CASO CLÍNICO

GOTA
Integrantes:
Quispe Colque Silvana
Quispe Espejo Carlos
Quispe Lucana Reynaldo
Quispe Machaca Leonel
Quispe Mamani Belen
ANAMNESIS
 FILIACIÓN

● NOMBRE Y APELLIDOS: Roberto Quispe Velásquez

● EDAD: 60 años
● SEXO: Masculino
● ESTADO CIVIL: Casado
● OCUPACION: Albañil
● FECHA DE NACIMIENTO Y PROCEDENCIA: 30/7/1964 Provincia muñecas
● RESIDENCIA: El Alto
● DIRECCION: Z/2 de febrero C/Eleodoro Villazón N°/2394
● NOMBRE Y CONFIABILIDAD DEL INFORMANTE: El paciente confiable
● DATOS DE REFERENCIA: 73071964
 MOTIVO DE CONSULTA
● Dolor intenso debido a una lesión localizada en el dedo
índice de la mano derecha

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

Cuadro clínico de dos semanas de evolución, el paciente refiere que
hace un mes aproximadamente salió de viaje a un área tropical por
un acontecimiento social en el cual tomó bebidas alcohólicas
específicamente cerveza sin recordar la cantidad exacta llegando a
la ebriedad, además de un notable cambio en su dieta a base de
carne roja principalmente, posterior a esto hace dos semanas
apareció dicha lesión que al inicio era asintomática pero le
provocaba incapacidad laboral por cual decide acudir al Hospital de
clinicas. No presentó ningún tipo de antecedentes traumático, ni
ninguna otra lesión en ninguna parte del cuerpo. Refiere haber
tenido este tipo de problemas anteriormente esto hace 6 meses en la
articulación metacarpofalángica del primer dedo del pie menciona que
cursó con dolor, calor y rubor, con la aparición de nódulos en las
articulaciones interfalángicas , además que en pocos días el dolor
desaparecía pero con el transcurso del tiempo estos mismos signos y
síntomas se localizan también en la articulación de las rodillas
tobillos y manos, refiere que estos cuadros se presentaban por lo
general en la noche.
 ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
● ANTECEDENTES DE LA INFANCIA: Ninguna
● ANTECEDENTES DE LA ADOLESCENCIA: Ninguno
● ANTECEDENTES DEL ADULTO: Diabetes tipo II, Insuficiencia renal, Hipertensión
arterial tratada con losartán, Hiperuricemia sin ningún tratamiento
● ANTECEDENTES HOSPITALARIOS: El paciente no ha estado hospitalizado
previamente
● ANTECEDENTES QUIRURGICOS: No hay historias de operaciones previas
● ANTECEDENTES DE ACCIDENTES: No hay historia de accidentes severos
● ALERGIAS: No hay historia de alergias

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

● PROCEDENCIA: Paciente procede de la Provincia Muñecas
● RESIDENCIAS: Paciente vive en la ciudad de El Alto aproximadamente hace 40 años
● GRADO DE ESCOLARIDAD: Tercero de secundaria
● SERVICIO MILITAR: Paciente realizó su servicio militar en el regimiento Ingavi.
● OCUPACION: El paciente es maestro albañil desde aproximadamente 30 años
 ● HABITOS. TABACO: Paciente fuma una cajetilla a la semana hace 30 años ALCOHOL: Paciente bebe
cada dos semanas llegando a embriagarse cada que consume bebidas alcohólicas y generalmente lo
hace en compañía de las mismas personas cada vez, consume (cerveza, singani y wiski). DROGAS:
Paciente masca coca
● ALIMENTACIÓN: Carbohidratos, Carnes rojas poca verdura y fruta
● VIVIENDA: Paciente vive en casa propia la cual cuenta con todos los servicios básicos (agua potable,
alcantarillado, luz eléctrica), cuenta con dos habitaciones una cocina y un baño de ladrillo
● INICIO DE ACTIVIDADES SEXUALES: 17 años
● EMUNTORIOS: DIURESIS de dos a tres veces al día. CATARSIS una vez al día

ANTECEDENTES FAMILIARES

● PADRE: Fallecido padecía insuficiencia renal con tratamiento de diálisis

● MADRE: Fallecida padecía hipertensión arterial y Obesidad
● HERMANOS: 1er HERMANA: 56 años Obesidad
● 2do HERMANO: 50 años con cirrosis hepática
● ABUELO: fallecido padecía de Diabetes mellitus tipo II
● ABUELA: Fallecida, causa desconocida
EXAMEN FISICO
GENERAL
SISTEMAS
EXAMEN FISICO GENERAL
EXAMEN FISICO GENERAL
}El paciente refiere que la lesión se inició dos
meses después de un viaje que hizo a una zona
tropical del país y además describió un cambio en
la ingesta de comida; aumentó el consumo de
carnes rojas.
 Exámenes
complementarios
Radiografía simple de las dos
manos
➔ Destrucción del cartílago
articular del dedo índice
mano derecha
Examen histológico de liquido
sinovial

Cristales de urato monosódico

con forma de aguja
 Examen microscópico del
sedimento de orina
➔ Cristales y abundantes
cilindros
Proteínas presente

Nitritos Ausente

Leucocitos <5 pc

Sangre Ausente

pH 4,5

Densidad 1030
Ácido úrico en sangre
Hombres 3 - 7 mg/dL

Mujeres 2 - 6 mg/dL

El paciente reportó un nivel de

ácido úrico en sangre de 11,8
mg/dL
 Diagnóstico:
SÍNTOMAS:

- DOLOR ARTICULAR INTENSO

- MOLESTIAS PERSISTENTES

- INFLAMACIÓN Y ENROJECIMIENTO

- AMPLITUD DE MOVIMIENTO LIMITADA

DIAGNÓSTICO

DX CLINICO GOTA:

Dermatosis localizada en el dorso del dedo índice de la mano derecha:

- lesión eritematosa, aspecto nodular, 3 cm de diámetro, úlcera en la parte central

- En el análisis de sangre encontramos un exceso de ácido úrico

- Px la concentración de ácido úrico 11,8 mg/dl

ÁCIDO MUJERES VARONES

ÚRICO 2,5 - 5,4 5,4 - 7,0 mg/dl
mg/dl
- Rx
Identificación de cristales

.
 TRATAMIENTO
NO farmacológico:

1. Aplicar hielo local 30min

2. Reposo de la mano
3. Corrección de hábitos alimenticios:
̵ NO carne roja
̵ No Hígado

1. Evitar ingestión de bebidas alcohólicas

2. Evitar fármacos que produzcan litiasis renal (ASPIRINA)
3. Ingerir líquido en abundancia, 2-3 L por día

Farmacológico:

1. Indometacina 50 mg c/8h
Gracias por su
atención
 CA󰈠󰈮 󰉎LÍ󰈰󰈽󰉎O
Es󰇹󰈘er󰈡󰈻󰈏󰈼 si󰈻󰉄ém󰈎󰇹󰇽
Integrantes:
QUISPE LUCANA REYNALDO
QUISPE MAMANI LUZ BELEN
QUISPE MAMANI RUDDY
QUISPE MACHACA LEONEL IVO
QUISPE MONROY ANA MARIBEL

QUISPE PORTILLO JENNY

 HISTORIA CLÍNICA.
FILIACIÓN Fecha: 04/03/21
ANAMNESIS Hora 09:47
Nombre(s) y apellidos: Melissa Poma Cáceres.
Edad: 45 años.
Sexo: Femenino
Raza: Negra
Estado civil: Casada
Religión: católica.
Ocupación: trabaja en una fábrica de pintura.
Lugar de procedencia: La Paz, provincia Nor-Yungas.
Lugar de residencia actual: Ciudad de La Paz.
Forma de llegada: Con ayuda de sus familiares.
Grado de instrucción: Bachillerato

Hospital: Hospital de Clínicas HC

Servicio: Reumatología.

Fecha de consulta o internación: 04 de marzo de 2021

Fecha de elaboración de la Historia clínica: 04 de marzo de 2021

Fuente de información: paciente.

Grado de confianza: Confiable.

MOTIVO DE CONSULTA.

● DISNEA
● TOS SECA
● RIGIDEZ FACIAL
● PÉRDIDA DE PESO
HISTORIA DE LA ENFERMADAD ACTUAL
Paciente refiere cuadro clínico de hace tres semanas de evolución, con presencia
de dificultad respiratoria que inició con impedimento al subir las gradas
continuamente pero en las últimas semanas incrementó hasta el grado de no
poder realizar actividades habituales, además presenta tos de característica seca
con predominio nocturno, en el último mes se percató de pérdida significativa de
peso, además de presentar rigidez a nivel de la cara con leve dificultad de la
apertura de la boca y presencia de telangiectasias a nivel de los labios, la paciente
presenta similares características en ambas manos con presencia de úlceras
digitales isquémicas con dolor leve a moderado, refiere que hace
aproximadamente 5 años presentaba similares lesiones en miembros superiores,
iniciando con edema en ambas manos acompañado de rigidez articular matutino y
que posteriormente noto que la piel se iba poniendo más dura y lisa, hasta que
finalmente se empezó a formar estas heridas en los pulpejos de los dedos, los
cuales disiparon sin tratamiento alguno, pero en el último mes retorno con las
mismas cualidades, asimismo menciona que sus manos son muy frías y se tornan
de diferente color con el cambio de clima, es por eso que la paciente acude al
servicio de emergencias del hospital de clínicas.
 ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

- Lugar de residencia: La Paz provincia Nor-Yungas.

- Ocupación: trabaja en una fábrica de pintura.

- Grado de escolaridad: bachillerato

- Estado civil: Casada

- Vivienda: Casa propia (de ladrillo) con todos los servicios básicos.

- Hábitos alimenticios: Variado.

- Sueño: presenta insomnio, durmiendo de 4 a 5 horas.

- Catarsis: 1 veces/día.

- Micción: 3 a 5 veces/día.

- Hábitos nocivos para la salud: Consumo de bebidas alcohólicas y fumadora.

- Vacunas: contra La Influenza, fiebre amarilla y covid-19.

 ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

- Enfermedades de infancia: Sarampión.

- Enfermedades de juventud: Hpotiroidismo, Hipertensión arterial, obesidad.

- Enfermedades quirúrgicas: colecistectomía por laparoscopia.

- Traumas: No refiere.

- Accidentes: Accidente de tránsito.

- Fracturas: No refiere.

- Transfusiones: No refiere.

- Alergias: Ninguna

- COMBE: (+).

- Tipo de sangre: ORh (+)

 ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES.

Madre: murió por insuficiencia cardiaca congestiva a los 45 años.

- Padre: murió por covid-19 a los 75 años.

- Hijos: 3 mujeres aparentemente sanas.

ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS

- Gestas: si.

- Partos: si.

- Abortos: No.

- Cesáreas: No.

- Menarca: 11 años.

- Catamenio: cada 28 dias por 5 días.

- FUM: enero del 2020.

 02
Exa󰈚󰈩󰈞 fis󰈏󰇹o
ge󰈝󰈩󰈹󰇽l
Al examen físico: se puede apreciar: cara con piel seca, disminución de la
elasticidad ausencia de arrugas faciales. Extremidades superiores hipotróficas,
hiporefléxicas, con pérdida de la elasticidad de la piel e hiperpigmentación en toda
su extensión. Manos y dedos con articulaciones interfalángicas en dorsiflexión,
manchas hipocrómicas, rigidez en región de articulaciones interfalángicas y
motilidad limitada.
Cabeza:
cráneo simétrico, sin puntos dolorosos ni abombamientos ni depresiones, cabello con
implantación ginecoide, sin ser quebrantable, de color negro, escasamente implantado, sin
desprendimientos de cabello a la maniobra de tracción; no se evidencias depresiones
patológicas,
Ojos: escleras levemente ictéricas, conjuntivas palpebrales pálidas, pupilas isocoricas
fotoreactivas, nariz mediana con fosas nasales permeables, sin desvío de tabique nasal, orejas de
implantación media, conducto auditivo externo permeable.
Boca: labios y mucosas levemente deshidratadas, piezas dentarias en regular estado de
conservación.
Cuello: largo, simétrico, con movientes conservados, rotación y lateralización, sin presencia
de adenopatías palpables. No se palpa tiroides con la maniobra de LAHEY y CRILE

MANIOBRA DE LAHEY MANIOBRA DE CRILE

 02
Exa󰈚󰈩󰈞 fis󰈏󰇹o 󰈦󰈡r
si󰈻󰉄󰈩m󰇽󰈻
Sistema Cardiovascular:

- revoluciones cardiacas rítmicas 74 lpm, no se percibe choque de punta, ni soplos ni agregados

Sistema Respiratorio:
- Expansibilidad torácica disminuida
- Frecuencia respiratoria 29 respiraciones/minuto
- Abolición de las vibraciones vocales en ambas bases y presencia de
matidez a la percusion a nivel de la base
Abdomen: plano depresible, no doloroso a la palpación superficial ni profunda, con RHA
(+) normoactivos, no se palpan visceromegalias, no presencia de hepatomegalia a la
maniobra de enganche de Mathieu no se palpa riñones con la maniobra de Guyon, signo
de Murphy negativo

MANIOBRA DE MATHIEU MANIOBRA DE GUYON MANIOBRA DE MURPHY

Genitourinario: puño percusión renal de MURPHY negativos, puntos superior
y medio negativos.
Extremidades: tono y trofismo conservados a las 4 extremidades, Homas y Ollow
negativos. Pulsos pedios con características normales. Godet (-).
Sistema nervioso central:
- Paciente consciente, orientada en tiempo, espacio y persona que
responde al interrogatorio con lenguaje claro.
 Exá󰈚e󰈞󰈩s
co󰈚󰈦l󰈩󰈚󰇵󰈞ta󰈸󰈎󰈢󰈼
 Pru󰈩󰇼󰇽󰈼 de L󰈀󰇼󰈢󰈹at󰈡󰈸󰈏o
Hemograma
- VHS
- Aumento de NT-proBNP
- Descenso de DLCO

Inmunológicas
- Anticuerpos Antinucleares (ANA)
- Topoisomerasa I (Scl 70)
- Anticentrómero
 Pru󰈩󰇼󰇽󰈼 de 󰈇󰈀󰇻󰈏ne󰉃󰈩
Rad󰈎󰈢󰈇󰈹afí󰈀 󰇷󰇵 󰉄or󰈀󰉕
Se aprecia infiltrado intersticial
reticular o en panal de abeja
bilateral, predominio basal con
volúmenes pulmonares pequeños.

Conclusión: Fibrosis pulmonar a

causa de esclerosis sistémica, en
fase avanzada.
Tom󰈡󰈇󰈹󰇽fía 󰇷󰈩 󰇽󰈘ta 󰈸󰈩󰈼󰈢lu󰇹󰈎ó󰈞

TACAR en prono se puede apreciar

que los infiltrados reticulares
persisten inclusive prono. Se trata
de una paciente con diagnóstico
de esclerosis sistémica y fibrosis
pulmonar.
Bi󰈡p󰈻󰈏a P󰉉󰈘m󰈢󰈝a󰈹

Corte histopatológico que muestra

fibrosis intersticial difusa compatible
con las imágenes reticulares.
Di󰈀g󰈝ó󰈼t󰈏󰇹o
 Di󰈀g󰈝ó󰈼t󰈏󰇹o 󰈼󰈎n󰇷󰈹óm󰈏󰇹o
- Sindrome disneico
- Colagenopatia
Di󰈀g󰈝ó󰈼t󰈏󰇹o 󰈩󰉄󰈏oló󰈇󰈎󰇸󰈢
Según los criterios
ACR/EULAR de 2013 la
paciente tiene :
- Engrosamiento
cutáneo
- Esclerodactilia
- Telangiectasias
- Enfermedad pulmonar
intersticial
- Autoanticuerpos
Lo cual nos da un puntaje
de 20, por lo tanto el
diagnóstico es esclerosis
sistémica.
 T󰈤A󰈙󰉝M󰈽E󰈰󰈙󰈮
Medidas generales:

1. Uso de guantes para mantener la temperatura de

manos
2. Evitar los cambios bruscos de temperatura

Tratamiento farmacológico:

1. Metotrexato 7,5mg VO c/semana, ajustar dosis de

acuerdo a respuesta máximo 20 mg semana.
2. Nifedipina 30 mg VO c/día
3. Ciclofosfamida 2mg/kg peso VO
4. Bosentan 62.5 mg c/12h VO
Gra󰇹󰈎󰇽󰈼