DIABETES Y EMBARAZO

GINECOTOCOLOGÍA 2021
 DIABETES
SEGÚN OMS:

 La diabetes es una enfermedad crónica que aparece cuando el

páncreas no produce insulina suficiente o cuando el organismo no
utiliza eficazmente la insulina que produce. El efecto de la diabetes no
controlada es la hiperglucemia.
 La diabetes de tipo 1: se caracteriza por la ausencia de síntesis de
insulina.
 La diabetes de tipo 2: tiene su origen en la incapacidad del cuerpo
para utilizar eficazmente la insulina.
 La diabetes gestacional: corresponde a una hiperglicemia que se
detecta por primera vez durante el embarazo.
DIABETES PREGESTACIONAL O MANIFIESTA:

Diagnosticada previa o durante el embarazo.

Cumple criterios diagnósticos de diabetes fuera del embarazo.

Control preconcepcional.

Mayor vulnerabilidad y riesgo de complicaciones.

Buen control glucémico estricto previo.

Aumento de autocontrol glucémico.

DIABETES
GESTACIONAL:

 Cualquier grado de intolerancia a la glucosa desarrollada durante el embarazo.

 Aparición más tardía.
 Hiperglicemias más leves.
 Menor incidencia de embriopatía diabética.
 Repercusiones materno-fetal desfavorables a corto y largo plazo.
 Tiene que ser reevaluada en el postparto.
 INCIDENCIA:

• Es una de las patologías más frecuentes en el embarazo.

• Hiperglicemia 17% en los embarazos Diabetes gestacional 84%.
Diabetes pregestacional 16%.
• 10-14% en embarazadas con factores de riesgo.
• Mayor prevalencia en embarazadas con malos hábitos alimenticios.
• Tener DG aumenta la probabilidad de desarrollar DMII a futuro.
FISIOPATOLOGÍA:
FISIOPATOLOGÍA:

 En la 1ra mitad del embarazo aumentan las reservas maternas dando un

metabolismo anabólico, favoreciendo la hipoglicemia.
 En la 2da mitad del embarazo aumentan las hormonas contra-insulínicas
produciendo una resistencia a la insulina que será compensada con
mayor secreción de la misma.
 Cuando el páncreas no actúa adecuadamente frente a esta gran
demanda se da la hiperglicemia.
FACTORES DE RIESGO:
Aumentan la resistencia a la insulina o producen
un déficit en la liberación.
 Edad materna ≥ 35 años.
 Sobrepeso previo al embarazo (IMC> 25).
 Dislipemia.
 Hiperinsulinemia.
 Antecedente personal de SOPQ, DG o
intolerancia a la glucosa.
 Embarazo anterior de RN macrosómico.
 Antecedentes familiares de DM.
DIAGNÓSTICO:
CRITERIOS DE
DIAGNÓSTICO:

 Los puntos de corte y criterios para el diagnóstico de la DG han ido variando.

 2013 OMS y MSP 2014.
 Hiperglucemia y Resultados Adversos en el Embarazo (HAPO).
 Objetivo Complicaciones en el embarazo.
Resultados adversos feto-neonatales.
 Conclusión: > glicemia, > complicaciones en el embarazo.
 DIAGNÓSTICO
DIABETES GESTACIONAL:

▪ Glicemia plasmática en ayunas ≥0,92 g/dL y <1,25 g/dL.

▪ Glucosa plasmática por PTOG (75 gr):
-60 minutos ≥ 1,80 g/dL y/o
-120 minutos ≥ 1,53 g/dL

A las 24 - 28 semanas
Si hay factores de riesgo:
PTOG precoz a las 14-18
semanas
DIABETES PREGESTACIONAL
O MANIFIESTA:

 Glucosa plasmática en ayunas ≥ 1,26

g/dL.

 Glicemia basal ≥ 2,00 g/dL.

 Glucosa plasmática (en la PTOG 75g) a

los 120 minutos ≥ 2,00 g/dL.

 HbA1C ≥ 6,5%
ALGORITMO
DIAGNÓSTICO:

1° rutina glucemia en ayunas

≥ 0,92 g/dL < 0,92 g/dL

PTOG a las 24-28 semanas

≥ 1,80 g/dL a los 60 ≥ 1,53 g/dL a los 120

minutos minutos

DIABETES GESTACIONAL
COMPLICACIONES
EMBARAZO DIABETES:
MATERNAS:
APP: Infecciones:
▪ Distocia de la dinámica uterina. ▪ Genitales bajas.
▪ Sobre distensión uterina por sobrecrecimiento ▪ Urinarias.
fetal. ▪ Bacteriuria asintomática.
▪ Nefropatía.
EHE, Preeclampsia: Lesiones:
▪ Riesgo aumentado en madres diabéticas. ▪ Rotura uterina.
▪ Insuficiencia placentaria. ▪ Lesiones perineales.
▪ O2 disminuído. ▪ Hemorragia postparto.
Fetos GEG
Aborto espontáneo: Intervencionismo obstétrico:
▪ DM con buen control metabólico, misma ▪ Cesáreas.
incidencia que en población normal. ▪ Fórceps.
▪ DM con mal control aumenta el riesgo
3 veces. ▪ Progresividad de las lesiones renales y
retinales.
▪ Agravamiento de cardiopatía preexistente.
▪ DG aumenta riesgo de diabetes tipo II.
OVULARES:
Polihdramnios:
▪ Diuresis osmótica fetal secundaria a
glucosuria.
▪ Elemento de mal control metabólico.

RPM:
▪ Sobredistensión de las membranas
ovulares.

Placenta patológica:
▪ Placenta previa.
▪ Insuficiencia placentaria.
FETALES:
Feto GEG:
▪ PFE > al P90 para la EG.
▪ Hiperinsulinismo debido a hiperglicemia.
▪ Complicación más frecuente.
▪ Aumenta riesgo de morbi-mortalidad fetal.
Feto PEG:
▪ RCIU. Distintos estadíos.
▪ Flujo útero-placentario comprometido.
▪ Menor incidencia que feto GEG.
Hipoxia:
▪ Incremento del consumo fetal de O2, pueden
provocar hipoxemia y acidosis fetal si no se
cubren las necesidades.
▪ Vasculopatía materna e hiperglucemia provocan
baja perfusión útero-placentaria.
▪ Muerte fetal intrauterina en 3er trimestre.

Malformaciones congénitas: Organomegalia fetal:

▪ Cardiovasculares: hipertrofia ▪ Hiperglucemia en organogénesis.
tabique interventricular; transposición de ▪ Hepatomegalia o cardiomegalia.
grandes vasos.
▪ SNC: ¿regresión caudal y agenesia sacra?
▪ Muerte fetal intrauterina 1er trimestre.
NEONATALES:
Macrosomía:
▪ Peso al nacer > a 4000 g.
▪ Complicación fetal muy frecuente.
▪ Mayor frecuencia de ingresos a UCI neonatal.
Alteraciones metabólicas:
▪ Hipoglicemia
▪ Hipocalcemia
▪ Policitemia por hipoxia crónica.
▪ Hiperbilirrubinemia, ictericia neonatal.
▪ Convulsiones, coma, agravio neurológico.
Síndrome de distrés respiratorio:
▪ Hiperglicemia e hiperinsulinismo retardan la
maduración pulmonar.
Traumatismos en el parto:
▪ Distocia de hombros.
▪ Fractura clavicular.
▪ Fractura humeral.
▪ Lesión del plexo braquial (frecuente).
A largo plazo: mayor riesgo de desarrollo de
obesidad, diabetes tipo II, HTA, etc. Debido a
cambios epigenéticos en el ADN fetal, causado por
el aumento de la insulina.
 Glucólisis
anaeróbica
Glucosa
Acidosis láctica tisular
Glucólisis
aeróbica
Hipoxia tisular relativa
O2
Eritropoyesis
aumentada

Policitemia
Preeclampsia

Ictericia neonatal
RIESGO DE ÓBITO
PARACLÍNICA:
CONTROL OBSTÉTRICO, METABÓLICO Y ECOGRÁFICO
PARACLÍNICA:
SALUD MATERNA

Perfil glicémico: glicemia capilar.

▪ En ayunas, al levantarse, glucemia basal: < 0,90 g/dL.
▪ Una hora postprandial: <1,40 g/dL.
▪ Dos horas postprandial: <1,20 g/dL.

Hemoglobina glicosilada:
▪ Valora el control metabólico.
▪ Valor <6,5%
▪ Mensual.

Examen de orina, urocultivo.

▪ Microalbuminuria. Daño renal.
 PARACLÍNICA:
SALUD FETAL
Ecografía morfoestructural: Ecocardiograma fetal:
▪ Entre 19-24 semanas. ▪ Entre 28-32 semanas.
▪ Malformaciones fetales. ▪ Detección de malformaciones.

Ecografía obstétrica: Cardiotocografía o Nonstress test (NST):

▪ 28-32 semanas, c/4 semanas.
▪ Detección de feto GEG.
▪ ILA para valorar líquido amniótico.
>25 cm polihidramnios.
▪ Crecimiento, cérvix, placenta, presentación fetal.
Control ecográfico GEG:
▪ Cada 3-4 semanas, valorando PFE, bienestar
fetal, LA y movimientos fetales.
▪ Valora FCF y mov. Fetales.
▪ A partir de las 32 semanas.
Doppler feto-placentario: Estudio de flujo sanguíneo.
▪ Circulación útero-placentaria (arterias uterinas,
arteria umbilical).
▪ Circulación fetal arterial (arteria cerebral media)
y venosa (ductus venoso, vena cava inferior,
umbilicales)
TRATAMIENTO:
 TRATAMIENTO:

Objetivo: lograr EUGLICEMIA

▪ Buen control metabólico: -glicemia en ayunas (70-90mg/dl).

-glicemia postprandial (a la hora 90-140mg/dl, a las dos horas 70-120mg/dl)

▪ Evitar descompensaciones metabólicas en la gestante.

▪ Evitar las complicaciones obstétricas propias de la Diabetes.
▪ Evitar repercusión en embrión, feto y neonato.
 CONTROL METABÓLICO
PRIMERA LÍNEA:
 Educación y control metabólico
-Adherencia al tratamiento
-Autocontrol domiciliario diario
 Dieta
70-80% de pacientes con DG mantienen
control metabólico
-Normocalórica
-No restrictiva
-Adaptada Prevención SPE:
-Fraccionada (3+2-4) -TODAS las diabetes en
el embarazo tienen indicación
(40-50% hidratos de carbono de absorción lenta, de profilaxis.
20% proteínas, 30-40% grasas monoinsaturadas)
-AAS 100mg/día (12-16 semanas)
 Ejercicio -Calcio 2g/día (ingesta deficiente)
Aerobio-moderado
(Paseo de una hora o 30 minutos después de las comidas)
 CONTROL METABÓLICO
SEGUNDA LÍNEA:

 Farmacológico: insulina y antidiabéticos orales

Indicado siempre que con primera línea no se consigan valores
de glucemia capilar adecuada.
INSULINA:

Insulina rápida hiperglicemias postprandiales

Insulina lenta hiperglicemias en ayuno o preprandiales

Lispro y Aspart -insulinas rápidas

-análogos
-preferibles
 Pautas:
Cálculo de dosis total: relación peso corporal/edad
gestacional
-Primer trimestre: 0.25 a 0.5 U/kg de peso actual.
-Segundo trimestre: 0,6 a 0,7 U/kg de peso actual.
-Tercer trimestre: 0.8 a 1 U/kg de peso actual.
De la dosis total:
-2/3 antes del desayuno (2/3 corresponden a insulina
intermedia (NPH) y 1/3 a insulina rápida o regular).
-1/3 restante antes de la cena (1/2 insulina intermedia
y 1/2 de insulina regular).
-Dosis inicial: 0.2 UI/kg/día
-Se aumentará según requerimiento.
-Dosis se dividirán en 30-50% insulina lenta (antes de
dormir).
-70-50% insulina rápida (dividida en partes iguales
antes de las comidas).
Ajustes de dosis:
-2do trimestre: cambios leves
-3er trimestre: ajuste al alza

Paciente DM II:
-Suspensión de antidiabéticos orales
-Sustitución con insulina (Dosis inicial: 0.7 U/kg/día)

¿Hospitalizada?
¿Proxilaxis cuando GEG?
Complicaciones del tratamiento insulínico:

▪ Hipoglucemias
Líquidos azucarados (oral)
En caso de pérdida de conciencia: suero glucosado (IV) o glucagón (intramuscular).

▪ Efecto somogy
Reducción de insulina lenta antes de la cena.

▪ Fenómeno del alba

Aumento de insulina administrada en la noche.
ANTIDIABÉTICOS ORALES (METFORMINA):

 Mayor aceptación en el embarazo

 Menos efectos colaterales
-Macrosomía
-CTI
-Preeclampsia
 Metformina + Insulina (50% de las pacientes tratadas con el antidiabético)
 Segura en el embarazo

-Dosis inicial: 850mg (por la noche, una semana)

-Aumentar dos veces al día
-Dosis máx.: 2500-3000 mg/día en 2-3 tomas.
CRITERIOS DE INTERNACIÓN:

Además de hospitalización para asistencia de parto:

 Después de primer consulta.
 Paciente negligente,con graves problemas socioeconómicos o familiares, o con mal control metabólico.
 Mal control metabólico absoluto o relativo.
 Nefropatía y/o estados hipertensivos no controlados.
 Riesgo de pérdida de bienestar fetal.
 APP, RPM, pielonefritis.
 38-39 sem
MOMENTO Y VÍA DE
FINALIZACIÓN: <3800g o
3800-4000g o
adecuado para >4000g
grande para EG
EG
-Si buen control metabólico,
se deja evolucionar.
-Diabetes no es indicación Mal control
para inducir el parto. Óbito previo SI
Vasculopatía
-Inducción similar a gestante
no diabética.
-Evitar maniobras de Valsalva
en mujeres con retinopatía. NO
-¿Inducción en semana 40?

Inducción del Ofrecer cesárea

40-41 sem
parto electiva

FIGO
CONTROL INTRAPARTO:
 Control obstétrico: hiperglucemia en parto acidosis fetal e hipoglucemia monitorización
 Metabólico:
▪ Mantener glucemia entre 80 y 120 mg/dl.
▪ Insulina de acuerdo a requerimiento a razón de 1-3 ACOG
unidades /hora. ▪ Solución salina al inicio.
▪ Glucosa en goteo a razón de 6-10 gramos/hora. ▪ Control glucémico horario.
▪ Determinación de cetonuria al comienzo y a las 6 horas. ▪ <70mg/dl suero glucosado al 5% a 100-150 ml/h hasta
▪ Cesáreas: conseguir una glucemia cercana a 100 mg/dl.
▪ Si se hace a la mañana no se debe administrar insulina, se ▪ >100mg/dl insulina rápida a 1,25 unidades por hora.
aporta solución glucosada igual que en el trabajo de parto y ▪ Cesárea o parto programado 1/3 de dosis de insulina
si la glucemia aumenta por encima de 120 mg/dl, se inyecta (rápida, subcutánea) + solución glucosudada + controles.
insulina corriente.
▪ Si la cesárea se hace por la tarde, se aplica insulina durante
la mañana (2/3 de la dosis habitual y solución dextrosa).
▪ Si la cesárea se realiza de urgencia se administra solución
dextrosa, se determina la glucemia y se corrige si es
necesario con insulina corriente.
POSTPARTO INMEDIATO Y PUERPERIO:

▪ DMI 1/3 de dosis anteparto.

▪ DMII 24-48hs sin tratamiento. Dosis inicial: 0,6U/kg postparto.

Antidiabéticos pueden ser utilizados tras 48hs.
Diabetes Gestacional:
▪ Suspensión de tratamiento insulínico.
▪ Controles glicémicos basales (24hs).
▪ >126mg/dl (basal) o >200mg/dl (azar):endocrinología.
Informar sobre riesgo
Reclasificación. en futuras gestaciones.

▪ Repetir al año y cada tres años (riesgo de DMII)

Sobrecarga oral de glucosa (75g), y valorar:

▪ Tolerancia glucídica normal.
▪ Glucemia basal alterada (100-125mg/dl).
▪ Intolerancia oral a la glucosa: glucemia a las dos horas de la sobrecarga 140-199mg/dl.
Diabetes Mellitus:
-Sintomatología clínica de diabetes y glucemia al azar igual o mayor a 200mg/dl repetida
-Glucemia basal mayor o igual a 126mg/dl repetida.
-Glucemia a las dos horas de la sobrecarga mayor o igual a 200mg/dl
-HbA1c mayor a 6.5%
¡MUCHAS GRACIAS!
 BIBLIOGRAFÍA:

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