ANEXO D2

FICHA DE INSCRIPCIÓN - MODALIDAD EBR

DATOS DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA

DRE Junín UGEL Yauli
Nombre JEC “Ricardo Palma”
Código Modular 0372854 Tipo De Gestión Pública
Teléfono 064 - 263054 Modalidad Ed. Básica Regular
Dirección Calle Pflucker Mz. AC-Lote 01 – Nueva Morococha
Región Junín Provincia Yauli
Distrito Morococha Correo Electrónico Iericardopalma_m@hotmail.com

DATOS DEL CONCURSO

Nombre del Proyecto Sistema Hidropónico Portatil
Temática Servicio y medio ambiente

DATOS DEL ESTUDIANTE

Tipo de documento DNI Número De Documento 60409892
Apellido Paterno JANAMPA Apellido Materno RECUAY
Nombre Emanuel David Edad 15 años
Nivel Secundaria Grado 4° A
Correo Electrónico emanueljanampa@gmail.com Teléfono 901083511
Dirección Callle Pflucker Mz Y1 LT 3

DATOS DEL DOCENTE ASESOR

Tipo de documento DNI Número de documento 46694392
Apellido Paterno POLO Apellido Materno HUAMAN
Nombre William Percy Cargo Docente
Correo electrónico wpautocar3090@gmail.com Teléfono 926595770
Dirección Nueva Esperanza Mz D LT 24

Nota: La ficha de inscripción debe remitirse firmada y sellada por el/la directora(a) de la IE

Director (a) de la IE/CEBA

 “Decenio de la igualdad de oportunidades para mujeres y hombres”
“Año del Bicentenario del Perú: 200 años de Independencia”

ANEXO D3

CREDENCIAL

EL DIRECTOR DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA JEC “RICARDO PALMA” CON CÓDIGO MODULAR

0372854 DE LA UGEL YAULI QUIEN SUSCRIBE DECLARA BAJO JURAMENTO QUE:
JANAMPA RECUAY Emanuel David.

Es estudiante regular de nuestra institución del CUARTO GRADO/NIVEL de la Educación Básica

Regular, con código de matrícula N°60409892, DNI 60409892 quien tiene como docente asesor
(a) de aula del área de educación para el trabajo a:
POLO HUAMAN William Percy.

Bajo la condición laboral de docente pro horas (Indicando junto a la misma su código modular,
de corresponder) 1046694392, y DNI N°46694392.

Se expide la presente constancia como requisito para la participación en la Etapa Nacional del
Concurso Nacional Crea y Emprende - 2021