FIRMA Y SELLO RESPONS.

HIS
MINISTERIO DE SALUD
OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION - OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION
Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud 1
M
TURNO
T
2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

DNI

7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
DOCUMENTO IDENTID FINANC. DISTRITO PROCED PERIMETRO EVALUACIÓN ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO

SEXO
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD CEFALICO Y ANTROPOMETRICA BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB. CIE / CPT
FICHA FAMILIAR / G - P ETNIA CENTRO POBLADO ABDOMINAL HEMOGLOBINA P D R
NOMBRES Y FECHA ULTIMO RESULT Hb: FECHA ÚLTIMA REGLA: FECHA DE NACIMIENTO:
1 APELLIDOS
/ / / / / /
PACIENTE:

PESO
A (Kg) N N 1. P D R
M PC

TALLA
M (cm) C C 2. P D R

F Pab
D Hb R R 3. P D R

NOMBRES Y FECHA ULTIMO RESULT Hb: FECHA ÚLTIMA REGLA: FECHA DE NACIMIENTO:
2 APELLIDOS
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PACIENTE:

PESO
A (Kg) N N 1. P D R
M PC

TALLA
M (cm) C C 2. P D R

F Pab
D Hb R R 3. P D R

NOMBRES Y FECHA ULTIMO RESULT Hb: FECHA ÚLTIMA REGLA: FECHA DE NACIMIENTO:
3 APELLIDOS
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PACIENTE:

PESO
A (Kg) N N 1. P D R
M PC

TALLA
M (cm) C C 2. P D R

F Pab
D Hb R R 3. P D R

NOMBRES Y FECHA ULTIMO RESULT Hb: FECHA ÚLTIMA REGLA: FECHA DE NACIMIENTO:
4 APELLIDOS
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PACIENTE:

PESO
A (Kg) N N 1. P D R
M PC

TALLA
M (cm) C C 2. P D R

F Pab
D Hb R R 3. P D R

NOMBRES Y FECHA ULTIMO RESULT Hb: FECHA ÚLTIMA REGLA: FECHA DE NACIMIENTO:
5 APELLIDOS
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PACIENTE:

PESO
A (Kg) N N 1. P D R
M PC

TALLA
M (cm) C C 2. P D R

F Pab
D Hb R R 3. P D R

NOMBRES Y FECHA ULTIMO RESULT Hb: FECHA ÚLTIMA REGLA: FECHA DE NACIMIENTO:
6 APELLIDOS
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PACIENTE:

PESO
A (Kg) N N 1. P D R
M PC

TALLA
M (cm) C C 2. P D R

F Pab
D Hb R R 3. P D R

NOMBRES Y FECHA ULTIMO RESULT Hb: FECHA ÚLTIMA REGLA: FECHA DE NACIMIENTO:
7 APELLIDOS
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PACIENTE:

PESO
A (Kg) N N 1. P D R
M PC

TALLA
M (cm) C C 2. P D R

F Pab
D Hb R R 3. P D R

NOMBRES Y FECHA ULTIMO RESULT Hb: FECHA ÚLTIMA REGLA: FECHA DE NACIMIENTO:
8 APELLIDOS
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PACIENTE:

PESO
A (Kg) N N 1. P D R
M PC

TALLA
M (cm) C C 2. P D R

F Pab
D Hb R R 3. P D R

NOMBRES Y FECHA ULTIMO RESULT Hb: FECHA ÚLTIMA REGLA: FECHA DE NACIMIENTO:
9 APELLIDOS
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PACIENTE:

PESO
A (Kg) N N 1. P D R
M PC

TALLA
M (cm) C C 2. P D R

F Pab
D Hb R R 3. P D R
 7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
D.N.I. FINANC. DISTRITO PROCED PERIMETRO EVALUACIÓN ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO

SEXO
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD CEFALICO Y ANTROPOMETRICA BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB. CIE / CPT
FICHA FAMILIAR ETNIA CENTRO POBLADO ABDOMINAL HEMOGLOBINA P D R
NOMBRES Y FECHA ULTIMO RESULT Hb: FECHA ÚLTIMA REGLA: FECHA DE NACIMIENTO:
10 APELLIDOS
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PACIENTE:

PESO
A (Kg) N N 1. P D R
M PC

TALLA
M (cm) C C 2. P D R

F Pab
D Hb R R 3. P D R

NOMBRES Y FECHA ULTIMO RESULT Hb: FECHA ÚLTIMA REGLA: FECHA DE NACIMIENTO:
11 APELLIDOS
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PACIENTE:

PESO
A (Kg) N N 1. P D R
M PC

TALLA
M (cm) C C 2. P D R

F Pab
D Hb R R 3. P D R

NOMBRES Y FECHA ULTIMO RESULT Hb: FECHA ÚLTIMA REGLA: FECHA DE NACIMIENTO:
12 APELLIDOS
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PACIENTE:

PESO
A (Kg) N N 1. P D R
M PC

TALLA
M (cm) C C 2. P D R

F Pab
D Hb R R 3. P D R

NOMBRES Y FECHA ULTIMO RESULT Hb: FECHA ÚLTIMA REGLA: FECHA DE NACIMIENTO:
13 APELLIDOS
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PACIENTE:

PESO
A (Kg) N N 1. P D R
M PC

TALLA
M (cm) C C 2. P D R

F Pab
D Hb R R 3. P D R

NOMBRES Y FECHA ULTIMO RESULT Hb: FECHA ÚLTIMA REGLA: FECHA DE NACIMIENTO:
14 APELLIDOS
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PACIENTE:

PESO
A (Kg) N N 1. P D R
M PC

TALLA
M (cm) C C 2. P D R

F Pab
D Hb R R 3. P D R

NOMBRES Y FECHA ULTIMO RESULT Hb: FECHA ÚLTIMA REGLA: FECHA DE NACIMIENTO:
15 APELLIDOS
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PACIENTE:

PESO
A (Kg) N N 1. P D R
M PC

TALLA
M (cm) C C 2. P D R

F Pab
D Hb R R 3. P D R

NOMBRES Y FECHA ULTIMO RESULT Hb: FECHA ÚLTIMA REGLA: FECHA DE NACIMIENTO:
16 APELLIDOS
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PACIENTE:

PESO
A (Kg) N N 1. P D R
M PC

TALLA
M (cm) C C 2. P D R

F Pab
D Hb R R 3. P D R

NOMBRES Y FECHA ULTIMO RESULT Hb: FECHA ÚLTIMA REGLA: FECHA DE NACIMIENTO:
17 APELLIDOS
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PACIENTE:

PESO
A (Kg) N N 1. P D R
M PC

TALLA
M (cm) C C 2. P D R

F Pab
D Hb R R 3. P D R

NOMBRES Y FECHA ULTIMO RESULT Hb: FECHA ÚLTIMA REGLA: FECHA DE NACIMIENTO:
18 APELLIDOS
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PACIENTE:

PESO
A (Kg) N N 1. P D R
M PC

TALLA
M (cm) C C 2. P D R

F Pab
D Hb R R 3. P D R

El Personal de Salud que brinda la atención es RESPONSABLE de entregar la hoja HIS en un plazo máximo de 48 horas después de la prestación brindada, haciéndose
responsable de la veracidad del contenido y de la calidad del registro el cual se debe a los criterios de registro general indicado por OGTI - MINSA
 FIRMA Y SELLO RESPONS. HIS
MINISTERIO DE SALUD
OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION
OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION
1 TURNO
Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud
M T
2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

DNI

7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
D.N.I. FINANC. DISTRITO PROCED ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO
PERIMETRO EVALUACION
DIA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRICA BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB. CIE / CPT
ABDOMINAL HEMOGLOBINA
HISTORIA CLINICA ETNIA CENTRO POBLADO P D R

1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______

A PESO N N 1. P D R
M PC

M TALLA C C 2. P D R

--- D
F Pab
Hb R R 3. P D R

2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______

A PESO N N 1. P D R
M PC

M TALLA C C 2. P D R

F Pab
D Hb R R 3. P D R

3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______

A PESO N N 1. P D R
M PC

M TALLA C C 2. P D R

F Pab
D Hb R R 3. P D R

4 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______

A PESO N N 1. P D R
M PC

M TALLA C C 2. P D R

F Pab
D Hb R R 3. P D R

5 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______

A PESO N N 1. P D R
M PC

M TALLA C C 2. P D R

F Pab
D Hb R R 3. P D R

6 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______

A PESO N N 1. P D R
M PC

M TALLA C C 2. P D R

F Pab
D Hb R R 3. P D R

7 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______

A PESO N N 1. P D R
M PC

M TALLA C C 2. P D R

F Pab
D Hb R R 3. P D R

8 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______

A PESO N N 1. P D R
M PC

M TALLA C C 2. P D R

F Pab
D Hb R R 3. P D R

9 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______

A PESO N N 1. P D R
M PC

M TALLA C C 2. P D R

F Pab
D Hb R R 3. P D R

10 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______

A PESO N N 1. P D R
M PC

M TALLA C C 2. P D R

F Pab
D Hb R R 3. P D R

11 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______

A PESO N N 1. P D R
M PC

M TALLA C C 2. P D R

F Pab
D Hb R R 3. P D R

12 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______

A PESO N N 1. P D R
M PC

M TALLA C C 2. P D R

F Pab
D Hb R R 3. P D R

ITEM 09 : FINANCIADOR DE SALUD ITEM 16 ITEMS 17 Y 18 (CONDICION DE INGRESO) ITEM 20 (*)

1 USUARIO 4 SOAT 10 OTROS PESO = kg N= PACIENTE NUEVO (1RA VEZ EN SU VIDA). P= DX PRESUNTIVO.
2 SEGURO INTEGRAL (SIS 5 SANIDAD FAP 11 EXONERADO TALLA = Cm C= PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO. D= DX DEFINITIVO. REGISTRO OPCIONAL
DX REPETIDO
3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL Hb = Valor R= PACIENTE REINGRESANTE EN EL AÑO. R= (CONTROL).