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ISSN: 1578-908X
accionpsicologica@psi.uned.es
Universidad Nacional de Educación a
Distancia
España
Resumen Abstract
Existen diferentes conceptos de tratamiento There are different points of view on
fisioterápico en neurorrehabilitación pero en physical therapy treatament in
los últimos años la intervención fisioterápica neurorehabilitation. During the last years
queda definida como el conjunto de acciones physical therapy intervention has been defined
que permite el reaprendizaje motor en condi- as the group of actions that allow the relearning
ciones patológicas. El tratamiento tiene un en- of motor processes in pathological
foque holístico considerando al paciente como circumstances. Treatament has an holistic focus
una unidad funcional y la patología como una and the patient is treated as a functional unit
respuesta orgánica global. La rehabilitación del with a global organic response. Patient
paciente tras el daño cerebral se divide en dos rehabilitation after brain injuy is divided in two
períodos: el agudo y el subagudo. En un primer periods: acute and subacute. In the beginning of
momento ,la rehabilitación física evalúa la si- rehabilitation, physical therapy assess the
tuación funcional del paciente para usar poste- patient’s functional status. Later it uses different
riormente métodos de tratamiento holísticos y holistic methods of treatment and monitor
de reevaluación que permitan comprobar la effectiveness of rehabilitation. Physical therapy
efectividad terapeútica del proceso. El trata- consists of prevention of complications,
miento fisioterápico tiene como objetivo preve- improvement of muscle force and range of
nir las complicaciones, mejorar la alineación motion, balance, movement coordination,
musculoesquelética, la fuerza muscular, el rango endurance and cognitive function. Early an
articular, respuestas de equilibrio y endereza- proper rehabilitation can help to regain lost
miento, coordinación y destreza motórica, así functions and to come back to society.
como entrenamiento en resistencia. La rehabili-
tación temprana participa en la recuperación
de la función perdida y permite que el individuo
se vuelva a reintegrar socialmente, en muchos
de los casos.
mente el sujeto tras la lesión para relacionar el ejecución motora (Lee y Soderberg,
conjunto de todos sus problemas y darles una 1981).
respuesta terapéutica óptima. Tras el análisis de
la problemática, la eficiencia terapéutica hace 3. Alteraciones perceptivas: esta función
necesario el entrenamiento, es decir, la repeti- permite el reconocimiento de la informa-
ción, integración y perfeccionamiento, que hace ción sensitiva. Entre las alteraciones per-
automático el movimiento. ceptivas será la heminegligencia una de
las que repercutirá muy negativamente
en la recuperación física del pacientes.
Principales alteraciones del
paciente con daño cerebral 4. Alteraciones del equilibrio y la coordina-
ción: en todos los pacientes encontramos
En Daño Cerebral hay que distinguir entre unas reacciones de posturales disminui-
etiología externa o traumática e interna o vas- das, inexistentes o anómalas. En los que
cular, más frecuente, y dentro de ella la isqué- presentan ataxia por afectación en la re-
mica y la hemorrágica, para establecer las prin- gión cerebelosa, estas alteraciones son
cipales alteraciones derivadas de las mismas. más acusadas incluyendo además la pre-
En los Traumatismos Craneoencefálicos la le- sencia de movimientos involuntarios, los
sión repercute de manera más global en el fun- temblores y las alteraciones de la coordi-
cionamiento del Sistema Nervioso por lo que nación espacio-temporal, adiadococine-
las alteraciones serán más generales y más se- sia, patrones sinérgicos totales.
veras. En la etiología vascular las alteraciones
por isquemia están más focalizadas en las areas 5. Cambios adaptativos: son consecuencia
cerebrales, frente a las hemorrágicas que son directa de las alteraciones musculoes-
más masivas y sus manifestaciones clínicas queleticas y se instaurarán con el tiempo
muestran también una alteración más global, y si no son controladas de forma adecuada
por lo tanto severa. en el tratamiento fisioterápico. Estos
cambios adaptativos se desarrollarán en
A nivel físico, podemos encontrarnos con la el hemicuerpo más afecto y en el menos
afectación sensoriomotora predominante del he- afecto también, ya que el cuerpo funcio-
micuerpo contralateral a la lesión, lo que deno- na de una manera global, por lo que mu-
minamos hemiparesia, o en mayor frecuencia chas hemiparesias se comportarán como
en los TCE, con la afectación de los dos hemi- tetraparesias finalmente. Nos podemos
cuerpos, lo que denominamos tetraparesia. En encontrar con patrones posturales per-
ambas situaciones manejaremos una problemá- sistentes espásticos, hipertonía, rigidez,
tica similar que podemos clasificar del siguiente deformidades, anquilosis, limitación de
modo: recorridos articulares, contracturas, com-
1. Alteraciones musculoesqueléticas: nos pensaciones, debilidad muscular. A nivel
referimos a la alteración en el tono pos- fisiológico además, menor flujo sanguí-
tural durante el acto motor voluntario, neo, mayor producción del lactato, ca-
en el control de la postura y en su activi- pacidad oxidativa disminuida, predomi-
dad refleja. Aquí nos podemos encontrar nio de fibras tipo 1 y atrofia intenso de
con hipotonía, espasticidad, hiperrefle- fibras tipo 2. Todo ello contribuye a la
xia, alteración agonista-antagonista, si- fatiga elevada que presentan los pacien-
nergias, cocontracción, reacciones aso- tes, un estado aeróbico deficiente y una
ciadas. resistencia muscular baja. La falta de ac-
tividad provoca un aumento de tejido co-
2. Alteraciones sensoriales: nos referimos a nectivo (pérdida de agua) y acumulación
la sensibilidad extereoceptiva y propio- que favorece la rigidez al mismo tiempo
ceptiva. Las sensaciones estarán dismi- la inmovilidad a largo plazo afecta a la
nuidas, alteradas o aumentadas. Las alte- longitud del músculo y se pierden sarcó-
raciones sensitivas influyen además en la meros.
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belo calibran siempre la situación en la que nos dad de una adecuada relación agonismo-anta-
encontramos antes de ejecutar un programa gonismo-sinergia, capacidad de reclutamiento
motor. Se establece una doble comparación: ha- normal y producción de respuestas de equili-
cia atrás, antes de la ejecución, y hacia delante, brio, enderezamiento y apoyo suficientes.
simultáneamente a la ejecución (Feed foward y
Feed back). Del análisis surge una respuesta El tono muscular es el grado de tensión que
motora que someterá a las fibras musculares a presenta el músculo en sus fibras, captada por
cierta tensión, provocando la activación siner- los husos musculares, y que permite el sostén
gista de otros muchos componentes muscula- dinámico frente a la acción de la gravedad, de la
res. La activación muscular la producen las mo- misma manera que el movimiento ajustado en
toneuronas alfa y gamma, mientras los los cambios posturales y durante el desarrollo
componentes inhibitorios, como los que se dan de cualquier acción. Según lo mencionado en
en los componentes musculares antagonistas, el Principio de Magnus el tono muscular debe
los proporcionan las interneuronas y células de poder ser variable para adaptarse a las necesi-
Renshaw. El sensorio, en especial la vista y el dades de alineación del sistema musculoesque-
oido, participan muy estrechamente en la pro- lético y producir respuesta adecuadas. En la
ducción de la orden motora y especialmente en normalidad se habla de normotono. Cuando el
el ajuste postural. estado de tensión de un músculo es demasiado
bajo para cumplir los objetivos posturales se de-
Así, sistemáticamente, se produce la com- nomina hipotono y cuando es excesivamente
paración entre la memoria de movimiento y la alto hipertono.
memoria local (tensión/ presión en las estructu-
ras implicadas en el movimiento). Para que el La capacidad de relación agonismo-antago-
movimiento sea armonioso la capacidad de aná- nismo-sinergia se manifiesta cuando los com-
lisis debe ser altamente eficiente. ponentes musculares que entran a formar parte
de una acción lo hacen porque unos se inhiben
Todo nuestro cuerpo puede considerarse para permitírselo y otros se unen a la acción fa-
como una superficie receptora caracterizada por cilitándola. El sistema nervioso no entiende de
su capacidad organizativa motriz variable y re- músculos sino de movimientos, por lo tanto, to-
finada. dos nuestros movimientos se organizan según
activación sinérgica en patrones motóricos. En
La fisioterapia, a través del lenguaje manual, la estática observaremos que la postura se ex-
facilitará que la alineación musculoesquelética presa en cadenas musculares.
sea lo más próxima a la normalidad para que a
partir de un ajuste postural satisfactorio poda- Por otra parte, el músculo no sólo debe ajus-
mos generar una correcta integración de todas tar su tono y mantener una adecuada relación
las informaciones propioceptivas, llegando a la agonista-antagonista-sinergista, sino que debe
programación motora adecuada. El reaprendi- reclutar un número suficiente de fibras que
zaje motor se produce cuando la persona goza permita realizar su acción de forma eficiente. El
de capacidad integradora de todas las informa- resultado de problemas presentes en los dos pri-
ciones que recibe, interoceptivas y exterocepti- meros aspectos de la fisiología muscular nor-
vas. mal da como resultado el reclutamiento insufi-
ciente.
Para que el gesto motor sea funcional es ne-
cesario, además, que las distintas partes que Cuando todos estos aspectos se dan en la
componen el sistema musculoesquélético pue- normalidad, surgen las respuestas de equilibrio,
dan responder adecuadamente a los estímulos enderezamiento y apoyo, lo que permite ajustar
eferentes que produce el sistema nervioso. La nuestros centros de gravedad frente a la acción
fisiología muscular normal garantiza que la res- de la gravedad y en relación a la base de apoyo
puesta sea ordenada, adecuada y económica. para modificar la postura, y evitar las caidas en
Los aspectos que determinan la adecuación del el desarrollo del movimiento. Estas respuestas
gesto (función motora) a nivel muscular son automáticas son el resultado de una integración
esencialmente el ajuste de su tono, la posibili- neuromuscular satisfactoria y sofisticada que
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permitirá producir, junto con los restantes ele- – Dotarnos de equilibrio y refinamiento del
mentos mencionados, un movimiento coordi- equilibrio.
nado. – Dotar de coordinación al movimiento.
– Ajustar automáticamente la postura.
Participación de los sistemas – Colaborar con el córtex en la producción
espinales en el ajuste postural de patrones motóricos flexibles.
y desarrollo del movimiento La acción conjunta de estos sistemas permi-
te la adecuada funcionalidad de otro: el sistema
El sistema corticoespinal se ocupa del con- antigravitacional integrado por la musculatura
trol del movimiento fino y disociado de los de- profunda paravertebral y el tejido fascial. Se
dos de las manos, de la capacidad gestual de la ocupa de reequilibrar nuestra situación de cons-
boca y de influir sobre los restantes sistemas tante desequilibrio anterior. La musculatura
dotando de fineza al movimiento a través de la paravertebral presenta un tono muscular más
creación de patrones flexibles desde el cortex. alto y su función es discontinua, de lo contrario
el proceso de fibrosamiento se iniciaría con ra-
El sistema reticuloespinal actúa confiriendo
pidez. Su vocación es propioceptiva. En conclu-
el tono necesario para realizar un ajuste postu-
sión, los músculos profundos paravertebrales
ral frente a la acción de la gravedad en el senti-
son los guardianes del equilibrio, que actúan
do del crecimiento axial. Su acción se centrará
dinámicamente mediante contracciones auto-
especialmente en tronco inferior y pelvis, donde
máticas oscilantes. Es decir, gestionan el movi-
de manera conjunta con el sistema vestibuloes-
miento y la postura.
pinal, facilita a la musculatura monoarticular
que proporciona el enderezamiento frente a la
acción de la gravedad. La alteración reticuloes-
pinal presenta junto con las disfunciones sensi- La intervención fisioterápica
tivo motoras, otros déficits, tales como apatía, en los pacientes con daño cerebral
depresión, escasa activación cortical , que con-
lleva reducción en la capacidad de alerta y al- El tratamiento fisioterápico de los pacien-
teración de los ciclos vigilia- sueño. La dinámica tes con daño cerebral adquirido se fundamenta
física y mental del sujeto actúan directamente en la comprensión y manejo del cuerpo como
sobre dicho sistema. una unidad funcional y de la patología como
una respuesta orgánica global, variable e indivi-
El sistema rubroespinal actúa dando con- dual,en función de factores tales como:
trol postural al tronco superior, así como a toda
la extremidad superior hasta el nivel de la mu- • Etiología lesional.
ñeca, de cuya estabilidad se ocupa prioritaria- • Áreas lesionadas.
mente el sistema reticuloespinal. • Magnitud de la lesión.
El sistema vestibular se nutre de informa- • Puntuación en la escala de Glasgow y
ciones provenientes de los propioceptores, y es- tiempo de permanencia en coma.
pecialmente de los que se sitúan en los arcos • Alteraciones cognitivas que influyen en el
longitudinales de los pies, otolitos laberínticos, proceso de reaprendizaje motor.
informaciones visuales y auditivas, así de lo que
se recoge en el entorno inmediato a la línea me- • Situación premórbida del paciente en su
dia corporal. Este sistema es el principal gene- más amplia dimensión.
rador de reacciones de equilibrio y endereza- • Interpretación y manejo que desde el mo-
miento siendo el cerebelo el órgano principal mento inicial de la lesión, se realiza de la
para organizar este sistema. Sus funciones más problemática individual del paciente.
importantes son:
Tras la lesión, las disfunciones manifiestas
– Almacenar información que no se expresa en la clínica de los pacientes con daño cerebral
pero se usa. no acontecerán exclusivamente en los compo-
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como en otros ámbitos, ésta es la esencia del clarifican que el sistema nervioso se remodela
equipo interdisciplinar. constantemente a lo largo de la vida y tras una
lesión del mismo mediante la experiencia y el
2. Tratamiento precoz. Las investigacio- aprendizaje en relación a la actividad y al com-
nes desarrolladas con las técnicas más moder- portamiento (Jenkins et al, 1990; Johansson,
nas (Tomografía de emisión de positrones, Re- 2000; Nudo et al, 2001).
sonancia Magnetica Nuclear Funcional,
Estimulación Magnética transcraneal) sugieren Aquí se exponen algunos ejemplos de neuro-
que existe una recuperación funcional tras el plasticidad:
daño cerebral principalmente por dos procesos:
1. Se activan axones, dendritas existentes
reorganización de las regiones motoras afecta-
pero mudas.
das y cambios en el hemisferio no afectado. La
propiedad de la neuroplasticidad establece un 2. Se aumenta la emisión de neurotransmi-
periodo crítico en los primeros 6 meses después sores.
de la lesión donde los cambios son más fáciles
de lograr (Mirallas Martinez, 2004). En este pe- 3. se aumenta la receptividad de la mem-
riodo paralelamente ocurre la resolución de los brana posterior de la hendidura sináptica.
factores tóxicos locales, como la disminución 4. Se ramifican dendritas y se construyen
del edema, la reabsorción de toxinas locales y la nuevas sinapsis que conectan con la neu-
mejora de la circulación local. La nueva organi- rona desconectada.
zación, el nuevo orden que construirá el sistema
nervioso a través de las nuevas redes neuronales 5. Se ramifican dendritas y se construyen
depende del uso y de la experiencia, es por ello nuevas sinapsis que conectan con una
vital, que el fisioterapeuta pueda intervenir en neurona sin lesión para que trabaje más.
los primeros.
6. Se construyen dendritas o ramifican para
Ya se ha mencionado la existencia de dife- conectar con al neurona desconectada.
rentes métodos de tratamiento en Fisioterapia (Bettina Paeth. Experiencias en el Concepto
Neurológica. Actualmente, no se ha demostrado Bobath)
la supremacía de unas terapias frente a otras, en
lo que todos coinciden es en la gran influencia
3. Repetición de la actividad motora para
de la capacitación del profesional respecto a los
facilitar el aprendizaje. Cuando sobreviene un
resultados obtenidos en cada tratamiento. No
Daño Cerebral el paciente olvida sus habilidades
obstante, por la profundidad del conocimiento
motoras y debe reaprenderlas. Este reaprendi-
teórico-práctico y la eficacia clínica probada,
zaje motor está guiado por el fisioterapeuta y
dos conceptos de trabajo son extensamente uti-
para que se lleve a cabo precisa de la atención
lizados: el concepto Bobath y La teoría del rea-
del paciente. Este aprendizaje repetitivo conlle-
prendizaje motor de Carr y Sheperd (Relear-
va la realización de movimientos más volunta-
ning Motor Program). Lejos de los matices que
rios a más automáticos lo que supondrá menor
les hacen diferentes, buscan la mejora del pa-
gasto energético y posibilidades de mantener la
ciente tras una exhaustiva valoración/ trata-
atención centrada en otros estímulos externos o
miento, analizando y resolviendo las causas de
ambientales independientes a la tarea realizada
las desalineaciones musculoesqueléticas y las
(Butefisch, Hummelsheim y Mauritz, 1995). Sin
razones que apartan al paciente del desarrollo
atención, no hay aprendizaje. Para que el apren-
del movimiento normal.
dizaje sea correcto necesitamos que los pacien-
tes sean capaces de centrar atención en al tarea
a realizar, mantener esa concentración ignoran-
meses sentando las bases motoras que cons- do estímulos distrayentes y desviarla si se in-
tituirán en futuro un correcto desarrollo motor, corpora a otros elementos relevantes dentro de
previniendo la instauración de patrones anor- la tarea. Por ello antes de la práctica, debemos
males y deformidades. Aunque la primera etapa centrarnos mucho en la tarea a realizar re-
es clave, las nuevas técnicas de imagen cerebral calcando sus elementos importantes, añadir dis-
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que destreza motora. Esto dificulta la ca- terapia que combina métodos que regulan el
pacidad para organizar el movimiento. tono y proporcionan alineación, con el desarro-
llo de tareas motoras habituales en la vida del
• Si se compara la discapacidad que genera
paciente, consigue unos resultados más satis-
la debilidad, frente a la generada por la
factorios sobre la discapacidad generada tras el
falta de elasticidad y longitud en el mús-
daño cerebral.
culo, es esta última, la que mayor impacto
tiene sobre el paciente. Todo este proceso debe entenderse dentro
del reaprendizaje motor, siendo la referencia
Adquieren así especial interés las técnicas
central de toda la terapia, el conocimiento del
que producen un efecto regulador del tono mus-
moviento/postura normal. Los principios bási-
cular:
cos de ordenación motora deben ser respetados
• Terapia miofascial. en función de los objetivos alcanzados. La tera-
pia no impone nada, facilita los mecanismos
• Movilización muscular (incluídas técnicas que desarrollan de manera progresiva el movi-
específicas de masoterapia). miento normal a través de la postura normal. El
• Técnicas de elongación muscular (Stret- reaprendizaje se producen con la sumación de
ching activo y pasivo). estímulos siendo el factor tiempo esencial den-
tro de este proceso.
• Técnicas de movilización del sistema ner-
vioso.
Especialmente en los pacientes en fase agu- Objetivos específicos del tratamiento
da, mantener la longitud muscular y los rangos en fase aguda
articulares, son el objetivo primario de la tera-
pia. En la fase aguda el paciente se encuentra
encamado en una Unidad de Hospitalización.
Junto con la aplicación integrada de todas
Entre los objetivos más importantes están los
estas técnicas buscamos dotar de mejor capaci-
destinados a controlar los efectos de la inmovi-
dad de reclutamiento a los músculos que bien
lización y a prevenir posibles complicaciones,
por su hipertonicidad o hipotonicidad se en-
especialmente las que se refieren al estado de la
cuentran débiles. Para tal fin se utilizan técnicas
piel y del sistema respiratorio:
como:
1. Prevención, educación y tratamiento en el
• La facilitación neuromuscular propiocep-
caso de tres afecciones principalmente:
tiva.
– Úlceras vasculares.
• Técnicas que trabajan el entrenamiento
fisiológico de la fuerza. – Úlceras por presión y otras heridas con
solución de continuidad (si existiesen).
Finalmente, se trata de integrar el movi-
miento, haciéndolo coordinado y por lo tanto – Úlceras diabéticas.
automático. Las respuesta de equilibrio y ende- El trabajo se realiza junto con el médico
rezamiento han de ser reentrenadas en el pa- (cirujano plástico, en caso de necesidad) y
ciente. personal de enfermería.
Estamos en un momento de la rehabilita- 2. Mantener los recorridos articulares: oca-
ción neurológica, en el que tenemos que identi- sionalmente puede ser necesario el uso
ficar los métodos más efectivos para incremen- de ortesis preventivas si el riesgo de de-
tar la longitud muscular desde las fases más formidad es importante.
iniciales después del daño cerebral.
La aplicación de baclofeno o toxina botu-
La inclusión de tareas motoras es esencial línica es habitual en el caso de cuadros
para el control de los aspectos mencionados severos y generalizados de hipertonía
anteriormente. Numerosos estudios demuestran (uso de la bomba de baclofen en tetrapa-
, basándose en la Motor Assetment Scale, que la resias hipertónicas).
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9. Estimulación sensorial/ sensitiva del he- 13. La hidroterapia e hipoterapia como ins-
micuerpo más afecto o de ambos, si la trumentos reguladores del tono.
afectación es bilateral. Esta fase puede ser muy variable a nivel
10. Iniciar una sedestación precoz. Esencial temporal. A menudo se prolonga entre un pe-
será el ajuste desde esta misma fase de un riodo de 1 a 3 años dependiendo de la grave-
buen sistema de sedestación/ posiciona- dad y naturaleza de las lesiones.
miento que garantice el adecuado con-
Si la lesión no era grave y ha evolucionado
trol postural a lo largo de todo el día.
sin complicaciones y de forma progresiva se
conseguirá el restablecimiento de casi el total
de la funciones motoras llegando en muchos ca-
Objetivos específicos del tratamiento sos a un 90% pudiendo realizar práctica depor-
en fase de recuperación tiva y disfrutando de una independencia total o
por otro lado, si la lesión era grave y la recupe-
En esta fase se potenciará la recuperación de ración ha sido difícil permanecerá en silla de
las funciones y se le tratará al paciente de una ruedas dependiendo de los cuidados del entorno
forma ambulatoria. Entre los objetivos más im- y precisando de una fisioterapia constante para
portantes: el mantenimiento de la calidad de vida del pa-
1. Adaptación de silla de ruedas si no se re- ciente.
alizó en la fase preliminar. En la recuperación de un paciente existen
2. Estimulación del control postural en se- unos factores indicativos de mal pronóstico:
destación, bipedestación (importancia del • Incontinencia vesical y/o intestinal.
neurodevelopmental treatament)
• Heminegligencia grave.
3. Modulación del tono: medidas que ade-
más incluyen el tratamiento farmacoló- • Déficits de percepción.
gico y la aplicación de toxina botulínica • Alteraciones cognitivas graves.
para las hipertonías resistentes con foca-
lización. • ACVA previo.
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• Problemas médicos complejos asociados te. La terapia que combina métodos que regulan
el tono, favorecen la capacidad de elongación
• Afasia Global
muscular y dotan al músculo de destreza, e in-
tegran estos aspectos dentro de la realización
de tareas motoras diseñadas para cada paciente,
Conclusión demuestra ser más eficaz que la que reduce la
intervención fisioterápica a acciones aisladas,
La fisioterapia forma parte del proceso de aun desarrollándose en unidades especializa-
rehabilitación integral de los pacientes con daño das.
cerebral. Su objetivo es facilitar el reaprendiza-
je motor mediante la sumación de estímulos, La familia y el entorno inmediato del pa-
para llegar a la automatización del gesto mo- ciente son parte esencial en el proceso rehabili-
tor, es decir convertir el movimiento en función. tador, dando continuidad a lo que este aprende.
El manejo de un paciente es mucho más extenso
La herramienta esencial para tal fin es el que lo abarcado por los profesionales que lo tra-
adecuado uso de las manos que serán las que en tan.
un diálogo continuo con los receptores (extero-
ceptores y propioceptores) consigan la realinea- El conocimiento neurofisiológico y el análi-
ción musculoesquelética necesaria para que el sis de nuestra práctica clínica, dentro de una
movimiento sea económico, ordenado y armo- autoevaluación continua, son la mejor vía para
nioso. La ejecución técnica debe ir precedida ser eficaces.
por la valoración inicial del paciente, nunca des-
ligada del tratamiento, que proporcionará al fi- Por último citar algunas frases de Gail God-
sioterapeuta la comprensión necesaria de los win pertenecientes a « Gente de Cristal»:
desórdenes posturales y motóricos que causa la «Como sin duda sabes, yo creo en las for-
lesión cerebral. mas, creo que todo lo bueno tiene una forma.
Cada paciente es tratado individualmente Las formas son el modo a través del cual sabe-
mediante el uso de técnicas holísticas, que tra- mos quienes somos y dónde estamos en nuestro
tan de responder a las demandas del S.N.C que universo. Muéstrame los contornos y las formas
no entiende de músculos aislados sino de movi- que un hombre da a su vida, y te diré si es un
mientos. La reevaluación se realizará periódi- maestro o una víctima de esa vida».
camente tratando de responder a las siguientes
cuestiones:
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