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ITEM
PROYECTO:

UBICACIÓN:

INSPECCIONADO POR:

OBSERVACIÓN
NOMBRES Y APELLIDOS

CASCO DE SEGURIDAD TIPO 1 CLASE E

TAFILETE

CORTAVIENTO

BARBIQUEJO CON BARBILLA

LENTES DE SEGURIDAD MICA CLARA

FECHA DE INSPECCIÓN
LENTES DE SEGURIDAD MICA OSCURA

LENTES SOBREMONTURA

RESPIRADOR CONTRA POLVOS

RESPIRADOR DOS VIAS C GASES

CARTUCHO MULTIGASES

FILTRO CONTRA PARTICULAS

ADPTADOR DE FILTRO

ARNES DE RESPIRADOR

TAPONES TRIPLE BANDA

GUANTES DE BADANA

PLAN DE ACCION
RESPONSABLE DE DE LA ACCION
GUANTES DE CUERO REFORZADO

GUANTES DE HILO CON PUNTOS DE PVC

EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL

GUANTES DE JEBE

GUANTES DE NITRILO
N/A: No aplica, N/T: No tiene, B: Bueno, M: Malo, R: Regular

UNIFORME ‐CHAQUETA

UNIFORME PANTALON

CHALECO

TRAJE TYVECK
FECHA DE EJECUCIÓN

ZAPATOS DE SEGURIDAD

BOTAS DE JEBE CON PUNTA DE ACERO

CARETA FACIAL

POLO

PONCHO IMPERMEABLE
INSPECCIÓN DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL

RESPONSABLE DE SEGUIMIENTO
FIRMA:
HORA DE INSPECCIÓN:
FECHA DE INSPECCIÓN:

OBSERVACION
VER. 01
R‐SSO‐010‐T

FECHA DE CIERRE DE ACCIÓN