DATOS

N° de TELEFONO: 3 DIRECCIÓN:

PARENTESCO
Estuvo enfermo en SI acudió al

Estado Civil
EDAD Y GRADO DE
SEGURO MEDICO OCUPACION TIPO OE los íntimos 3 meses servicio de salud
SEXO FECHA DE INSTRUCCIÓN
N* NOMBRES ew 23 NACIMIENTO 4 OCUPACION (MARCAR CON X) MARCAR CON X)
(COMPLETAR)
3 F 3 SEC SUP AUS/SIS 89 Sin seguro OTROS S V D J E SI NO SI NO
1 75487845 2 2 89 89 89 8989 89 5 5 89 9
2 ds 23 332 4 45 9 89 89 89 5 5 98 89
3 4334 ds 3 3 4 45 34 89 8 89 9889 89 54 54 5 89 89
4 sd 2 32 5 45 9 9 89 9 8 54 9 89
5 343 sd 3 3 4 4 5 4545 4545 9 89 98 8 98 554 54 89 89
6 4 2 32 32 5 3 89 98 89 989 89 54 4 8 89
7 34 32 2 3 4 3 98 9 98 89 54 5 89 9
8 3 3 3 24 45 3 4 9899 89 89 89 54 54 89 9
9 43 2 3 4 5 45 3 4 9 54 55 4 9 8
10 3 323232 3 4 8

23 3
34
44
34
3

4
34
3