. Es la
reparación, mediante suturas, de la herida
dejada por la episiotomía.

• Material de Sutura: Sutura absorbible y no

absorbible. Entre el material absorbible se
encuentra el catgut crómico, dexon y vicryl.
Para la sutura transcutánea, las absorbibles han
reemplazada a las no absorbibles.
• Material de sutura:

Algunos autores consideran a los derivados del

acido poliglicolico como los de elección, por su
mayor reducción del dolor y de necesidad de
analgesia.

Las suturas no absorbibles (seda, nylon),

utilizados en la reparación de la piel,
causan mayor dolor.
• Reparación: debe ser lo más anatómica posible,
restituir la función muscular normal.

Condiciones de asepsia quirúrgicas:

 Limpieza del periné

 Campos y guantes estériles
 Tampón vaginal

La reparación requiere una adecuada analgesia

que, en ausencia de anestesia epidural, puede
conseguirse infiltrando con lidocaína al 1% los dif.
planos y dando plazo de espera suficiente.
 En forma continua
se cierra la mucosa
y submucosa
vaginal
Después del cierre de
la insición vaginal y
de volver a unir los
bordes cortados del
anillo del himen se
anuda y corta la
sutura.

A continuación se
colocan 3 o 4 puntos
en la aponeurosis y
el músculo del periné
incidido.
 Conclusión de la
Una sutura continua se reparación , la sutura
lleva hacia abajo para se lleva hacia arriba
unir con la aponeurosis con un punto
superficial. subcuticular.
Se colocan puntos •Reparar mucosa rectal con puntos
a través de la piel y finos.
aponeurosis •A continuación se aproximan los
subcutánea sin extremos desgarrados del esfínter
apretarlos. anal con 2-3 puntos sueltos.
1. Unión de la mucosa y submucosa anorrectales
mediante sutura continua o puntos separados con un
material de sutura fino absorbible, como catgut
crómico o vycril 3-0 o 4-0.

2. Se identifica la extensión superior de la laceración anal

anterior y se colocan suturas a través de la submucosa
del ano y recto con casi 0.5 cm entre si hasta el vértice
anal.

3. Se coloca un 2do. plano a través de la capa muscular

del recto con Vycril de 3-0 en sutura continua o puntos
separados. Este plano de reforzamiento debe
incorporar los extremos desgarrados del esfínter anal
interno, que se identifica como engrosamiento de la
capa muscular lisa circular en los 2-3 cm distales del
conducto anal.
4. Se puede identificar como la estructura fibrosa blanca
brillante que yace entre la submucosa del conducto anal
y las fibras del esfínter anal externo.

5. En muchos casos, el esfínter anal interno se retrae hacia los

lados y debe buscarse y localizarse para su reparación.

6. Los extremos rotos del músculo EAS estriado y su capsula

se identifican y sujetan con pinzas Allis.

7. Los extremos rotos del EAS suelen retraerse a los lados en

una forma asimétrica.
8. Cierre usual terminolateral de EAS. Se colocan 4-6
puntos separados de Vycril 2 o 3-0 a las 3, 6, 9 y 12
del cuadrante del reloj a través del músculo EAS y su
capsula de tejido conectivo.

9. Las suturas a través de las porciones inferior y

posterior del esfínter deben colocarse primero y
anudarse al final para facilitar esa parte de la
reparación.

10. El resto de la reparación es similar a la descrita para

una episiotomía media.
• La profilaxis antibiótica no parece necesaria.

• CPO locales:
 Lavado con agua 2 veces al día, así como de cada
deposición.
 Asociación tópica de eosina diluida en agua al 2%.
 Uso de ropa holgada, evita maceración.
 Secado de cicatriz.

• En caso de dolor y edema, aplicar benzidamina, efecto

antiálgico y antiinflamatorio local.
• Se distinguen las siguientes complicaciones:

 Complicaciones inmediatas
 Complicaciones precoces en el posparto
inmediato
 Complicaciones tardías
• Hemorragias

• Desgarro de la
episiotomía
• Hematomas
puerperales
(trombosis
perineovulvares)

• Dolor y edema
perineal
• La aplicación de compresas de hielo tiende a
disminuir el edema y aliviar las molestias.

• La aplicación tópica de lidocaina en ungüento no

es eficaz para aliviar el dolor de la EP o las
molestias de la laceración perineal.

• Los analgésicos como la codeína dan alivio

considerable.

• Debido a que el dolor puede ser señal de un gran

hematoma vulvar, paravaginal o isquiorrectal, o
de celulitis perineal, es indispensable revisar estos
sitios cuidadosamente si el dolor es intenso y
persistente.
• Están básicamente representadas por el dolor
perineal y la dispareunia secundaria.

• Consecuencias de un error técnico.

• Factores psicológicos, que ocupan primer

plano:

 Escaso conocimiento del esquema corporal

 Temor de la sutura o de la relación con la
pareja
 Endometriosis sobre cicatriz de episiotomía.

 Quiste de la glándula de Bartholino.

 Producto de una incisión horizontal que secciona el

canal excretor.

 Fístulas rectovaginales o rectoperineales.

• Mejor revisión disponible hasta el momento…
… compara postulados expuestos por De Lee.

•En lo que respecta al dolor perineal,

vaginal severo y a la dispareunia, la revisión
no muestra diferencias entre la episiotomía
rutinaria y la selectiva.
•Mas aún el riesgo de sufrir dolor en el
grupo al que se practicó episiotomía en
forma selectiva fue 29% menor que en el
grupo de episiotomía rutinaria.
• Mejor revisión disponible hasta el momento…
… compara postulados expuestos por De Lee.

•El uso rutinario de la EP no ↓ la incidencia de desgarro perineal de

3° y 4° grado, y su uso restrictivo muestra un menor riesgo de
morbilidad incluyendo menor trauma perineal posterior, menor
necesidad de sutura perineal posterior y menos complicaciones en
la cicatrización a los 7 días.
•La evidencia que surge de la revisión informa, por el contrario, el
riesgo de desgarros severos en la EP selectiva, 16% menor para
nulíparas, y 29% para multíparas.
•La única ventaja demostrada deriva de la práctica rutinaria, es un
riesgo menor de traumatismo perineal anterior, pero si bien la EP
reduce el riesgo de desgarros anteriores, lo hace a expensas de un
aumento en el daño perineal posterior.
• Mejor revisión disponible hasta el momento…
… compara postulados expuestos por De Lee.

•Solo un estudio confiable sugiere una reducción en

la duración del 2° periodo del parto, en tanto que
en otros estudios se encuentra un efecto contrario o
nulo.
•En cuanto a la morbilidad perinatal, el riesgo de
depresión moderada al minuto de nacer fue igual
para ambos grupos, en cuanto el riego de ingresar a
UCIP del grupo de EP selectiva fue 26% menor que
en el de EP rutinaria.
•Un estudio que evaluó la fuerza de la musculatura del piso pélvico
mediante la colocación de conos vaginales comprobó que las M
que habían tenido EP tenían menos fuerza.
•Estudios electromiográficos de piso pélvico, realizados a los 3 meses
posparto mostraron que las M primíparas con periné intacto tenían
pisos más fuertes y su recuperación era más rápida.
•Estudios a M nulíparas al 2-5 días posparto y repetidas a los 2 meses,
mostraron que el parto vaginal causa denervación parcial del piso
pélvico en la mayoría de las M.
•En cuanto a la incontinencia urinaria fue elevada, mediante
investigaciones clínicas aleatorizadas a los 3 años luego del parto, y
se vio que el riesgo de padecerla no solo fue mayor en el grupo de
EP selectiva sino que fue 5% menor que EP rutinaria. A los 3 meses
posparto el 19% de las M de ambos grupos experimentaba algún
grado de incontinencia.
El uso restrictivo y juicioso de la
episiotomía versus el uso rutinario,
implicaría una reducción del
número de episiotomías del 62%,
del trauma perineal posterior del
12%, del requerimiento de suturas
perineales del 27% y del dolor
perineal del 28%.
“ No hay sustitutivo del
juicio quirúrgico y el
sentido común”
• Reme JM; Monrozies X; Perinea U.M.:
Episiotomie Encycl Med Chir. Elsevier,
París.2001 E-41-897

• M. Kirschner. Tratado de Técnica

Operatoria general y especial, Tomo IX.

• Aller Juan. Obstetricia moderna