BALANCE HIDROELECTROLÍTICO

Los errores en el manejo de los líquidos son comunes y han sido

atribuidos a un entrenamiento y conocimientos inadecuados.
El manejo intravenoso de los líquidos es una práctica médica común y el resultado del
entrenamiento de los médicos en formación debe ser su prescripción precisa. Sin
embargo, los errores en el manejo de los líquidos son comunes y han sido atribuidos a
un entrenamiento y conocimiento inadecuados. El mal manejo de los líquidos puede
tener consecuencias graves, como el edema de pulmón y la hiponatremia grave
derivadas de la excesiva administración de líquidos y, la insuficiencia renal aguda
provocada por la administración insuficiente de líquidos.
¿Cuál es la mejor manera de prescribir los líquidos intravenosos?
Falta evidencia de buena calidad, como la brindada por estudios controlados y
aleatorizados, para orientar el manejo de los líquidos intravenosos. La prescripción
segura de los líquidos intravenosos requiere la integración de habilidades clínicas
importantes, como el conocimiento del balance de los líquidos, la fisiología de los
líquidos tanto en condiciones normales como patológicas y las propiedades de los
líquidos intravenosos comúnmente utilizados.
Balance liquido normal
El agua constituye cerca del 60% del peso corporal total en el hombre y del 55% en la
mujer. Aunque la distribución del agua corporal no es uniforme, puede considerarse que
ocupa los compartimientos intra y extracelular. El líquido extracelular se compone
principalmente de plasma y líquido intersticial, los que están separados por la
membrana capilar.
Movimiento del agua entre el plasma y el espacio intersticial
El endotelio capilar está recubierto por la glicocálix, una red de proteoglicanos y
glucoproteínas que separan el plasma del espacio subglicocalicial. El movimiento del
líquido a través de los capilares está determinado por la diferencia de presiones
transendoteliales y la diferencia de la presión coloidosmótica entre el plasma y el
espacio subglicocalicial. Como resultado, la mayor parte del líquido filtrado del plasma
a través de los capilares no fenestrados retorna a la circulación en forma de linfa, por los
linfáticos intersticiales.
Movimiento del agua entre los espacios intersticial e intracelular
Este movimiento está principalmente determinado por fuerzas osmóticas. El balance del
agua está regulado por el mecanismo de retroalimentación hormona antidiurética-sed, el
cual recibe la influencia de los osmorreceptores y los barorreceptores.
Balance líquido en la enfermedad y la injuria
 Tabla 1: Balance hídrico normal diaria para un hombre de 70 Kg en condiciones
normales
El balance hidroelectrolítico normal (tabla 1) puede estar muy alterado por la
enfermedad y la injuria, dependiendo de las respuestas metabólicas inespecíficas al
estrés, la inflamación, la malnutrición, el tratamiento médico y la disfunción orgánica.
Por ejemplo:
• Respuesta al estrés: durante la fase catabólica de esta respuesta se pierde potasio y se
retiene sodio y agua, dando como resultado oliguria. Por lo tanto, luego de la cirugía, es
importante diferenciar la oliguria causada por la respuesta al estrés (inofensiva) de la
oliguria ocasionada por la insuficiencia renal aguda.
• Condiciones inflamatorias (por ej., la sepsis o luego de traumatismos o cirugía) y
otras condiciones médicas (diabetes, hiperglucemia, hipervolemia) que degradan el
glicocálix endotelial y reducen su función de barrera. Así, los coloides infundidos
pueden salir del espacio intravascular hacia el compartimiento del líquido intersticial
reduciendo su efecto expansor de volumen y contribuyendo al edema intersticial.
• Malnutrición: puede llevar a la sobrecarga de sodio y agua y a la depleción de potasio,
fosfato y magnesio. En los pacientes malnutridos, la glucosa intravenosa puede
precipitar el edema pulmonar y las arritmias cardíacas (síndrome de realimentación).
• Tratamiento farmacológico: muchos fármacos pueden alterar el balance
hidroelectrolítico; los ejemplos más comunes son los diuréticos de asa (hipovolemia e
hipopotasemia), los corticosteroides y los antiinflamatorios no esteroides (retención de
líquido).
• Disfunción orgánica: cuando los líquidos intravenosos se infunden en presencia de
insuficiencia cardíaca y cirrosis, las adaptaciones neuro-humorales provocan una
expansión del compartimiento del líquido extracelular, edema periférico, ascitis y
vulnerabilidad a la sobrecarga circulatoria.
Las injurias neuroquirúrgicas o traumáticas cerebrales pueden lesionar el hipotálamo y
la glándula hipófisis, provocando diabetes insípida, síndrome de secreción inapropiada
de hormona antidiurética o depleción del sodio cerebral. La insuficiencia orgánica
puede dificultar la prescripción de líquidos. La evaluación clínica y la detección de la
hipovolemia pueden requerir el control clínico de un médico más experimentado.
Requisitos de mantenimiento normales
• Agua: 25-30 ml/kg/día
• Sodio, potasio y cloro hasta 1 mEq/kg/día
• Glucosa: 50-100 g/día

Evaluación clínica del balance líquido

Comúnmente, el estado de hidratación del paciente puede determinarse mediante la

historia y el examen físico completos, con apoyo de las pruebas de laboratorio. La
historia clínica clave, que a veces debe basarse en el relato de familiares o cuidadores,
incluye la estimación de la ingesta de líquidos (por vía enteral y parenteral) y las
pérdidas (sangre, orina, gastrointestinal e insensible). En el balance líquido también se
debe considerar el efecto de la enfermedad actual, de las comorbilidades y del
tratamiento médico. Es importante examinar la piel y los sistemas neurológico,
cardiorrespiratorio y abdominal.

Síntomas y signos asociados a la hipervolemia y la hipovolemia

HIPOVOLEMIA
HIPERVOLEMIA
● sed
● disnea
● vómitos
● ortopnea
● diarrea
● disnea paroxística nocturna
● pérdida de peso
● edema de tobillos
● mareos
● aumento de peso
● confusión
● edema periférico y sacro
● somnolencia
● ascitis
● disminución de la turgencia de la
● hepatomegalia
piel
● hipertensión
● membranas mucosas secas
● hipertensión venosa yugular
● ojos hundidos
● desplazamiento del latido apical
● reducción del relleno capilar
● tercer ruido
● taquicardia
● estertores crepitantes y
● hipotensión postural
sibilancias
● oliguria

La especificidad y sensibilidad de los síntomas y signos indicativos del estado de

hidratación mejoran cuando son considerados en su conjunto y no en forma individual.

A veces puede ser difícil establecer el estado líquido, aun mediante una evaluación
cuidadosa

Por ejemplo, es posible que en los pacientes con insuficiencia cardíaca que han sido
tratados en exceso con diuréticos coexista la hipovolemia. Por otra parte, la hipovolemia
puede coexistir con el edema o la ascitis—por ej., luego de una hemorragia aguda en un
paciente con cirrosis o durante la fase de recuperación de una enfermedad aguda, como
la pancreatitis y la sepsis.

Antes de administrar líquidos intravenosos, tales pacientes requerirán ser controlados

por un médico experimentado o aun ser sometidos a un monitoreo hemodinámico en la
sala de cuidados intensivos. En los casos más sencillos, la administración de un bolo de
líquido (500 ml de cristaloides en 15 minutos) mejora la taquicardia, aumenta la presión
arterial y brinda evidencia adicional de la presencia de hipovolemia, aunque estos
pacientes todavía requieren la supervisión de un médico con experiencia.

Revisión de los registros de ingresos y egresos y variaciones diarias del peso

Esto puede ayudar a determinar el balance líquido, pero la poliuria no siempre excluye
la hipovolemia (por ej., en presencia de tratamiento diurético o de acidosis diabética) y
puede ser una respuesta fisiológica a la cirugía.

Pruebas de laboratorio

El aumento de la urea, la creatinina, el lactato, el hematocrito y la hemoglobina (en

ausencia de hemorragia) puede ocurrir con deshidratación, pero no es diagnóstico.

Sodio sérico

En la hipovolemia puede haber hipernatremia o hiponatremia. La detección de la causa

de la hiponatremia requiere la medición de la osmolalidad y la concentración de sodio
en la orina. En la hiponatremia hipovolémica (por ej., la secundaria a la diarrea y los
vómitos) puede haber una natriuresis baja (<30 mEq/L) y una osmolalidad >100
mOsm/kg. La osmolalidad y el sodio urinarios no son confiables para establecer la
presencia de insuficiencia renal, o si se debe a un efecto diurético o a la administración
de líquidos.

Propiedades de los líquidos intravenosos comunes

Los líquidos intravenosos pueden clasificarse como coloides o cristaloides.

Coloides

Los coloides son sustancias de peso molecular elevado que se disuelven en soluciones
de cristaloides como la solución salina isotónica. Pueden clasificarse en 2 grandes
grupos: semisintéticos (almidones de hidroxietilo, gelatinas y dextranos) y derivados
plasmáticos (albúmina).

Tabla 2: Composición y presión oncótica del plasma y los coloides comunes.

Los coloides no atraviesan fácilmente la membrana capilar, y esta supuesta persistencia

intravascular explica su amplio uso en la reanimación. Aunque algunos estudios
muestran más repleción intravascular con los coloides que con los cristaloides, el efecto
es menor al esperado debido a su salida del capilar, la cual ocurre en la enfermedad
aguda. Al igual que los cristaloides, los coloides semisintéticos son costosos y se
asocian con reacciones adversas como la insuficiencia renal, la coagulopatía y la
anafilaxia.

En la actualidad, hay poca evidencia para avalar el uso en la reanimación de los

coloides semisintéticos, y su prescripción en los pacientes críticamente enfermos puede
ser peligrosa.  Muchos estudios clínicos bien diseñados que compararon los almidones
de hidroxietilo con las soluciones de cristaloides mostraron un aumento del riesgo de
muerte e insuficiencia renal en los pacientes que los han recibido.

Por otra parte, una revisión reciente de Cochrane del uso de coloides versus cristaloides
en la reanimación con líquidos en pacientes críticamente enfermos no halló evidencias
de que los coloides reduzcan el riesgo de muerte. En el Reino Unido, la Medicines and
Healthcare Products Regulatory Agency suspendió las licencias para todos los
almidones de hidroxietilo después de haber concluido que los riesgos de la
administración de estos expansores de volumen plasmático se equiparan a los beneficios
en todos los grupos de pacientes.

Las albúminas animales han sido muy utilizadas para la reanimación, pero son costosas
y no hay pruebas de que sean superiores a otros coloides o cristaloides. Un gran estudio
reciente de pacientes con sepsis grave no halló ventajas en la supervivencia con el
agregado de albúmina a los cristaloides solos.

Cristaloides

Existen soluciones de agua con contenido de iones (sodio, potasio, cloro) o azúcares
como la glucosa (o ambos). Mientras que la solución salina al 0,9% solamente contiene
sodio y cloro, los constituyentes electrolíticos de otros cristaloides “balanceados” como
la solución de Hartmann están diseñados para asemejarse al plasma.
* Las mediciones de los constituyentes están en mmol/l, excepto la glucosa, que está en
g/ml.
Tabla 3: Composición y osmolalidad del plasma y los cristaloides comunes

La distribución interna luego de la infusión de una solución de cristaloides depende

principalmente de la osmolalidad y el contenido de sodio. Las soluciones salinas
balanceadas y la solución salina al 0,9% son isoosmóticas con el plasma y tienen un
contenido de sodio similar, de manera que estas soluciones permanecen en el
compartimiento del líquido extracelular, distribuidas proporcionalmente entre el plasma
y el líquido intersticial.

Esto sucede porque la membrana celular (a diferencia del endotelio capilar) es

impermeable al sodio y no se genera un gradiente entre los compartimientos extra e
intracelular ya que la solución es isoosmótica. Por el contrario, aunque la glucosa al 5%
es isoosmótica, no contiene sodio y una vez que ha sido infundida es tomada por las
células dejando el agua pura para ser distribuida proporcionalmente en los dos
compartimientos mediante ósmosis. Estas características determinan cómo utilizar los
cristaloides—la solución salina al 0,9% y las soluciones salinas balanceadas se utilizan
como reemplazantes del líquido extracelular (por ej., luego de una hemorragia) mientras
que la glucosa al 5% y la glucosa-salina se utilizan como líquido de mantenimiento para
tratar la deshidratación. 
  
Tabla 4: Indicaciones clínicas para los fluidos intravenosos comunes

Cuando la sangre se reemplaza con solución salina al 0,9% o soluciones salinas

balanceadas, se calcula que el volumen requerido es aproximadamente 3 veces mayor
que la sangre perdida, porque solo un tercio del volumen de la infusión permanece en el
espacio intravascular. Las infusiones de grandes volúmenes de solución salina al 0,9%
pueden causar acidosis metabólica hiperclorémica, pero no se sabe bien si esta acidosis
es peligrosa.

El uso excesivo de glucosa al 5% puede provocar una hiponatremia grave, pero este

problema puede ser controlado utilizando soluciones con contenido de sodio y glucosa
(como la solución de cloruro de sodio al 0,18% o 0,45% en glucosa al 4%) o las
combinaciones de soluciones salinas al 0,9% o balanceadas con glucosa al 5%. Las
soluciones balanceadas comúnmente contienen lactato o acetato en lugar de bicarbonato
(el cual es inestable en solución); la administración excesiva de estas soluciones puede
provocar alcalosis metabólica.

Prescripción y monitoreo de los líquidos intravenosos

Los líquidos intravenosos están indicados para restaurar el volumen circulatorio efectivo
y la perfusión orgánica vital en los estados de shock, y también para mantener el
balance líquido normal cuando es difícil utilizar la vía enteral en los pacientes con
mecanismos homeostáticos alterados, como los que se hallan en las insuficiencias
cardíaca o renal, o en aquellos que presentan pérdidas excesivas (por ej., como resultado
de la diarrea).

La prescripción de líquidos intravenosos puede simplificarse si los médicos se basan

sistemáticamente en las 5 R:

• Reanimación,
• Rutina de mantenimiento,
• Redistribución,
• Reemplazo y
• Reevaluación.
Reanimación

Si el paciente está en estado de shock y no hay signos de edema pulmonar cardiogénico

se deben administrar 500 ml de solución de cristaloides balanceada o solución salina al
0,9%, en 15 minutos. Luego, se debe evaluar nuevamente al paciente utilizando el
enfoque ABCDE para infundir más bolos de líquido hasta un total 2.000, si fuera
necesario. Si el paciente aun continúa con signos de shock, es conveniente solicitar el
asesoramiento de un médico de experiencia. 

Gráfico 1: Prescripción de líquidos intravenosos: las 5 R

Rutina de mantenimiento ,hgkh

Si el paciente no puede recibir líquidos por vía enteral, entonces es necesaria la vía
intravenosa. Para calcular el volumen de líquidos de mantenimiento a administrar
también deben tenerse en cuenta otras fuentes de líquidos como los fármacos
intravenosos.

Requerimientos para el mantenimiento normal

● Agua: 25-30 ml/kg/día
● Sodio, potasio y cloro: hasta 1 mEq/kg/día
● Glucosa: 50-100 g/día

Para las personas obesas, el cálculo se hace considerando su peso corporal ideal (peso
corporal ideal = 56,2 kg+1,41 kg/2,5 cm, para los hombres de más de 1,5 m (hombres) y
53,1 kg + 1,36 kg/2,5 cm para las mujeres de más 1,50 m.
Los líquidos de mantenimiento adecuados incluyen el cloruro de sodio al 0,18% en
glucosa al 4%, con el agregado de potasio o una mezcla de glucosa al 5% y bolsas de
cloruro de socio al 0,9% en una relación de 2 bolsas de glucosa al 5% por cada bolsa de
cloruro de sodio al 0,9% con el agregado de potasio.

Redistribución

Es posible que al calcular el aporte de líquidos de mantenimiento se tenga que

considerar la distribución interna de los líquidos (pérdidas en el tercer espacio) que
puede ocurrir en las insuficiencias cardíaca, renal y hepática—por ej., ascitis y edema.
En general, los líquidos de mantenimiento deberán reducirse para no exacerbar las
pérdidas en el tercer espacio, pero es posible que no se pueda evitar por completo la
administración de líquidos debido a las molestias del paciente provocadas por la sed.

En las siguientes clases entenderemos mejor el tema con la presentación de casos

clínicos.