FORMATO Nº 01

MODELO DE CARTA QUE EL EMPLEADOR DEBE ENVIAR EN CASO DE EXISTIR

SINDICATO MAYORITARIO O SINDICATO MÁS REPRESENTATIVO
SOLICITANDO LA CONVOCATORIA PARA LA ELECCIÓN DE LOS
REPRESENTANTES TITULARES Y SUPLENTES DE LOS TRABAJADORES ANTE
EL COMITÉ DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO DE LA ENTIDAD
EMPRESA ECO GREEN POR EL PERIODO 2021

Lima, 01 de setiembre del 2021

Señores
REPRESENTANTE DEL SINDICATO
Presente. -

Asunto: Elección de los representantes de los trabajadores ante el Comité de

Seguridad y Salud en el Trabajo de la entidad EMPRESA ECO GREEN,
para el período 2021

Tengo a bien dirigirme a ustedes a fin de poner en su conocimiento la necesidad de

elegir a los representantes titulares y suplentes ante el Comité de Seguridad y Salud en
el Trabajo para el período 2021

El número total de miembros del Comité de Seguridad y Salud en el Trabajo es 10, por
lo que solicitamos convoquen al proceso de elección de:
……. (5) representantes de los trabajadores en calidad de representantes titulares, y
……. (5) representantes de los trabajadores en calidad de representantes suplentes.

El local o área que la entidad proporcionará para el desarrollo del proceso de las
elecciones es Av. Tambo nuevo Lot. 9 MZ. H, Lima, Lima 1.

Sin otro particular y agradeciendo la participación de su organización para el éxito del

sistema de gestión de seguridad y salud en el trabajo de nuestra empresa, reiteramos a
ustedes los sentimientos de consideración y estima.

Atentamente,

_________________________
NOMBRE Y FIRMA
Pedro Javier Soriano Vicente
 FORMATO Nº 02

MODELO DE CONVOCATORIA AL PROCESO DE ELECCIÓN DE LOS

REPRESENTANTES TITULARES Y SUPLENTES DE LOS TRABAJADORES ANTE
EL COMITÉ DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO DE LA ENTIDAD
EMPRESA ECO GREEN POR EL PERIODO 2021

EMPRESA ECO GREEN, en virtud del artículo 31º de la LSST1 y el artículo 49º del
RLSST2, convoca a las elecciones de los representantes de los trabajadores ante el
Comité de Seguridad y Salud en el Trabajo, de acuerdo con el siguiente cronograma:

1 Número de representantes titulares ……. (5) titulares

y suplentes a ser elegidos (43º ……. (5) suplentes
RLSST)
2 Plazo del mandato (62º RLSST) …….( 2 ) año(s)
3 Cumplir con los requisitos para - Ser trabajador del empleador.
postular y ser elegidos - Tener dieciocho años (18 años) de edad
representantes de los trabajadores como mínimo.
ante el Comité de Seguridad y Salud - De preferencia, tener capacitación en
en el Trabajo: temas de seguridad y salud en el trabajo
o laborar en puestos que permitan tener
conocimiento o información sobre
riesgos laborales.
4 Periodo de inscripción de Del 13 de octubre del 2021 al 16 de
candidatos octubre del 2021 en horario de trabajo
enviando la postulación al correo
electrónico o entregando en físico en
________.
5 Publicación del listado de 18 de octubre del 2021
candidatos inscritos
6 Publicación de candidatos aptos 19 de octubre del 2021
7 Fecha de la elección, lugar y horario 9 de noviembre del 2021
(49º RLSST) Lugar Av. Tambo nuevo lote. 9 MZ H,
Lima
Horario De 08:30 am a 4:30 pm.
8 Conformación de la Junta Electoral Presidente: Aziz Pinilla Cordero
(Integrantes de la JE: designados Secretario: Marc Correa Veiga
por sindicato mayoritario, sindicato Vocal 1: Mayra Quevedo Cañas
más representativo o empleador, Vocal 2: Adán Rodríguez Fraile
dependiendo de quién tuvo a su
cargo la convocatoria a elecciones,
49º RLSST).
9 Trabajadores habilitados para elegir Mayores de dieciocho años que laboren
a los representantes de los en la empresa.
trabajadores
Opcional: Adjuntar modelo de carta de postulación.
Lima, 11 de octubre del 2021

__________________
Representante
Lorenzo Fidalgo Paredes

1
Ley Nº 29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo
2
Decreto Supremo Nº 005-2012-TR, Reglamento de la Ley Nº 29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo.
 FORMATO Nº 03

MODELO DE CARTA PRESENTANDO LA CANDIDATURA PARA SER

REPRESENTANTE TITULAR O SUPLENTE DE LOS TRABAJADORES ANTE EL
COMITÉ DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO DE LA ENTIDAD EMPRESA
ECO GREEN POR EL PERIODO 2021

Lima, 14 de octubre del 2021

Señor: REPRESENTANTE DEL SINDICATO

Presente. -

Asunto: Candidato para representante de los trabajadores ante el Comité de

Seguridad y Salud en el Trabajo de la EMPRESA ECO GREEN para el
período 2021.

Tengo a bien dirigirme a ustedes a fin de poner mi candidatura/ la candidatura de la lista

N°1, para representante ante el Comité de Seguridad y Salud en el Trabajo para el
período 2021-2022.

Manifiesto/manifestamos que la candidatura cumple con los requisitos a que hace

referencia el artículo 47º del RLSST.

Adjunto los documentos que los acreditan:

Anexo 1: Copia del documento que lo acredita como trabajador de la empresa.

Anexo 2: Copia simple de su Documento Nacional de Identidad para acreditar su
edad.
Anexo 3: De ser el caso, copias de cualquier otro documento que se considere
pertinente, como capacitaciones en SST.

Sin otro particular, valga la ocasión para expresar a usted los sentimientos de
consideración y estima.

Atentamente,

_________________________
NOMBRE Y FIRMA
Lorenzo Fidalgo Paredes
 FORMATO Nº 04

MODELO DE LISTA DE CANDIDATOS INSCRITOS PARA SER ELEGIDOS COMO REPRESENTANTES TITULARES Y SUPLENTES DE
LOS TRABAJADORES ANTE EL COMITÉ DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO DE LA ENTIDAD EMPRESA ECO GREEN POR
EL PERIODO 2021

Período de inscripción: Del 13 de octubre del 2021 al 16 de octubre del 2021

Nº NOMBRE CARGO ÁREA FECHA

01 Edith Quintana Alania Jefe de Gerencia Gerencia 14/10/2021
02 Jazmín Ríos Aliaga Asistente de Gerencia Gerencia 14/10/2021
03 Madelin Muñoz Llocclla Asistente de almacén Gerencia 14/10/2021
04 Alec Ramos Porta Técnico de mantenimiento Área técnica 15/10/2021
05 Kaimer Solis Payano Técnico de ingeniería Área técnica 14/10/2021
ambiental
06 Pedro Vasquez Urdanegui Técnico en administración Gerencia 15/10/2021
y finanzas

____________________ ____________________ ____________________ ____________________

Nombre y Firma Nombre y Firma Nombre y Firma Nombre y Firma
Edith Quintana Alania Jazmín Ríos Aliaga Madelin Muñoz Lloclla Alec Ramos Porta

____________________ ____________________
Nombre y Firma Nombre y Firma
Kaimer Solis Payano Pedro Vasquez Urdanegui
 FORMATO Nº 05

MODELO DE LISTA DE CANDIDATOS APTOS PARA SER ELEGIDOS COMO REPRESENTANTES TITULARES Y SUPLENTES DE LOS
TRABAJADORES ANTE EL COMITÉ DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO DE LA EMPRESA ECO GREEN POR EL PERIODO
2021

Período de inscripción: Del 13 de octubre del 2021 al 16 de octubre del 2021

Nº NOMBRE CARGO ÁREA FECHA

01 Joel Sandoval Rosales Jefe de Sistema Área Técnica 15/10/2021
02 María Mayoral Soriano Asistente de Gerencia Gerencia 16/10/2021
03 Luis Enrique Moreno Jefe de Almacén Área de reparto 14/10/2021
Infante
04 Jacinto Ibarra Capdevila Asistente de Almacén Área de reparto 15/10/2021
05 Cipriano Ortuño Gabo Transportista Área de reparto 13/10/2021
06 Aurelio Abellán Hurtado Técnico en Seguridad Área Técnica 15/10/2021

____________________ ____________________ ____________________ ____________________

Aziz Pinilla Cordero Marc Correa Veiga Mayra Quevedo Cañas Adán Rodríguez Fraile Presidente
Presidente de la Junta Electoral Secretario de la Junta Electoral Vocal 1 de la Junta Electoral Vocal 2 de la Junta Electoral
 FORMATO Nº 06

MODELO DE PADRÓN ELECTORAL DEL PROCESO DE ELECCIÓN DE LOS REPRESENTANTES TITULARES Y SUPLENTES DE LOS
TRABAJADORES ANTE EL COMITÉ DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO DE LA ENTIDAD EMPRESA ECO GREEN POR EL
PERÍODO 2021

PADRÓN ELECTORAL
EMPRESA: ECO GREEN

Nº NOMBRE DEL TRABAJADOR ÁREA DNI FIRMA

1 Gerencia 49975186
Braih Megias Cantos
2 Área técnica 46683699
Juan sobrino Fernandez

3 Área técnica 72892972

Pablo Miro Zaragoza
4 Almacenamiento 70383651
Tomas Yague Lora
5 Almacenamiento 79921371
Ayman Serrano Paredes
En señal de que el padrón incluye a todos los trabajadores habilitados para elegir a sus representantes ante el Comité de Seguridad y Salud en
el Trabajo:

_____________________________
Pedro Javier Soriano Vicente
Responsable del área de la Empresa
encargada de proporcionar
esta información
____________________________
Lorenzo Fidalgo Paredes
Representante de la Junta Electoral
 FORMATO Nº 07

MODELO DE ACTA DE INICIO DEL PROCESO DE VOTACIÓN PARA LA

ELECCIÓN DE LOS REPRESENTANTES TITULARES Y SUPLENTES DE LOS
TRABAJADORES ANTE EL COMITÉ DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
DE LA ENTIDAD EMPRESA ECO GREEN POR EL
PERIODO 2021

En Lima, siendo las 08:30 horas del 9 de noviembre del 2021, en el local ubicado en Av.
Tambo nuevo Lot. 9 MZ. H, Lima, Lima 1, se procede a dar inicio al proceso de votación
para la elección de los representantes ante el Comité de Seguridad y Salud en el
Trabajo, para el período 2021.

Con la presencia de:

Aziz Pinilla Cordero, presidente de la Junta Electoral

Marc Correa Veiga, secretario de la Junta Electoral
Mayra Quevedo Cañas, Vocal 1 de la Junta Electoral
Adán Rodríguez Fraile, Vocal 2 de la Junta Electoral

Se procede a contabilizar el número de cédulas de sufragio, dando un total de 372, lo

que coincide con el número total de inscritos en el padrón de electores.

Habiéndose verificado la concordancia entre el número de cédulas de sufragio y el

número de inscritos en el padrón de electores, se procede a la firma del acta en señal
de conformidad, a efectos de dar inicio al proceso de votación, a las 08:30 horas del 09
de noviembre del 2021.

_________________________ __________________________
Aziz Pinilla Cordero Marc Correa Veiga
Presidente de la Junta Electoral secretario de la Junta Electoral

_________________________
__________________________
Mayra Quevedo Cañas Adán Rodríguez Fraile
Vocal 1 de la Junta Electoral Vocal 2 de la Junta Electoral
 FORMATO Nº 08

MODELO DE ACTA DE CONCLUSIÓN DEL PROCESO DE VOTACIÓN PARA LA

ELECCIÓN DE LOS REPRESENTANTES TITULARES Y SUPLENTES ANTE EL
COMITÉ DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO DE LA ENTIDAD EMPRESA
ECO GREEN
POR EL PERIODO 2021

En Lima, siendo las 16:30 horas del 9 de noviembre del 2021, en las instalaciones ubicadas
en Av. Tambo nuevo Lot. 9 MZ. H, Lima, Lima 1, se da por concluido el proceso de votación
para la elección de los representantes titulares y suplentes ante el Comité de Seguridad y
Salud en el Trabajo, para el período 2021
Con la presencia de:
AZIZ PINILLA CORDERO, Presidente de la Junta Electoral
MARC CORREA VEIGA, Secretario de la Junta Electoral
MAYRA QUEVEDO CAÑAS, Vocal 1 de la Junta Electoral
ADÁN RODRÍGUEZ FRAILE, Vocal 2 de la Junta Electoral

1. Se toma nota que el proceso de votación ha concluido a las 16:30 horas, habiéndose
registrado lo siguiente:
De la participación en la votación:
Número de trabajadores que emitieron su voto 372 100%

Número de inasistentes 0 0%

Número total de trabajadores que conformaron el padrón 372 100%

electoral

De las cédulas de sufragio utilizadas:

Número de cédulas de sufragio utilizadas 372

Número de cédulas de sufragio no utilizadas 0

Número total de cédulas de sufragio contabilizadas al inicio del proceso de 372

votación

Existiendo concordancia entre el número de personas que asistieron a votar y cédulas de

sufragio utilizadas, a las 16:30 horas, del 09 de noviembre del 2021, se procede a la firma
del acta en señal de conformidad.

________________________ __________________________
Aziz Pinilla Cordero Marc Correa Veiga
Presidente de la Junta Electoral Secretario de la Junta Electoral

_________________________ __________________________
Mayra Quevedo Cañas Adán Rodríguez Fraile
Vocal 1 de la Junta Electoral Vocal 2 de la Junta Electoral
 FORMATO Nº 09

MODELO DE ACTA DEL PROCESO DE ELECCIÓN DE LOS REPRESENTANTES

TITULARES Y SUPLENTES DE LOS TRABAJADORES ANTE EL COMITÉ DE
SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO DE LA EMPRESA ECO GREEN POR EL
PERÍODO 2021

En Lima, siendo las 16:30 horas del 9 de noviembre del 2021, en las instalaciones ubicadas
en Av. Tambo nuevo Lot. 9 MZ. H, Lima, Lima 1, se procede a dar inicio al proceso de
escrutinio de votos y determinación de los candidatos elegidos como representantes
titulares y suplentes ante el Comité de Seguridad y Salud en el Trabajo, para el período
comprendido entre el 2021 al 2023.

Con la presencia de:

AZIZ PINILLA CORDERO, Presidente de la Junta Electoral

MARC CORREA VEIGA, Secretario de la Junta Electoral
MAYRA QUEVEDO CAÑAS, Vocal 1 de la Junta Electoral
ADÁN RODRÍGUEZ FRAILE, Vocal 2 de la Junta Electoral

1. Habiendo concluido el proceso de votación a las 17:30 horas, de acuerdo con el Acta
respectiva, se procede a escrutinio de los votos.

2. Una vez realizado el escrutinio de los votos se han obtenido los siguientes resultados:

CANDIDATO NÚMERO DE VOTOS

CANDIDATO 1 42

CANDIDATO 2 42

CANDIDATO 3 38

CANDIDATO 4 41

CANDIDATO 5 42

CANDIDATO 6 39

CANDIDATO 7 36

CANDIDATO 8 29

CANDIDATO 9 30

CANDIDATO 10 25
 VOTOS EN BLANCO: 5
VOTOS ANULADOS: 3
TOTAL, VOTOS: 372

3. Tomando en consideración los resultados del escrutinio de los votos, en estricto orden
de mérito, los candidatos elegidos como representantes titulares y suplentes ante el
Comité de Seguridad y Salud en el Trabajo por el periodo 2021 son:

REPRESENTANTES TITULARES

Nº NOMBRE DNI CARGO ÁREA

1 Luis Enrique Moreno Infante 45219337 Jefe de Almacén Área de Reparto

2 Verónica Haro Barrientos 44892973 Asistente de Área de Reparto
almacén
3 María Mayoral Soriano 47129225 Asistenta de Gerencia
Gerencia
4 Teresa Bellido Caro 47346849 Técnico de Área Técnica
Mantenimiento
5 Cipriano Ortuño Gabo 46063648 Transportista Área de reparto

REPRESENTANTES SUPLENTES

Nº NOMBRE DNI1 CARGO ÁREA

1 Martin Quevedo Cerda 45445383 Asistente de Gerencia

Gerencia
2 Cipriano Castilla Rivas 45849985 Transportista Área de Reparto
3 Jacinto Ibarra Capdevila 47603924 Asistente de Área de
Almacén Reparto
4 Joel Sandoval Rosales 48137050 Jefe de Area Técnica
Sistema
5 Aurelio Abellán Hurtado 49852232 Técnico de Area Técnica
seguridad

De esta manera se da por concluido el proceso de elección de los representantes de los

trabajadores ante el Comité de Seguridad y Salud en el Trabajo por el periodo 2021 de la

1
Documento Nacional de Identidad (DNI) o carné de extranjería (CE), según corresponda.
empresa Eco Green, siendo las 18:00 horas, del 09 de noviembre del 2021, se procede a
la firma del acta en señal de conformidad.

_________________________ __________________________
Aziz Pinilla Cordero Marc Correa Veiga
Presidente de la Junta Electoral Secretario de la Junta Electoral

_________________________ __________________________
Mayra Quevedo Cañas Adán Rodríguez Fraile
Vocal 1 de la Ju nta El ectoral Vocal 2 de la Junta Electoral
 FORMATO Nº 10

MODELO DE ACTA DE INSTALACIÓN DEL COMITÉ DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL

TRABAJO1

ACTA Nº 001-2021-CSST

De acuerdo a lo regulado por la Ley Nº 29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo, su

Reglamento, aprobado por el Decreto Supremo Nº 005-2012-TR, en Lima, siendo las 08:00
horas del 25 de noviembre del 2021, en las instalaciones de la empresa Eco Green, ubicada
en Av. Tambo nuevo Lot. 9 MZ. H, Lima, Lima 1, se han reunido para la instalación del Comité
de Seguridad y Salud en el Trabajo (CSST), las siguientes personas:

1. (nombre de la más alta autoridad o su representante, 26º LSST)

Miembros titulares del empleador:

1.- Mayoral Soriano María, 47129225
2.- Cipriano Ortuño Gabo, 46063648
3.- Moreno Infante Luis Enrique, 45219337
4.- Bellido Caro Teresa, 47346849
5.- Haro Barrientos Verónica, 44892973

Miembros titulares de los trabajadores:

1.- Cantos Megias Braih, 49975186
2.- Sobrino Fernandez Juan, 46683699
3.- Miro Zaragoza Pablo, 72892972
4.- Yague Lora Tomás, 70383651
5.- Serrano Paredes Ayman, 79921371

Observador del Sindicato Mayoritario (Si lo hubiera)

1.- Danilo Fernández Laime

Adicionalmente participaron: (De ser el caso)

1.- Jazmín Ríos Aliaga

Habiéndose verificado el quórum establecido en el artículo 69º del Decreto Supremo Nº 005-
2012-TR, se da inicio a la sesión.

I. AGENDA: (propuesta)

1. Firma del libro de Acta de la Reunión N°001

2. Aprobación de la Agenda.
3. Informes de la Presidencia del CSST.
4. Coordinar el tipo de ventas.
5. Proyectar nuevos ingresos.
6. Ver los ingresos generados en el mes.
7. Establecimiento de la fecha para la siguiente reunión
8. Conclusiones

1El esquema puede servir para la elaboración de las actas de las reuniones ordinarias y extraordinarias
del CSST.
II. DESARROLLO DE LA REUNIÓN

1. Firma del Acta de Reunión N°001

Una vez revisado el libro de acta de la Reunión N°001, los miembros del CSST proceden a
firmar el libro de acta respectiva en señal de conformidad.

2. Aprobación de la Agenda

Acto seguido, el Presidente solicita al Secretario del CSST de lectura a loa agenda propuesta
para esta reunión, luego de lo cual los miembros del CSST expresan su conformidad con la
misma (o en caso de no haber conformidad, explicar los motivos para excluir algún punto de
la agenda).

3. Informes de la Presidencia

(Si hay informes que presentar) La Presidencia toma el uso de la palabra para informar los
avances de los nuevos ingresos.

(Si no hay informes) La Presidencia no tiene informes que presentar al CSST.

4. (Colocar el punto 4 de la agenda)

Con relación a este tema (se pasa a resumir lo tratado con los miembros sobre este punto de
la agenda)
Luego del debate se toma la decisión por (consenso / por mayoría) sobre:
-Firma del libro de Acta de la Reunión N°001
-Aprobación de la Agenda
-Informes de la Presidencia del CSST.
-Coordinar las ventas.

5. Determinación de la fecha para la siguiente reunión

De acuerdo al artículo 68° del Decreto Supremo N°. 005-2012-TR, el CSST se reúne con
periocidad mensual en día previamente fijado, por lo que corresponde definir la fecha para la
siguiente reunión ordinaria del CSST.

Luego de la deliberación y posterío votación se definió por (Consenso/mayoría simple) citar a

reunión ordinario para el 30 de octubre de 2021, a las 11:00 a.m., en la Auditoria de la Empresa
Eco Green.

III. ACUERDOS

En la presente sesión de instalación del CSST, los acuerdos a los que se arribaron son los
siguientes:
1. Informes de la Presidencia del CSST
2. Coordinar el tipo de ventas.
3. Proyectar nuevos ingresos.
4. Ver los ingresos generados en el mes.
5. Determinación de la fecha para la siguiente reunión.
Citar a la siguiente reunión de trabajo para el 30 de octubre de 2021, en Auditoria de la
Empresa Eco Green.
Siendo las 4:00 p.m. del 30 de setiembre de 2021, se da por concluida la reunión, firmando
los asistentes en señal de conformidad.

Representantes de los Trabajadores Representante de los Empleadores

________________________________ ________________________________
Mayoral Soriano María Cantos Megias Braih
Presidente/Secretario/Miembro Presidente/Secretario/Miembro

________________________________ ________________________________
Cipriano Ortuño Gabo Sobrino Fernandez Juan
Presidente/Secretario/Miembro Presidente/Secretario/Miembro

________________________________ ________________________________
Moreno Infante Luis Enrique Miro Zaragoza Pablo
Presidente/Secretario/Miembro Presidente/Secretario/Miembro

________________________________ ________________________________
Bellido Caro Teresa Yague Lora Tomás
Presidente/Secretario/Miembro Presidente/Secretario/Miembro

________________________________ ________________________________
Haro Barrientos Verónica Serrano Paredes Ayman
Presidente/Secretario/Miembro Presidente/Secretario/Miembro