SERIE DE EPIDEMIOLOGÍA

Serie de epidemiología

Estudios de cohortes: marchando hacia los resultados

David A Grimes, Kenneth F Schulz

Un estudio de cohorte rastrea a dos o más grupos desde la exposición hasta el resultado. Este tipo de estudio puede realizarse avanzando en el tiempo desde el presente (estudio de cohorte
prospectivo) o, alternativamente, retrocediendo en el tiempo para comprender las cohortes y seguirlas hasta el presente (estudio de cohorte retrospectivo). Un estudio de cohorte es la mejor manera
de identificar la incidencia y la historia natural de una enfermedad, y puede usarse para examinar múltiples resultados después de una sola exposición. Sin embargo, este tipo de estudio es menos
útil para examinar eventos raros o aquellos que demoran mucho en desarrollarse. Un estudio de cohorte debe proporcionar definiciones específicas de exposiciones y resultados: la determinación de
ambos debe ser lo más objetiva posible. El grupo de control (no expuesto) debe ser similar en todos los aspectos importantes al expuesto, con la excepción de no tener la exposición. Sin embargo,
los estudios observacionales rara vez logran tal grado de similitud, por lo que los investigadores deben medir y controlar los factores de confusión. La reducción de las pérdidas durante el
seguimiento a lo largo del tiempo es un desafío, ya que las pérdidas diferenciales durante el seguimiento introducen sesgos. Las variaciones sobre el tema de la cohorte incluyen el estudio
antes-después y el estudio de casos y controles anidado (dentro de un estudio de cohorte). Los puntos fuertes de un estudio de cohorte incluyen la capacidad de calcular las tasas de incidencia, los
riesgos relativos y los IC del 95%. Este formato es la forma preferida de presentar los resultados del estudio, en lugar de con valores p. Las variaciones sobre el tema de la cohorte incluyen el estudio
antes-después y el estudio de casos y controles anidado (dentro de un estudio de cohorte). Los puntos fuertes de un estudio de cohorte incluyen la capacidad de calcular las tasas de incidencia, los
riesgos relativos y los IC del 95%. Este formato es la forma preferida de presentar los resultados del estudio, en lugar de con valores p. Las variaciones sobre el tema de la cohorte incluyen el estudio
antes-después y el estudio de casos y controles anidado (dentro de un estudio de cohorte). Los puntos fuertes de un estudio de cohorte incluyen la capacidad de calcular las tasas de incidencia, los
riesgos relativos y los IC del 95%. Este formato es la forma preferida de presentar los resultados del estudio, en lugar de con valores p.

El término cohorte tiene raíces militares, no médicas. Una cohorte era una unidad
de 300 a 600 hombres en el ejército romano; diez cohortes formaron una legión
(figura 1). La etimología del término proporciona un mnemónico útil: un estudio de
cohorte consiste en bandas o grupos de personas que marchan hacia adelante en
el tiempo desde una exposición a uno o más resultados.

Esta analogía podría ser útil, ya que los estudios de cohortes tienen una gran
cantidad de sinónimos confusos: incidencia, longitudinal, prospectivo, de
seguimiento, concurrente y prospectivo. 1,2 Aunque la terminología puede parecer
abrumadora, el estudio de cohorte es fácil de entender para los médicos, ya que
fluye en una dirección lógica (a diferencia del estudio de casos y controles). Aquí,
explicamos la terminología, describimos las fortalezas y debilidades de los Figura 1: Una cohorte temprana en busca de resultados favorables
estudios de cohortes, consideramos varias preocupaciones logísticas,
mencionamos dos permutaciones de estudios de cohortes y resumimos su se podría rastrear a través de sus embarazos para monitorear la frecuencia de
análisis. nacimientos múltiples (un estudio de cohorte concurrente). Alternativamente, el
investigador podría usar los registros médicos existentes y retroceder en el
tiempo varios años para identificar a las mujeres expuestas y no expuestas a
Recopilación de datos: hacia adelante y hacia atrás estas tecnologías. Luego, los rastrearía a través de los registros para anotar los
Un estudio de cohorte hace un seguimiento de dos o más grupos desde la resultados del nacimiento. Una vez más, el estudio pasa de la exposición al
exposición hasta el resultado. En su forma más simple, un estudio de cohorte resultado, aunque la recopilación de datos se produjo después del hecho.
compara la experiencia de un grupo expuesto a algún factor con otro grupo no
expuesto al factor. Si el primer grupo tiene una frecuencia mayor o menor de
un resultado que el no expuesto, entonces es evidente una asociación entre la
exposición y el resultado.

Ahora
La característica definitoria de todos los estudios de cohortes es que rastrean a
las personas en el tiempo desde la exposición hasta el resultado. Los
Concurrente
investigadores que realizan este tipo de estudios deben, por tanto, avanzar en el
tiempo desde el presente o retroceder en el tiempo para elegir sus cohortes (figura Exposición Salir
2). De cualquier manera, un estudio de cohorte avanza en la misma dirección,
aunque la recopilación de datos puede que no. Por ejemplo, un investigador que
quiere estudiar la epidemia de nacimientos múltiples derivados de las tecnologías Retrospectivo
Exposición Salir
de reproducción asistida. 3 podría comenzar un estudio de cohorte ahora. Mujeres
expuestas a estas tecnologías y un grupo similar que concibieron de forma natural

Exposición Salir
Ambidireccional

Exposición Salir

Lanceta 2002; 359: 341–45

Family Health International, PO Box 13950, Research Triangle Park, NC 27709, EE.
Hora
UU. ( DA Grimes MARYLAND, KF Schulz Doctor)

Correspondencia a: Dr. David A Grimes (correo electrónico: Figura 2: Diagrama esquemático de estudios de cohortes concurrentes, retrospectivos y
dgrimes@fhi.org ) ambidireccionales

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Sin embargo, existe una tercera variación: ambidireccional. 4 Como su nombre lo
indica, la recopilación de datos se realiza en ambas direcciones. Este enfoque puede
ser útil para exposiciones que tienen resultados tanto a corto como a largo plazo. En
este ejemplo hipotético, las tecnologías de reproducción asistida podrían estar
asociadas con nacimientos múltiples y con cáncer de ovario en la edad adulta. 5 Por lo
tanto, el investigador podría mirar hacia atrás a través de los registros de nacimientos
múltiples y también comenzar a hacer un seguimiento de estas mujeres en el futuro
para detectar la aparición de cáncer de ovario.
Ventajas de los estudios de cohorte
Los estudios de cohortes tienen muchas características atractivas. Son la mejor
manera de determinar tanto la incidencia como la historia natural de un trastorno. 6 La
secuencia temporal entre la causa putativa y el resultado suele ser clara: los
expuestos y los no expuestos a menudo pueden verse libres del resultado desde el
principio. Por el contrario, esta pregunta del huevo de gallina a menudo frustra los
estudios transversales y de casos y controles. Por ejemplo, en un estudio de casos y
controles, los pacientes con dolor crónico generalizado tenían más probabilidades de
tener una enfermedad mental que los controles. 7 ¿Los trastornos del estado de
ánimo y la ansiedad aumentan este riesgo, o los pacientes con dolor crónico
desarrollan trastornos del estado de ánimo y de ansiedad como resultado de su
trastorno?
Los estudios de cohortes son útiles en la investigación de múltiples
resultados que pueden surgir después de una sola exposición. Un prototipo
sería el tabaquismo (la exposición) y el accidente cerebrovascular, enfisema,
cáncer oral y enfermedad cardíaca (los resultados). Aunque la evaluación de
muchos resultados se cita a menudo como un atributo positivo de los estudios
de cohortes, se puede abusar de esta característica. Por ejemplo, probar las
asociaciones entre la exposición y muchos resultados, pero solo informar los
significativos, representa una ciencia engañosa. Los investigadores deben
tener asociaciones primarias y secundarias planificadas para examinar (a
veces llamadas confirmación de hipótesis). Aunque los investigadores pueden
observar otros resultados (generación de hipótesis), deben informar los
resultados de todos los exámenes, no solo los más importantes, para que los
lectores puedan interpretar correctamente los resultados.
El diseño de cohorte también es útil en el estudio de exposiciones poco
frecuentes: un investigador a menudo puede reclutar personas con exposiciones
poco comunes, por ejemplo, a radiaciones ionizantes o sustancias químicas, en el
lugar de trabajo. Un hospital o una fábrica pueden proporcionar a un gran número
de personas la exposición de interés, lo que sería raro en la población general.
Dado que el investigador no asigna la exposición, no surgen preocupaciones éticas.
Los estudios de cohortes también reducen el riesgo de sesgo de supervivencia. 6
Las enfermedades que son rápidamente fatales son difíciles de estudiar debido a
este factor. Por ejemplo, un estudio de casos y controles en un hospital sobre el
vínculo entre la limpieza con palas de nieve y el infarto de miocardio extrañaría a
todos los que murieron en el camino de entrada. Un estudio de cohorte sería un
enfoque menos sesgado (pero más engorroso): compare las tasas de infarto de
miocardio entre los que palan y los que no palan. Finalmente, los estudios de
cohorte permiten calcular las tasas de incidencia, los riesgos relativos y los
intervalos de confianza. 2
Otras medidas de resultado en los estudios de cohortes incluyen las tasas de mortalidad, las
curvas de supervivencia y los cocientes de riesgo (panel 1). 8-10
Por el contrario, los estudios de casos y controles no pueden proporcionar tasas de incidencia;
en el mejor de los casos, las razones de probabilidad se aproximan a los riesgos relativos solo
cuando el resultado es poco común.
Desventajas de los estudios de cohortes
Los estudios de cohortes también tienen limitaciones importantes. El sesgo de selección está
integrado en los estudios de cohortes. Por ejemplo, en un estudio de cohorte que investigaba
los efectos del trote en el sistema cardiovascular
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Panel 1: Informar el tiempo transcurrido hasta el evento en estudios de
cohortes
Análisis de supervivencia
El análisis de supervivencia es útil cuando la duración del seguimiento varía sustancialmente o
cuando los participantes ingresan a un estudio en diferentes momentos. 8 El método de
Kaplan-Meier proporciona una expresión más sofisticada del riesgo del resultado a lo largo del
tiempo que un simple resultado dicotómico. 9 Puede determinar la probabilidad (P) del resultado
en cualquier momento; este resultado se representa gráficamente como una función de paso
(que salta en cada evento). Un gráfico complementario de imagen especular muestra la
probabilidad de evitar el resultado (1 – P) en función del tiempo (curva de supervivencia de
Kaplan-Meier). La prueba de rango logarítmico compara las curvas de supervivencia de
diferentes grupos. 10
Modelo de riesgo proporcional
Otro enfoque para diferentes duraciones de seguimiento es el modelo de riesgo proporcional
de Cox. Es una técnica multivariante que tiene como variable dependiente el tiempo
transcurrido hasta el evento (como la enfermedad). Por el contrario, la regresión logística
múltiple tiene "sí-no" como variable dependiente. 8 Los coeficientes de este modelo se pueden
usar para calcular la razón de riesgo (razón de riesgo) del resultado, después de controlar
otras covariables en la ecuación. El cociente de riesgos instantáneos (con IC del 95%) se
interpreta de la misma forma que el riesgo relativo de resultados dicotómicos. 10
enfermedad, quienes eligen hacer jogging probablemente difieran en otros
aspectos importantes (como la dieta y el tabaquismo) de quienes no hacen
ejercicio. 11 En teoría, ambos grupos deberían ser iguales en todos los aspectos
importantes, excepto por la exposición del interés (jogging), pero esto rara vez
ocurre. El diseño de cohorte no es óptimo para enfermedades raras, por ejemplo,
esclerodermia, o aquellas que tardan mucho en desarrollarse, por ejemplo, cáncer.
Sin embargo, varios estudios de cohortes grandes (y por lo tanto costosos) han
hecho contribuciones históricas a nuestro conocimiento de enfermedades poco
comunes. Los ejemplos incluyen el estudio de anticoncepción oral del Royal
College of General Practitioners, 12 el estudio del corazón de Framingham, 13 la
Estudio de salud de enfermeras, 14 y el Estudio de médicos británicos. 15
La pérdida de seguimiento puede ser una dificultad, incluso al mes, y
especialmente con los estudios longitudinales que continúan durante décadas. Las
pérdidas diferenciales durante el seguimiento entre los expuestos y los no expuestos
pueden sesgar los resultados. Con el tiempo, el estado de exposición de los
participantes del estudio puede cambiar. Por ejemplo, una proporción de mujeres que
usan anticonceptivos orales cambiará a un dispositivo intrauterino y viceversa. dieciséis Es
posible que sea necesario realizar particiones para evitar una exposición borrosa, a
veces denominada contaminación.
Qué buscar en los estudios de cohortes
¿Quién está en riesgo?
Todos los participantes (tanto expuestos como no expuestos) en un estudio de cohorte
deben estar en riesgo de desarrollar el resultado. 6 Por ejemplo, dado que las mujeres
que se han sometido a una operación de esterilización de trompas casi no tienen riesgo
de salpingitis, 17 no deben incluirse en estudios de cohortes de enfermedad inflamatoria
pélvica.
¿Quién está expuesto?
Los estudios de cohortes necesitan una definición clara e inequívoca de la
exposición desde el principio. Esta definición a veces implica cuantificar la
exposición por grado, en lugar de solo sí o no. Por ejemplo, la exposición
mínima podría tener que ser de 14 cigarrillos al día o menos, 18 o 3-6 meses de
anticonceptivos orales. 19 La definición de los niveles de exposición de esta
manera puede resultar en más de dos grupos, por ejemplo, no fumadores,
fumadores ligeros y fumadores empedernidos. 18
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¿Quién es un control apropiado?
La noción clave es que los controles (los no expuestos) deben ser
similares a los expuestos en todos los aspectos importantes, excepto
por la falta de exposición. Si es así, el grupo no expuesto revelará la
tasa de antecedentes del resultado en la comunidad. El grupo no
expuesto puede provenir de fuentes internas (personas del mismo
tiempo y lugar, como una sala de hospital) o externas. Las
comparaciones internas son las más deseables. En una población
particular, las personas se segregan por sí mismas (o mediante
intervenciones médicas) en un estado de exposición, por ejemplo,
tabaquismo, ocupación, anticoncepción. Por ejemplo, en un estudio de
cohorte, 138 pacientes con sarcoma de Kaposi asociado al VIH-1 se
dividieron en dos grupos: los que tenían lesiones orales y los que
tenían lesiones cutáneas. La presencia de lesiones bucales (la
exposición) tuvo peor pronóstico, 20
Si no se dispone de controles internos satisfactorios, los investigadores
buscan en otra parte (a veces denominado estudio de doble cohorte). 6 En una
prueba de exposición ocupacional, puede resultar difícil encontrar un número
adecuado de empleados en la fábrica sin la exposición. Por lo tanto, uno podría
elegir trabajadores de una fábrica similar en la misma comunidad. Esta elección
asume que los trabajadores de la otra fábrica tienen el mismo riesgo de
referencia del resultado en cuestión, lo que podría no ser el caso. Aún menos
deseable es el uso de normas de población; Las tasas de mortalidad por
enfermedades específicas son un ejemplo. Un investigador podría comparar las
tasas de mortalidad por cáncer de pulmón entre los trabajadores de la fábrica
con las tasas de personas de la misma edad y sexo en la población. El sesgo
inevitablemente se cuela en tales comparaciones debido al efecto trabajador
sano: los que trabajan son más sanos, en general, que los que no trabajan (o
no pueden). 4,9
Además, el trabajo genera beneficios económicos que podrían sesgar aún más las
comparaciones.
¿Se han evaluado los resultados por igual?
Los resultados deben definirse de antemano; deben ser claros, específicos y
mensurables. La identificación de los resultados debe ser comparable en todos
los sentidos para los expuestos y no expuestos para evitar sesgos de
información. La falta de definición de resultados objetivos conduce a resultados
no interpretables. Este desafío se relaciona no solo con síndromes subjetivos
como la Guerra del Golfo, 21 fatiga cronica, 22,23 y premenstrual, 24 sino también a
problemas de salud más mundanos como la endometritis. ¿Qué tan sensible
debe ser un útero? Mantener a los que juzgan los resultados inconscientes del
estado de exposición de los participantes (cegamiento) en un estudio de cohorte
es importante para los resultados subjetivos, como sensibilidad o eritema. Por el
contrario, con medidas de resultado objetivas, como fiebre o muerte, el
cegamiento del estado de exposición es menos importante.
La información sobre los resultados puede provenir de muchas fuentes.
Para los estudios de mortalidad, a menudo se utiliza el certificado de
defunción. Aunque conveniente, la validez de la información clínica es muy
variable. Para los resultados no fatales, las fuentes incluyen historias
clínicas, registros de seguros, registros de laboratorio, registros de
enfermedades, registros de altas hospitalarias y examen físico y medición de
los participantes. De manera óptima, la persona que juzga los resultados
debe ignorar la exposición. Cuando los diagnósticos varían en su confianza,
la asignación de niveles de seguridad puede ser útil, como definitivo,
probable y sospechoso. 9
Seguimiento de participantes a lo largo del tiempo
¿Se han minimizado las pérdidas?
Aunque la pérdida de participantes daña el poder y la precisión de un estudio, la
pérdida diferencial durante el seguimiento es más siniestra. Los rescates no son
eventos aleatorios. Si la probabilidad
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del rescate está relacionado tanto con la exposición como con el resultado,
entonces puede resultar un sesgo. 25 Por ejemplo, algunos participantes que
reciben un nuevo antibiótico pueden tener resultados tan deficientes que no
pueden completar los cuestionarios o regresar para su examen. 26 Su
desaparición de
la cohorte haría que el nuevo antibiótico se viera mejor de lo que es.
La mejor forma de lidiar con las pérdidas durante el seguimiento es evitarlas.
Por ejemplo, restrinja la participación solo a aquellos que se considere probable
que completen el estudio. Además, son habituales varias salvaguardias. Obtener
los nombres de varios miembros de la familia o amigos que no viven con el
encuestado suele ser útil al comienzo de dichos estudios. El médico de familia del
participante también podría ser útil. Si el encuestado se mudara, estos contactos
probablemente conocerían su nueva dirección. Los registros de matriculación de
vehículos de motor también pueden resultar útiles. Además, los registros
nacionales de estadísticas vitales, como el Índice Nacional de Defunciones de
EE. UU., Facilitan el seguimiento. A los participantes se les puede ofrecer una
compensación económica por el tiempo perdido en el trabajo como resultado del
estudio. El seguimiento diligente de los participantes es un trabajo duro y puede
requerir la contratación de personal solo para esta tarea.
Informe de estudios de cohorte
Muchos investigadores que realizan estudios de cohortes informan sus
hallazgos de manera insatisfactoria (panel 2). 27 Un
El primer desafío del investigador es convencer al editor (entonces lectores) de que
los grupos expuestos y no expuestos eran realmente similares en todos los aspectos
importantes, excepto en la exposición. La primera tabla en los informes de estudios
de cohortes proporciona habitualmente factores demográficos y otros factores de
pronóstico para ambos grupos con pruebas de hipótesis (valores de p) para mostrar
la probabilidad de que las diferencias observadas puedan deberse al azar.
Para las medidas de resultado dicotómicas, como enfermo o sano, el
investigador debe proporcionar datos brutos suficientes para que el lector
confirme los resultados. Para la incidencia acumulada, el investigador debe
calcular la proporción que desarrolló el resultado durante el intervalo de estudio
especificado. Para las tasas de incidencia, el valor se expresa por unidad de
tiempo. 4 Luego, deben proporcionarse los riesgos relativos y los intervalos de
confianza. El uso de valores de p no debe reemplazar la estimación de
intervalo (riesgos relativos con confianza
Panel 2: Características a buscar en un estudio de cohorte
¿Cuánto sesgo de selección estuvo presente?
l ¿Se incluyeron solo las personas en riesgo de sufrir el resultado?
l ¿Fue la exposición clara, específica y medible?
l ¿Fueron los grupos expuestos y no expuestos similares en todos
respetos importantes a excepción de la exposición?
¿Qué medidas se tomaron para minimizar el sesgo de información?
l ¿El resultado fue claro, específico y medible?
l ¿Se identificó el resultado de la misma manera para ambos
grupos?
l ¿La determinación del resultado fue realizada por un observador cegado?
en cuanto al tratamiento?
¿Qué tan completo fue el seguimiento de ambos grupos?
l ¿Qué esfuerzos se hicieron para limitar las pérdidas durante el seguimiento?
l ¿Las pérdidas durante el seguimiento fueron similares en ambos grupos?
¿Se buscaron y controlaron posibles factores de confusión en el análisis?
l ¿Los investigadores anticiparon y recopilaron información sobre
posibles factores de confusión?
l ¿Qué método (s) se utilizaron para evaluar y controlar
confuso?
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intervalos) 28 y solo debe usarse como información complementaria. 25
Al igual que otros estudios observacionales, los estudios de cohortes tienen un
sesgo incorporado. Los investigadores deben identificar posibles sesgos en sus
datos y mostrar cómo estos podrían haber afectado los resultados. Siempre que
sea posible, se deben controlar los factores de confusión en el análisis. Estas
técnicas se analizan en un ensayo anterior de esta serie. 29
Variaciones sobre el tema de la cohorte
Estudios antes-después
Los estudios de antes y después (series de tiempo) tienen limitaciones
importantes. Aquí, un investigador toma una medición, expone a los participantes
a una intervención (a menudo un medicamento), repite las mediciones y luego las
compara. En primer lugar, a menudo se ignora la regresión a la media. Si la
admisión a la cohorte incluye medidas extremas, 30 como valores de laboratorio
elevados, se producirán valores medios más bajos durante el seguimiento,
independientemente del tratamiento. 31 Segundo, secular
las tendencias, como los cambios estacionales en la frecuencia de la neumonía, pueden
afectar los resultados. En tercer lugar, a menudo se necesitan períodos de lavado para evitar
un efecto de arrastre de los medicamentos administrados durante el período de observación
inicial. 6
Estudios de casos y controles anidados
Los estudios de cohortes a veces generan otros estudios. Uno de los más frecuentes
es el estudio de casos y controles anidado. 6,9,25 ¿Por qué un investigador crearía un
estudio de casos y controles en medio de un estudio de cohortes? La respuesta a
menudo implica líquidos corporales y un congelador. Algunas variables de exposición o
predictoras son simplemente demasiado caras para determinarlas en todos los
participantes de un estudio. Un análisis de sangre sofisticado es el prototipo. Una forma
inteligente de sortear este obstáculo financiero es hacer un estudio de cohortes que
arroje un número suficiente de casos. A todos los participantes que ingresan al estudio
de cohorte se les extrae un tubo de sangre en el momento de la inscripción; el suero se
congela hasta la conclusión del estudio. Todos aquellos en el estudio de cohorte que
desarrollan el resultado de interés ahora se convierten en los casos para el estudio
anidado. Luego, el investigador elige una muestra aleatoria de todos los participantes
que no desarrollaron el resultado (controles). A continuación, el análisis de sangre se
realiza en suero solo de los casos y controles, no todo el grupo de expuestos y no
expuestos. De esta manera, el costo de laboratorio se minimiza mientras se asegura
que la exposición, por ejemplo, una prueba de laboratorio positiva, estuvo presente
antes del desarrollo del resultado. Los controles generalmente se relacionan con los
casos por características importantes, como la edad y el sexo. 9
Un estudio de casos y controles anidado, por ejemplo, examinó la
posible relación entre las concentraciones corporales de organoclorados y
el linfoma no Hodgkin. Las muestras de sangre se obtuvieron al ingresar a
un gran estudio de cohorte iniciado en Maryland, EE. UU., En 1974. Las
muestras de sangre se analizaron finalmente para solo 74 individuos con
linfoma y 147 controles. 32 Por lo tanto, en lugar de medir las
concentraciones de organoclorados de toda la cohorte de
25 802, los investigadores incurrieron en este gasto de laboratorio por menos del
1% de la cohorte. En vista de la disponibilidad de muestras de sangre
almacenadas en todo el mundo, es probable que este tipo de diseño de
investigación se vuelva popular. Sin embargo, los estudios de casos y controles
anidados pueden ser útiles para otros estudios que no requieren análisis de sangre
pero en los que la determinación de la exposición es costosa o difícil. 9 —Por
ejemplo, medición de la conducción nerviosa 33 o factores de estrés laboral. 34
Conclusión
Los estudios de cohortes son comunes en la investigación médica. Al igual que otros diseños
de investigación, conllevan importantes compensaciones. Los lectores deben asegurarse de
que los investigadores proporcionen información clara y
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definiciones específicas y mensurables de exposiciones y resultados. El
grupo no expuesto debe parecerse al grupo expuesto en todos los aspectos
importantes, y la determinación de los resultados debe ser objetiva y,
siempre que sea posible, cegada. Los resultados de los resultados
dicotómicos deben proporcionarse como tasas, riesgos relativos e intervalos
de confianza, que ofrecen más información que los valores p. Los informes
de los estudios de cohortes deben identificar y describir el efecto potencial de
los sesgos. Es importante destacar que los investigadores deben medir y
controlar posibles factores de confusión.
Agradecemos a Willard Cates y David L Sackett por sus útiles comentarios sobre una versión anterior de
este informe. Gran parte de este material proviene de nuestros 15 años de enseñanza del Curso de
Desarrollo Docente de la Fundación Berlex.
Referencias
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investigación. Lanceta 2002; 359: 248-52.
Usos del error
La cascada de errores
Neil Gittoes
Habiendo sido nombrado médico consultor, me encontré reflexionando
sobre mi carrera y dándome cuenta de que por fin podía estar solo y que
finalmente la responsabilidad se acaba conmigo. Hubo un tiempo en que
deseé que no fuera así. Yo era un oficial médico de la casa cuando vi a un
anciano que describió un inicio subagudo de falta de aire y tos seca. Tenía
problemas para hablar y estaba usando sus músculos accesorios.
Inicialmente había recibido tratamiento estándar con nebulización por
enfermedad pulmonar obstructiva crónica exacerbada, aunque su
radiografía de tórax mostró un pequeño neumotórax a la izquierda.
Después de consultar con colegas superiores, inserté un drenaje torácico a
la izquierda y verifiqué su posición con una segunda radiografía. En medio
de la noche, el oficial de la casa vio al paciente con empeoramiento de la
dificultad para respirar y enfisema quirúrgico. Empujó el tubo más adentro,
pero una hora después llamaron al equipo de arresto porque el paciente
había desarrollado dificultad respiratoria extrema y se había vuelto cianos.
Pensaron que había desarrollado un contralateral
Hospital Queen Elizabeth, Edgbaston, Birmingham, B15 2 TH Reino Unido ( N Gittoes MRCP)
THE LANCET • Vol 359 • 26 de enero de 2002 • www.thelancet.com
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SERIE DE EPIDEMIOLOGÍA
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anidado en un estudio de cohorte. J Occup Med 1990;
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neumotórax y se procedió a insertar un drenaje torácico a la derecha. Al
llegar a la sala a la mañana siguiente, me horroricé al encontrar a mi
paciente con drenajes torácicos bilaterales y enfisema quirúrgico de la
cabeza al escroto. Sin embargo, al menos estaba vivo. Las radiografías de
tórax y la tomografía computarizada mostraron neumotórax bilaterales con
ambos drenajes incrustados profundamente dentro del parénquima
pulmonar, justo antes del mediastino a la derecha y colindando con el
ventrículo izquierdo a la izquierda. Inserté drenajes anteriores bilaterales y
retiré con cuidado los laterales. A los pocos días se resolvió el neumotórax
del lado derecho, aunque el lado izquierdo requirió corrección quirúrgica.
Finalmente fue dado de alta, y al revisar las radiografías fue evidente que
había insertado el drenaje original donde había una pequeña zona de
adherencia pleural. Las dos superficies pleurales permanecieron contiguas
y el drenaje entró en el parénquima pulmonar. Los subsiguientes errores de
gestión convirtieron rápidamente la situación en una situación que
amenazaba la vida.
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