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REGISTRO DEPORTISTA SEMILLERO


FECHA DILIGENCIAMIENTO ______/___________/_________
DATOS PERSONALES DEPORTISTA

Nombre Completo: ________________________________ Lugar de Nacimiento : _____________________________


AAA
DD MM
04 2007
Apellidos : _______________________________________ Fecha de Nacimiento : A

RC
X TI CC NIUP GRUPO
O FACTOR
+
Documento de Identidad : RH :

Número: _________________________________________ EPS: _____________________________________________


Antecedentes médicos importantes / otras observaciones: ________________________________________________
______________________________________________________________________________________
__
DATOS ACUDIENTE

Nombre Acudiente: ___________________________________Célular: __________________________________________

Profesion/Oficio : _________________________________ Empresa: _________________________________________

E-mail: ___________________________________________
AAA
Fecha de Ingreso: DD MM A
ANEXAR: CERTIFICADO EPS Y DOCUMENTO DE IDENTIDAD

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