0 6 4 - 2 0 1 6 _ MINEDU

“Decenio de las personas con Discapacidad en el Perú 2007-2016”

“Año de la Consolidación del Mar de Grau”

PREMIO NACIONAL DE NARRATIVA Y ENSAYO "JOSE MARIA ARGUEDAS" 2018

ANEXO 1

FICHA DE INSCRIPCION DEL PARTICIPANTE

I. DATOS DE LA INSTITUCIÓN

DRE: DIRECCION REGIONAL DE UGEL: MARISCAL NIETO

EDUCACION MOQUEGUA
NOMBRE DE LA INSTITUCION: FERNANDO BELAUNDE TERRY I.E. X CEBA
TIPO DE GESTIÓN PUBLICA: X PRIVADA:
DIRECCION:
PROVINCIA MARISCAL DISTRITO MOQUEGUA CENTRO SAN
NIETO POBLADO ANTONIO
TELEFONO: CELULAR
APELLIDOS Y NOMBRES DEL DIRECTOR (A): WILFREDO AROCUTIPA CASTILLO

II. DATOS DEL ESTUDIANTE

APELLIDOS : CALATAYUD MACHACA NOMBRES: Evelyn Medaly

EDAD: DNI: GRADO DE CICLO: VII

ESTUDIO: 5to
TELEFONO FIJO: CELULAR: DIRECCÓN:

PROVINCIA MARISCAL DISTRITO MOUEGUA CENTRO

NIETO POBLADO
CORREO ELECTRONICO:
SEUDONIMO: EMACAM
TITULO DEL TRABAJO:
CATEGORIA: ENSAYO

III. DATOS DEL PADRE O APODERADO

APELLIDOS: NOMBRES:

DNI:04407858 TELEFONO FIJO: CELULAR:

DIRECCIÓN:
CORREO ELECTRONICO:

IV. DATOS DEL PROFESOR ASESOR DEL ESTUDIANTE:

APELLIDOS:LUIS NINA NOMBRES: RAFAEL ALIPIO

DNI:40108549 TELEFONO FIJO: CELULAR: ESPECIALIDAD:

968056501 LENGUA Y LITERATURA
DIRECCIÓN: As de Vivienda Los tunales CHEN – CHEN -15
CORREO ELECTRONICO: rafael_ali1@hotmail.com
 0 6 4 - 2 0 1 6 _ MINEDU

“Decenio de las personas con Discapacidad en el Perú 2007-2016”

“Año de la Consolidación del Mar de Grau”

PREMIO NACIONAL DE NARRATIVA Y ENSAYO "JOSE MARIA ARGUEDAS" 2016

ANEXO 1

FICHA DE INSCRIPCION DEL PARTICIPANTE

I. DATOS DE LA INSTITUCIÓN

DRE: DIRECCION REGIONAL DE UGEL: MARISCAL NIETO

EDUCACION MOQUEGUA
NOMBRE DE LA INSTITUCION: ROBERT GAGNE I.E. X CEBA
TIPO DE GESTIÓN PUBLICA: PRIVADA: X - PARTICULAR
DIRECCION: CALLE ILO 445
PROVINCIA MARISCAL DISTRITO MOQUEGUA CENTRO
NIETO POBLADO
TELEFONO: 462088 CELULAR 953639485
APELLIDOS Y NOMBRES DEL DIRECTOR (A): JUAN PEDRO COAILA CATACORA

II. DATOS DEL ESTUDIANTE

APELLIDOS : ZEBALLOS FERNÁNDEZ DAVILA, NOMBRES: Carolina Del Pilar

EDAD: 13 DNI:71269570 GRADO DE CICLO:VI

ESTUDIO: SEGUNDO
TELEFONO FIJO:462088 CELULAR: 999025442 DIRECCÓN: CALLLE Huánuco 119

PROVINCIA MARISCAL DISTRITO MOQUEGUA CENTRO

NIETO POBLADO
CORREO ELECTRONICO: elifdv@hotmail.com
SEUDONIMO:CAROLINA
TITULO DEL TRABAJO:EL BAUL DE LOS RECUERDOS
CATEGORIA:CUENTOS EN LENGUA ORIGINARIA O CASTELLANA

III. DATOS DEL PADRE O APODERADO

APELLIDOS: Fernández Dávila Valdivia NOMBRES: Orfilia Elida

DNI:04436349 TELEFONO FIJO:462088 CELULAR: 999025442

DIRECCIÓN: CALLLE Huánuco 119
CORREO ELECTRONICO: elifdv@hotmail.com

IV. DATOS DEL PROFESOR ASESOR DEL ESTUDIANTE:

APELLIDOS:LUIS NINA NOMBRES: RAFAEL ALIPIO

DNI:40108549 TELEFONO FIJO:CELULAR: ESPECIALIDAD:

968056501 LENGUA Y LITERATURA
DIRECCIÓN: CALLE HUAYNA CAPAC A-11 - SAMEGUA
CORREO ELECTRONICO: rafael_ali1@hotmail.com