FORMATO DE INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES Y ACCIDENTES DE TRABAJO INFORMACIÓN

ADICIONAL AL REPORTE
(RESOLUCIÓN 1401 DE 2007)
CONSECUTIVO: 01

ACCIDENTE GRAVE X ACCIDENTE MORTAL___

INCIDENTE ___ INCIDENTE NO CARACTERIZADO____

1. DATOS GENERALES DE LA EMPRESA

RAZÓN SOCIAL : REPFRESENTACIONES FUMIGAMB S.A.S

NIT 900307682-7

DIRECCIÓN: TELÉFONOS:

CRA 69ª # 65-75 6309911_ 31750491999

COORDINADOR(A) EQUIPO INVESTIGADOR: CARGO:

Carlos Andrés Sierra Padilla Director QHSE

2. DATOS GENERALES DEL TRABAJADOR

TIEMPO DE OFICIO AREA O SECCIÓN:

NOMBRES Y APELLIDOS: EDAD:
SERVICIO: HABITUAL:
José Fernando Mancera Fique 47
59 mese – 25 días Mensajero Oficios Varios

EL ACCIDENTE OCURRIÓ REALIZANDO SU OFICIO HABITUAL SI X NO___

3. DATOS GENERALES SOBRE EL ACCIDENTE

FECHA OCURRENCIA: HORA: LUGAR:

12-07-2019 7.00 Vía publica Cra 69 con 69 h

TAREA DESARROLLADA AL MOMENTO DEL ACCIDENTE: Diligencias administrativas radicación de facturas

AMPLIACIÓN DE LA DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE (DESCRIBA DONDE, QUE Y CÓMO OCURRIÓ):

Que ocurrió: Accidente de tránsito donde se involucró el trabajador José Fernando Mancera

Dónde: Cra 69ª # 64h

Como ocurrió El día viernes 12 de julio 2019 el señor José Mancera despeñando labores inherente de su cargo
se desplaza por la carrera 69 con calle 64 h a realizar dos diligencias propias de la empresa. A las 09::00 AM en
la intersección de la carrera 69 con calle 64 h sentido norte sur se atraviesa en la vía inesperadamente un niño
de 9 años que estaba haciendo un mandado, el cual iba a cruzar la carrera 69 sentido occidente oriente quien
no mira para cruzar la vía de norte a sur en doble sentido, teniendo en cuenta que el niño se encuentra solo
sin ningún acudiente. Este acto género que el señor José mancera quien transitaba por esta vía evadiera al
niño con el fin de no accidentarlo perdiendo el dominio de su moto ya que freno inesperadamente
ocasionando que la moto se deslizara y girara cayendo el pesos de la moto y propio peso de su cuerpo sobre
el brazo derecho e izquierdo del señor José Mancera, lo que desencadeno el accidente de tránsito y sus
respectivas lesiones.
Descripción del trabajador Jose Fernando Mancera

OBSERVACIONES DEL TRABAJADOR Y/O TESTIGOS: No se presenciaron testigos en el momento del accidente.

OBSERVACIONES DE LA EMPRESA (EQUIPO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO, JEFE INMEDIATO Y/O

COMITÁ PARITARIO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO)

1. El señor José Mancera se le practicó exámenes psicosensometrico lo cual permite constatar la aptitud para el
buen manejo de su motocicleta.

2. El señor José Mancera se encontraba en buen estado de salud

3. El señor José Mancera no había consumido ninguna sustancia psicopatía y alcohólica.

4. Todos los documentos de la moto se encuentra al día (tecno mecánica, SOAT, y licencia de conducción).

5. Se realiza revisión pre operacional de la motocicleta diariamente antes de prestar los servicios

6. La empresa Representaciones Fumigamb SAS. Cuenta con un SG-SST.

7. La empresa Representaciones Fumigamb SAS. Tiene conformado el COPASST entrenado y capacitado.

DIBUJO O FOTOS (ANEXAR)

4. ANALISIS DEL ACCIDENTE O INCIDENTE

AGENTE Y MECANISMO DEL ACCIDENTE: (5 ) AMBIENTES DE TRABAJO

NATURALEZA DE LA LESIÓN: CONMOSIONES Y TRAUMATISMOS PARTE DEL CUERPO AFECTADA:

INTERNOS N- 852 ,N-855,N860,N869,N858
(4) MIEMBROS SUPERIORES
(4.46) MANO

AGENTE DE LA LESIÓN TIPO DE ACCIDENTE

(5 ) AMBIENTES DE TRABAJO (10 )Fractura (20)luxación

DISEÑO ESQUEMÁTICO DEL ÁRBOL DE CAUSAS

CAUSAS BÁSICAS

FACTORES DE TRABAJO FACTORES PERSONALES

998 Ningún factor de trabajo 998 Ningún factor personal

CONDICIÓN SUBESTANDAR ACTOS SUBESTANDAR

998 Ninguna condición sub estándar

710 Riesgo de Transporte Público
720 Riesgo de Tráfico
999 No hay condiciones ambientales peligrosas
 CAUSAS INMEDIATAS

RESUMEN DE CAUSAS

CAUSAS INMEDIATAS CAUSAS BÁSICAS

CONDICIÓN ACTOS FACTORES DE TRABAJO FACTORES

SUBESTANDAR SUBESTANDAR PERSONALES

710 Riesgo de Transporte 998 Ninguna condición 998 Ningún factor de trabajo 998 Ningún factor personal
Público sub estándar
720 Riesgo de Tráfico
999 No hay condiciones
ambientales peligrosas

5. RECOMENDACIONES PARA LA INTERVENCION DE LAS CAUSAS ENCONTRADAS EN EL ANALISIS,

EVALUACIÓN Y CONTROL

FECHA VERIFICACIÓN
TIPO DE
CONTROL

CONTROLES A IMPLEMENTAR SEGÚN LISTA PERSONA AREA RESPONSABLE

FUENTE

PRIORIZADA DE CAUSAS
MEDIO

Curso De Manejo Defensivo todo el personal x 02-09-2019 Qhse-Gerencia – Copasst

Sectorizar servicios y establecer Ruto Gramas Operaciones- Gerencias –

X 17-09-2019
Copass - Qhse

Implementación Prueba teórico Practica de

Rh - -Gerencia – Copasst-
conducción antes de la contratación x 01-09-2019
Qhse

Adquirir Un seguro todo riesgo para los motorizados

Rh - -Gerencia – Copasst-
y conductores de vehículos x 02-08-2019
Qhse

Diseñar e implementar PESV

Qhse -Operaciones-
x x x 02-01-2020
Gerencias – Copasst

Suministrar o solicitar EPP para seguridad vial Qhse -Operaciones-

x x 02-12-2019
Gerencias – Copasst

Prohibir el desplazamiento de técnicos regionales en Rh – Operaciones-

jornadas de capacitación en la moto del mensajero. x x 30-07-2019
Gerencias – Copasst

6. PARTICIPANTES DE LA INVESTIGACIÓN
 NOMBRE CARGO FIRMA

EL TRABAJADOR AFECTADO:

Jose Fernando Mancera Mensajero

EQUIPO INVESTIGADOR

Saúl Quintero Quintero Supervisor ( Representante de los

Trabajadores al Copasst

German David Castiblanco Supervisor (Presidente del Copasst )

Carlos Sierra Director QHSE

Daniela SST

COORDINACIÓN EQUIPO DE INVESTIGACIÓN

NOMBRE: CARLOS ANDRES SIERRA PADILLA
CARGO: Director Q-HSE
LICENCIA EN SALUD OCUPACIONAL:
FIRMA:

NOTAS:
1) La información consignada en el presente formato es de propiedad exclusiva de la empresa REPRESENTACIONES
FUMIGAMB
2) El trabajador manifiesta haber sido escuchado y habérsele permitido expresar sus dudas y opiniones.
3) Se entregará carta con recomendaciones generales al trabajador.