CASO

CLÍNICO

PROF. FUENTES, JONNY

2021
CASO CLÍNICO
1.- Proceso Enfermero
2.-Valoración
2.1.- Anamnesis
2.2.- Examen Físico
2.2.1.- Céfalo-Caudal
2.2.2.- Sistemas-Aparatos
2.2.3.- Patrones Funcionales
3.- Problemas identificados
4.- Evaluación
5.- Ejecución
6.- Consideraciones éticas
CASO CLÍNICO Valoración

Evaluación Diagnóstico

Ejecución
Planificación
VALORACIÓN
Valoración

Es la primera fase del

proceso de Enfermería que
consiste en la recogida y
organización de los datos
que conciernen a la
persona, familia y entorno.
Son la base para las
decisiones y actuaciones
posteriores.
CÉFALO-CAUDAL
SISTEMAS-APARATOS Sistema Respiratorio.

Sistema Cardiovascular.

Sistema Digestivo.

Sistema Hemolinfopoyético.

Sistema Endocrino.

Sistema Osteomioarticular.

Sistema Genitourinario.

Sistema Nervioso.
 Percepción-manejo Determina la percepción del individuo sobre su estado de salud, el
1 de la salud. manejo de su enfermedad y las acciones preventivas.
FUNCIONALES Determina las costumbres de consumo de alimentos y líquidos en
Nutricional- relación con las necesidades metabólicas del individuo y los posibles
2 metabólico. problemas en su ingesta. También las características de la piel y
PATRONES

mucosas, y su estado; y se indagará sobre talla, peso y temperatura.

Función excretora (intestinal, urinaria y de la piel) y todos los aspectos
relacionados con ella: rutinas personales, uso de dispositivos o
3 Eliminación. materiales para su control o producción y características de las
excreciones.
Describe las capacidades para la movilidad autónoma, actividad y para
4 Actividad-ejercicio. la realización de ejercicio. También las costumbres de ocio y recreo.
Describe los patrones de sueño, descanso y relax a lo largo del día, y los
5 Sueño-descanso. usos y costumbres individuales para conseguirlos.
Observa la adecuación de las funciones visuales, auditivas, gustativas,
táctiles y olfativas; comprobando si fuera el caso, la existencia de
Cognitivo-
6 perceptual. prótesis para su corrección. También se determina la existencia o no de
dolor. Asimismo se comprueban las capacidades cognitivas relativas a la
toma de decisiones, la memoria y el lenguaje.
 Concepto y percepción de uno mismo. Incluye la actitud del individuo
Autopercepción- hacia sí mismo, hacia su imagen corporal e identidad. Observa el patrón
7 autoconcepto. de conversación y las manifestaciones del lenguaje no verbal (postural
FUNCIONALES corporal, contactos oculares, etc.).
Papel o rol social que juega el individuo en el seno familiar, laboral, etc.
PATRONES

Así como las responsabilidades que tiene que asumir debidas al mismo.
8 Rol-relaciones.
Es importante valorar la existencia de problemas en las relaciones
familiares o sociales.

Sexualidad- Describe la satisfacción o insatisfacción con la sexualidad, el patrón

9 reproducción. reproductivo; y todo lo relacionado con él.

Patrón general de adaptación y efectividad en términos de tolerancia al

Adaptación-
estrés. Incluye las formas de manejar el estrés, sistemas de apoyo
10 tolerancia al familiares o de otro tipo y capacidad percibida para controlar y manejar
estrés.
las situaciones.
Patrón de valores, objetivos y creencias (incluidas las espirituales) que
guían las decisiones y opciones vitales del individuo. Incluye lo percibido
11 Valores-creencias.
como importante en la vida y la percepción de conflicto en los valores,
creencias y expectativas que estén relacionados con la salud
DIAGNOSTICO
Diagnostico

Es el juicio o conclusión
que se produce como
resultado de la valoración
de Enfermería. Es decir,
identificar problemas
reales o potenciales,
detectar las necesidades.
PLANIFICACIÓN
Planificación

Se desarrollan estrategias
para prevenir, minimizar o
corregir los problemas, así
como para promocionar la
Salud. Se programa un
Plan de Cuidados
(objetivos e
intervenciones).
EJECUCIÓN
Ejecución

Es la realización o puesta
en práctica de los cuidados
programados e
intervenciones.
EVALUACIÓN
Evaluación

Determinar si se han
conseguido los objetivos
establecidos.
 Componente Objetivos Pasos
CASO CLÍNICO 1.- La historia de clínica
Obtener, comprobar y 2.- Exploración física
comunicar datos 3.- Datos de laboratorio
1.- Valoración sobre el paciente
estableciendo así una 4.- Validación de datos
base de datos. 5.- Clasificación de datos
6.- Registro de datos
Identificar las
necesidades del 1.- Identificación de los
paciente y las problemas del paciente.
2.-Diagnóstico
respuestas a los 2.- Formular el diagnóstico
de
problemas de salud de enfermería
Enfermería con el fin de guiar los 3.- Documentación del
cuidados de diagnóstico de enfermería
enfermería
CASO CLÍNICO
Componente Objetivos Pasos
Identificar los 1.- Identificar los objetivos
objetivos del paciente; del paciente.
determinar las 2.- Establecer los
prioridades de resultados esperados
asistencia; determinar 3.- Seleccionar las
3.-Planificación los resultados actuaciones de enfermería.
esperados; diseñar las
estrategias de 4.- Realizar consultas.
enfermería para 5.- Delegar actuaciones.
alcanzar los objetivos 6.- Detectar el plan de
de la atención cuidados de enfermería.
CASO CLÍNICO Componente Objetivos Pasos
1.- Llevar a cabo las
Llevar a cabo las actuaciones de enfermería.
actuaciones de 2.- Valorar de nuevo al
4.-Ejecución
enfermería necesarias paciente
para cumplir el plan. 3.- Revisar y modificar el
plan de cuidados existentes
1.- Comparar la respuesta
del paciente con los
Determinar en qué resultados esperados
grado se han 2.- Analizar las razones de
5.-Evaluación
conseguido los los resultados y las
resultados esperados. conclusiones
3.- Modificar el plan de
cuidados