F1.A1.LM5.

PP 11/23/2020
PROCESO
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN
Versión 4 Página 1 de 2
FORMATO DE ACOMPAÑAMIENTO TELEFÓNICO
Clasificación de la Información:
Pública

Nombres y apellidos del agente educativo o madre comunitaria: Fecha: Nombre de Unidad de Servicio (UDS): Código Unidad de Servicio (UDS):

LUCILA MORALES DE MARTINEZ 8/25/2021 CASITA ENCANTADA 2 7600100018178

I. DATOS USUARIO II. DATOS PERSONA QUE ATIENDE EL ACOMPAÑAMIENTO III. DATOS DEL ACOMPAÑAMIENTO REALIZADO IV. CARACTERIZACIÓN DEL HOGAR V. ESQUEMA DE VACUNACIÓN

17. ¿El usuario cuenta 18. ¿Durante el período de

19. En caso que la respuesta
15. Acceso a agua con el carné de vacunas aislamiento preventivo, ha acudido a
10. Llamada 16. Acceso a anterior sea “NO” , indague ¿Por
No. 3. Tipo de documento 6. Tipo de Acompañamiento 8. Hora inicio 9. Hora final para cocinar o actualizado, según su los servicios de salud para la
1. Número de Exitosa 11. # Total de 12. # de niñas y 13. # de mujeres frutas y verduras qué no ha asistido a la cita de 19.1 En caso de selecciona en la
14. # de personas tomar edad o período aplicación del esquema de vacunación
documento del 2. Nombre usuario(a) 4. Numero de documento 5. Nombres y apellidos 7. Teléfono personas en el niños de 0 a 5 gestantes en el vacunación? pregunta anterior " 7. Otro",
mayores de 60 gestacional? de niñas, niños o mujeres gestantes?
usuario(a) hogar años Hogar mencione cual.

Opción múltiple, ver Opción múltiple, ver opciones SI / NO / NO SI / NO / NO Opción múltiple, ver opciones en
hh:mm hh:mm SI / NO SI / NO SI / NO
opciones en instructivo en instructivo APLICA APLICA instructivo

1 1111703286 JUAN SEBASTIAN HOLGUIN ERAZO CEDULA DE CIUDADANIA 1005867087 DURLEY HERAZO TELEFONICO PEDAGOGICO 3105496060 9:00 9:15 SI 4 1 0 0 SI SI SI SI

2 1111702104 SANTIAGO ALEXIS JARAMILLO CEDULA DE CIUDADANIA 1115082254 ANLLY YURANY RENGIJO TELEFONICO PEDAGOGICO 3217081268 9:15 9:30 SI 3 1 0 0 SI SI SI SI

3 1105934690 MIGUEL ANGEL MARTINEZ RENGIJO CEDULA DE CIUDADANIA 1143993160 STEPAHANIA RENGIJO GALLEGO TELEFONICO PEDAGOGICO 3218003097 9:30 9:45 SI 4 2 0 0 SI SI SI SI

4 1108651319 MARIA JOSE GOMEZ LOPEZ CEDULA DE CIUDADANIA 1144191835 KATERINE LOPEZ TELEFONICO PEDAGOGICO 3107398805 9:45 10:05 SI 6 2 0 0 SI SI SI SI

5 1108649942 MARIA ISABEL GOMEZ LOPÉZ CEDULA DE CIUDADANIA 1144191835 KATHERINE LOPEZ TELEFONICO PEDAGOGICO 3107398085 10:05 10:20 SI 0 0 SI SI SI SI

6 1,104,842,115 GABRIELA TABORDA CAMPUZANO CEDULA DE CIUDADANIA 1,143,969,737 DAHIANA CAMPUZANO TELEFONICO PEDAGOGICO 3184489130 10:20 10:35 SI 3 1 0 0 SI SI SI SI

7 hh:mm hh:mm

8 hh:mm hh:mm

9 hh:mm hh:mm

10 hh:mm hh:mm

11 hh:mm hh:mm

12 hh:mm hh:mm

13 hh:mm hh:mm

14 hh:mm hh:mm

15 hh:mm hh:mm

16 hh:mm hh:mm

17 hh:mm hh:mm

18 hh:mm hh:mm

19 hh:mm hh:mm

20 hh:mm hh:mm

21 hh:mm hh:mm

22 hh:mm hh:mm

23 hh:mm hh:mm

24 hh:mm hh:mm

25 hh:mm hh:mm

Firma del agente educativo

Antes de imprimir este documento… piense en el medio ambiente!

Cualquier copia impresa de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA
 LOS DATOS PROPORCIONADOS SERÁN TRATADOS DE ACUERDO A LA POLÍTICA DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES DEL ICBF Y A LA LEY 1581 DE 2012
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PROCESO
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN
Versión 4 Página 2 de 2
FORMATO DE ACOMPAÑAMIENTO TELEFÓNICO
Clasificación de la Información:
Pública

VI. IDENTIFICACIÓN DE NOVEDADES VII. CIERRE DEL ACOMPAÑAMIENTO

No. 22. Novedad 1. (Alertas sociales) 23. Novedad 2. (Alertas emocionales) 24. Novedad 3. (Presuntas situaciones 25. Novedad 4. (Prefiere estar quieto a 26. Novedad 5. (Hábitos alimentarios – 27. Novedad 6. (Hábitos alimentarios – 28. Novedad 7. (Sintomas 29. Novedad 8. (Hábitos alimentarios – 30. Novedad 9. (Sintomas respiratorios) 33. Fecha y hora siguiente llamada
20. Número personas con síntomas de violencia en el hogar) jugar) consumo) horarios) gastrointestinales) consumo de alimentos)
21. Número de personas aisladas o 32. Indique los números de las
de enfermedades respiratorias en el 31. Otras novedades y observaciones
bajo cuidado médico prácticas trabajadas
hogar

SI / NO / NO APLICA SI / NO / NO APLICA SI / NO / NO APLICA SI / NO / NO APLICA SI / NO / NO APLICA SI / NO / NO APLICA SI / NO / NO APLICA SI / NO / NO APLICA SI / NO / NO APLICA dd/mm/aaaa hh:mm

0 0 NO NO NO NO NO NO NO NO NO 4 8/27/2021 9:00

0 0 NO NO NO NO NO NO NO NO NO 4 8/27/2021 9:15

0 0 NO NO NO NO NO NO NO NO NO 4 8/27/2021 9:30

0 0 NO NO NO NO NO NO NO NO NO 4 8/27/2021 9:45

0 0 NO NO NO NO NO NO NO NO NO ES HERMANA DE LA 4 4 8/27/2021 1005:00 a. m.

6 0 0 NO NO NO NO NO NO NO NO NO 4 8/27/2021 10:20

7 dd/mm/aaaa hh:mm

8 dd/mm/aaaa hh:mm

9 dd/mm/aaaa hh:mm

10 dd/mm/aaaa hh:mm

11 dd/mm/aaaa hh:mm

12 dd/mm/aaaa hh:mm

13 dd/mm/aaaa hh:mm

14 dd/mm/aaaa hh:mm

15 dd/mm/aaaa hh:mm

16 dd/mm/aaaa hh:mm

17 dd/mm/aaaa hh:mm

18 dd/mm/aaaa hh:mm

19 dd/mm/aaaa hh:mm

20 dd/mm/aaaa hh:mm

21 dd/mm/aaaa hh:mm

22 dd/mm/aaaa hh:mm

23 dd/mm/aaaa hh:mm

24 dd/mm/aaaa hh:mm

25 dd/mm/aaaa hh:mm

Firma del agente educativo

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