Alteraciones de La Sustancia Blanca

M. Gallegos-Duarte, J.
Mendiola-Santibáñez, Acta Estrabológica

C. Saldaña Vol. XLI, Enero-Junio 2012; 1: 13-40
Alteraciones de la sustancia blanca en el estrabismo....
Monografía breve
Alteraciones de la sustancia blanca en el estrabismo
congénito esencial. Estudio neurofuncional y
morfométrico
Martín Gallegos-Duarte1*, Jorge Mendiola-Santibáñez2, Carlos Saldaña1
Universidad Autónoma de Querétaro. México.
Resumen
Introducción. El estrabismo congénito esencial (ECE) es la desviación ocular más frecuente que
afecta a la humanidad. Existe evidencia genética, clínica y de neuroimagen que indican un origen
neurológico, sin que se conozcan bien sus mecanismos íntimos. Objetivos. Analizar funcional y es-
tructuralmente la sustancia blanca cortical (SB) de pacientes estrábicos a fin de evaluar su relación
con el origen la enfermedad. Material y métodos. Se realizó un estudio prospectivo, transversal y
observacional, tanto neurofuncional (por medio de Mapeo Cerebral Digitalizado y Neurometría)
como morfométrico (por medio de Resonancia Magnética y análisis granulométrico) a cinco niños
de siete años de edad con E C E; también se evaluaron mediante granulometría dos cerebros de
niños sanos de la misma edad como grupo control (GC). Resultados. El estudio neurofuncional re-
veló alteraciones en los mapas cerebrales y de las coherencias intra e ínter-hemisféricas en los casos
problema. El estudio morfométrico mostró disminución en los promedios granulométricos en los
pacientes con desviación horizontal disociada en exotropia ó DHD: 0.028253796 unidades, y con
desviación horizontal disociada en endotropia ó SEVA: 0.030673373, respecto al GC, que mostró
los valores granulométricos más elevados, con 0.034562177 unidades. Conclusiones. El estudio
revela la presencia de alteraciones neurofuncionales y morfométricas bien definidas en la SB de los
pacientes estrábicos. Los hallazgos sugieren que estas alteraciones están relacionadas con el origen
de la enfermedad.
Palabras clave: Estrabismo, corteza cerebral, granulometría, neurometría, sustancia blanca.
Introducción es compleja y son objeto de múltiples comuni-

caciones. El ECE puede presentarse como una
El estrabismo congénito esencial (ECE) se desviación hacia dentro llamado endotropia o
refiere a aquellas desviaciones oculares pato- como una desviación hacia fuera denominada
lógicas de origen desconocido y de aparición exotropia, y además pueden manifestar movi-
temprana, que se cree derivan de alteraciones mientos disociados (1).
en el desarrollo funcional y/o estructural del La endotropia tiene una prevalencia mayor
sistema visual binocular; su expresión clínica en niños de origen caucásico, mientras que la
1 Laboratorio de Biofísica de Membranas y Nanotecnología. Departamento de Investigación biomédica. Facultad de
Medicina. Universidad Autónoma de Querétaro. Clavel # 200. Prados la Capilla. Santiago de Querétaro México.
CP. 76230.
* Estudiante del Doctorado en Investigación Médica.
2 Doctorado en Ingeniería. Facultad de Ingeniería Universidad Autónoma de Querétaro. Cerro de las Campanas.
Santiago de Querétaro México. CP. 76010.

M. Gallegos-Duarte, J. Mendiola-Santibáñez, 14 Acta Estrabológica
exotropía presenta una prevalencia mayor en Cuando los movimiento disociados se pre-
países orientales (2), así como en aquellos paí- sentan en sentido vertical, se les denomina
ses próximos al ecuador (3). DVD (Desviación vertical Disociada) (14) Si
Hasta ahora, no se tienen respuestas claras a además de DVD el ECE presenta movimientos
muchas de las interrogantes (2,4), como indican variables en sentido horizontal y hacia dentro
aquellas clásicas preguntas hechas por Hoyt y (en endotropia), en México se conoce como
Good respecto a «¿qué es el estrabismo y donde Síndrome Estrábico de Variabilidad Angular
esta?», 5 refiriéndose al origen de éste. (SEVA); (1,17,18) pero si éstos movimientos
Se estima que solo el 5% de los estrabismos son variables y en sentido horizontal hacia fue-
congénitos (EC) tienen una causa genética bien ra (exotropia), se conoce entonces como Des-
conocida 6 y característicamente son restrictivos, viación Horizontal Disociada (DHD) (19,20)
pero el 95% son aun de origen desconocido, esto El SEVA y la DHD poseen claras diferencias
es, son primarios 7 o esenciales 8 y no son restric- nosológicas, etiopatogénicas, son objeto de in-
tivos. vestigación (17,21) y motivo de la presente co-
Sin embargo, aunque todos los estrabismos municación.
restrictivos ciertamente son incomitantes, tam- Se piensa que el EC tiene un origen multi-
bién los estrabismos paralíticos congénitos lo factorial (22,23), pues lo mismo se le reconoce
son, a su vez, muchos de los estrabismos esen- una predisposición genética (4,7,24) que algún
ciales suelen presentar movimientos incomi- grado de inmadurez neuronal (23), además de
tantes característicos durante los trayectos de que se ha relacionado con trastornos nutriciona-
versión horizontal (1,9-11) y/o vertical (8), por les, metabólicos y perinatales (25), encefalopa-
lo que a fin de evitar confusiones, en ésta comu- tía (hipóxica, isquémica y/o metabólica), hemo-
nicación nos referiremos solo al ECE, el cual es rragias ventriculares, anormalidades cerebrales,
el estrabismo más frecuente. crisis convulsivas neonatales, hiperbilirrubine-
El ECE suele acompañarse de hiper e hipo- mia y neuroinfecciones (26,27).
funciones musculares, ametropía, supresión y
ambliopía (1), asimetría de los potenciales evo-
cados visuales (11), y del nistagmus optokiné- Demografía
tico (12,13).
Además de poseer limitaciones e incomitan- El ECE posee una prevalencia entre el 1,3%
cias, el ECE presenta característicamente un es- y el 5,7% de la población humana (6,7), se
tigma congénito (1,9), esto es, posee la presen- presenta en el 2% al 4% en algunos primates
cia de manifestaciones clínicas que evidencian (28,29), es muy frecuente en bovinos (30) pero
un daño sensorio motor temprano: a) nistagmus es excepcional en otras especies (15), y contra-
latente, b) limitación a la abducción, c) inco- rio a lo esperado, su incidencia no disminuye
mitancia (1,9) o asimetría (10,11) de los movi- (31).
mientos de seguimiento durante los trayectos de Debido a sus repercusiones anatomo-funcio-
versión horizontal y c) movimientos disociados. nales, estéticas y sociales, el impacto del ECE
Los movimientos disociados son movimien- en la humanidad ha sido notable (4) En México,
tos patológicos variables, asimétricos, suaves cuya población mayoritaria es mestiza hispano-
e intermitentes, que discurren tanto en sentido americana, se le considera una de las discapaci-
horizontal como vertical. La importancia de es- dades congénitas más frecuentes (25).
tos movimientos radica no solo en que permiten Algunas enfermedades como las miopatías
clasificar desde una perspectiva ontogénica el mitocondriales y algunos síndromes congé-
estrabismo (1,14), sino para comprender mejor nitos, presentan una elevada incidencia de es-
la fisiopatogenia y el origen de la enfermedad trabismo, tal y como ocurre en los síndromes
(15), además de que su presencia indica una de Prader-Willi, Crouzón y Down. En niños
clara participación de la corteza cerebral (14) con síndrome de Down, por ejemplo, la inci-
dencia de estrabismo es de hasta en el 60%, de Corteza cerebral como integrador neuronal

acuerdo a la American Association for pediatric
ophthalmology and strabismus (APOS) y ésta Desde un punto de vista cibernético el cere-
incidencia resulta directamente proporcional a bro actúa a través de una vasta red de sistemas
dificultades de aprendizaje (25) integradores, abiertos, variantes y de retroali-
mentación negativa (9,41), cada subsistema está
bajo el control de la ley de acción e inhibición
Prematuridad y daño lesional (14) y opera con un esquema básico: input →
regulador → output (41,42) El sistema visual
Los niños de bajo peso y con una menor recibe aferencias asimétricas en condiciones
edad gestacional (6,36,37), constituyen un gru- cotidianas, que son procesadas y que pueden
po vulnerable, pues la incidencia del ECE llega ser compensadas o no, por la corteza cerebral,
a ser de hasta un 25% (25) Se estima que en que es el regulador central por excelencia, y lo
algunos países el porcentaje de recién nacidos hace mediante mecanismos de retroalimenta-
prematuros de menos de 37 semanas y peso de ción o feedback (41) Este regulador está consti-
menos de 2.500 g alcanza ya una tasa del 12,5% tuido por elementos que conforman el complejo
(39) mientras que los niños de muy bajo peso sistema visual binocular, como son los circuitos
(menos de 1.500 g) representan ya el 1% de los cortico-corticales, el tálamo cortical y los gan-
recién nacidos vivos en algunos países, y este glios basales, entre otros.
porcentaje continúa en aumento, destacando Uno de los propósitos básicos del regulador
que una tercera parte de estos niños tendrán se- es procesar la información, evitar la reentrada
cuelas sensoriales (36) (tabla 1). e impedir la oscilación (41), pero si el regula-
El riesgo de presentar ECE en niños, se in- dor y/o los núcleos de integración fallan habrá
crementa cuando existen antecedentes familia- un output alterado, la oscilación se manifestaría
res de la enfermedad, retinopatía del prematuro, como un nistagmus latente (43), lo que a su vez,
errores refractivos, y alteraciones del neurode- estimula la presencia de endotropia (9,41,43).
sarrollo (39,40) Parece entonces que el ECE Algunos investigadores piensan que los mo-
puede deberse tanto a daño lesional, como a vimientos disociados se deben a un input asimé-
daño genético como se verá más adelante. trico (5,16,44), y parten de la idea de que cuan-
Tabla 1. Heterogeneidad del estrabismo congenito esencial («criterio de los tercios»

Porcentaje Observación
63,3% Niños con leucomalacia que presentan alteración visual (82)
66,3% Niños con PCI que presentan estrabismo (35)
63% Niños estrábicos que no tienen familiares con estrabismo (1)
63% Familiares asintomáticos de niños estrábicos que presentan alteraciones electroculográficas (93)
65% Niños con estrabismo esencial y movimientos disociados que presentan alteraciones en el mapa cerebral (18)
63% Niños con bajo peso que no presentan secuelas neurológicas (36)
60% Niños con Down que presentan estrabismo (134)
66% Niños con EC que manifiestan DVD (9)
60% Niños con EC que manifiestan Nistagmus Latente (9)
56% Pacientes con CFEOM que presentan retraso del desarrollo psicomotor (100)
60% (*) Estrabismo Congénito Esencial debido a daño lesional (*) Porcentaje estimado.
Dos terceras partes de las observaciones enumeradas, en relación al estrabismo, tienen una correlación directa, pero una tercera parte no; a esta
característica le hemos denominado «criterio de los tercios». Esta relación 3:1 es acorde al origen heterogéneo de la enfermedad. El asterisco (*)
al final de la tabla muestra el porcentaje hipotético de daño lesional de la sustancia blanca que hemos estimado como relacionado al el origen del
estrabismo esencial, mientras que solo una tercera parte sería debido a daño genético. Las referencias bibliográficas de éstas observaciones se
encuentran referidas (números en paréntesis) respectivamente en la bibliografía.
do las aferencias visuales llegan al regulador vías de interconexión contenidas en la SB, y

de manera incorrecta (imagen difusa, borrosa, es posible comprender mejor la relación que
diferencias de iluminación, tal y como sucede existe entre la estructura y la función, así
con la catarata congénita) es factible desequili- como su relación con el proceso visual, los
brar el sistema integrador y producir estrabis- movimientos disociados y desde luego, la des-
mo (41). viación ocular.
A diferencia de los cerebros inmaduros (con La corteza cerebral es la encargada de modu-
deficiente desarrollo en las proyecciones corti- lar los movimientos oculares finos (45,47,54) y
cales binoculares pretectales (13) que presen- entre otras cosas, es capaz de segregar informa-
tan problemas del integrador y que permiten la ción de la vía visual hacia la vía motora (14),
oscilación, el nistagmus latente y el estrabismo estimular la intensidad del nistagmus de mirada
(43)], un regulador eficiente y maduro no per- lateral (55), participar en la manifestación de la
mite la oscilación, pese a que exista un input DVD (14-16) y de la variabilidad angular (1),
asimétrico y por tanto es improbable que mani- así como inhibir la ley de Hering (14), condi-
fieste la enfermedad (9,10,15,18). ción esta última, que es indispensable para que
Desde principios del siglo pasado, se sabe el ojo no fijador se mueva de manera autónoma
que los movimientos oculares pueden resultar respecto al ojo fijador, tal y como ocurre con los
alterados como consecuencia de padecimien- movimientos disociados.
tos del sistema nervioso central (41) y que es- El desempeño de las funciones corticales está
tos padecimientos pueden derivar a su vez de íntimamente relacionado con la corticogénesis
problemas adquiridos durante la gestación y el (56), y ésta a su vez depende de la regulación
nacimiento. Al respecto, recientemente se ha genética (57). Ambas controlan la formación de
demostrado que el ECE, a diferencia de otros las redes neurales y los procesos de división,
tipos de estrabismo, no tiene un origen muscu- migración, integración funcional y regionaliza-
lar, tendinoso ni mecánico, sino que obedece ción (56-58).
a alteraciones en el control cerebral (40,44), Durante la corticogénesis un gran número
más específicamente de la corteza cerebral de genes como los Otx1 y Otx2 participan en
(15,17,18,21). los procesos de inducción, especificación y re-
Los movimientos oculares son gobernados gionalización que promueven la correcta mor-
mediante impulsos que van desde las áreas cor- fogénesis cerebral (57). Las neuronas primige-
ticales (46,47), hasta el tallo cerebral, atraviesan nias de mayor tamaño migran mediante señales
la capsula interna y la parte medial de la base de bioquímicas establecidas genéticamente, viajan
los pedúnculos cerebrales, para alcanzar las in- desde la matriz germinal hacia la superficie del
terneuronas que activan los núcleos en el tallo cerebro al tiempo que van disminuyendo su vo-
cerebral (46,48) Esto permite, en condiciones lumen (59); durante este proceso las neuronas
fisiológicas, que los movimientos lentos, finos, se interconectan, multiplican y maduran hasta
concomitantes y voluntarios de los ojos, estén alcanzar un tamaño, forma y distribución carac-
subordinados al control supranuclear y la ley terísticos, conformando las columnas de domi-
de Hering (41), sin embargo, en el ECE suelen nancia cortical (60), junto con los núcleos de
manifestarse movimientos disociados (19,20) las células piramidales y estrelladas; en tanto
que actúan de modo independiente a dicha ley que aquellas neuronas no requeridas son elimi-
(14,15,20,49) debido a que existen variaciones nadas por la neuroglia (61,62).
en la corteza cerebral (1,14,15,17,21,50-52). Estos procesos son regulados por medio de
Por medio de neuroimagen ahora se cono- genes que controlan tanto la muerte celular pro-
ce el papel que tiene estas alteraciones encon- gramada, como la migración celular a través
tradas en la corteza cerebral de los pacientes de señales tipo Wnt, que determinan genética-
estrábicos (17,18,53), se conoce mejor el des- mente el funcionamiento de las vías de interco-
empeño de las áreas de asociación y de sus nexión (63) contenidas en la SB.
Sustancia Blanca un daño lesional difuso, cuando resultan afecta-

dos los oligodendrocitos en desarrollo (73).
En el cerebro de los mamíferos existe una Estas alteraciones conllevan una deficiente
relación proporcional entre el volumen de la SB mielinización que puede ser observada mediante
y la SG; esta proporción está determinada por el radiología como leucomalacia (72,73). Se estima
tamaño del cerebro de acuerdo a cada especie. que solo una tercera parte de los pacientes con
Mientras más grande es el cerebro, se requieren leucomalacia son asintomáticos (77) (tabla 1).
vías de interconexión más largas y por lo tanto, Esta señal de mayor intensidad puede ser obser-
la cantidad y la proporción del volumen total vada en las secuencias T1 de la RMI (72,78) y
de la SB aumenta de forma lineal y progresiva, pueden orientarnos respecto al tipo de lesión, así,
pero es distinta para cada especie (64,65); en el la hiperintensidad que se presenta de forma pun-
ser humano, la SB constituye cerca del 50% del teada indica una reducción de la mielina perivas-
volumen cerebral (65). cular y atrofia neuronal, pero si la hiperintensi-
La SB es más lábil que la SG (64,66), es dad es confluente, indica no solo que la lesión es
muy delicada a la lesión hipóxica-isquémica hipóxica, sino que además es extensa (72).
(67) y a algunos agentes químicos (68), de tal Una señal radiológica hiperintensa revela
suerte, que lesiones en la SB central producen entonces, un daño estructural relacionado con
inhabilidad funcional (69) de grado y expresi- una disminución en el volumen regional y total
vidad variable. de la SB en distintos niveles (79): subcortical
Se estima que el 95% de las fibras conteni- en el caso de la diabetes mellitus (80), peri-
das en la SB cortical se originan en el mismo ventricular en la leucomalacia periventricular
hemisferio (70) y solo el 5% en el hemisferio (77,81), o bien, en las porciones posteriores del
contralateral. Aunque este porcentaje de fibras cerebro como sucede en el síndrome de leuco-
interhemisféricas parece pequeño, se ha de- encefalopatía posterior (69); también se han
mostrado, al menos en gatos estrábicos, una observado alteraciones similares a éstas en el
distribución anormal en zonas del cuerpo callo- tracto óptico (82).
so, debido a alteraciones en las vías de interco- Hasta aquí, el daño a la sustancia blanca pue-
nexión interhemisférica de las zonas 17 y 18 de de ser evidente en los estudios de RMI, sin em-
la corteza estriada (71). bargo, un daño relativamente menor podría no
Las vías de interconexión contenidas en la ser identificado fácilmente mediante estudios
SB pueden resultar afectadas por daño lesional convencionales. En teoría, ante un daño lesional
derivado de alteraciones hipóxico-isquémicas menor, podrían resultar afectadas solo las fibras
(26,40,72-74) y hemorragias en el periodo pe- más delicadas, como aquellas del tracto óptico
rinatal, y con ello, resultan afectadas las cé- (82), los núcleos geniculados (67), las conexio-
lulas periventriculares de la matriz germinal nes tálamo corteza-cerebral (61), las capas más
(26,27,40,75,76), cuyas repercusiones pueden ser profundas de la corteza cerebral (26), así como
desde las muy leves hasta presentar un daño hi- la intrincada y delicada red de circuitos cortico-
póxico y hemorrágico cerebral severo, con secue- corticales, todas ellas relacionadas al control de
las cognitivas y sensoriales muy evidentes (36) los movimientos oculares.
Un daño lesional severo de la SB puede ocu- Los cambios estructurales observados en el
rrir cuando alteraciones vasculares próximas a estrabismo son sutiles, de tal suerte que suelen
la zona periventricular propician una disminu- pasar desapercibidos en los estudios convencio-
ción en los niveles del ATP, lo que impide el nales de RMI, pero si pueden observarse me-
correcto desempeño de la despolarización en diante técnica granulométrica (83,84). Debido a
la pared neuronal (73), pues existe una acumu- que el ECE no es una enfermedad degenerativa,
lación del Na intracelular (73,66); esto puede sino del desarrollo, es viable que las alteracio-
expresarse como un daño lesional focal cuando nes en la SB asociadas a esta enfermedad sean
existe necrosis celular localizada, o bien, como heterogéneas y discretas por lo que deben ser
investigadas con métodos que poseen un mayor nas zonas corticales podrían resultar de etiolo-
discernimiento morfométrico, como es la granu- gía mixta esto es, tanto lesional como genética
lometría y desde un punto de vista neurofuncio- (85) y todo lo dicho anteriormente desde luego,
nal por medio del análisis neurométrico (18). puede afectar la eficiencia del integrador.
Daño lesional y daño genético Plasticidad cerebral
La disminución de la masa neuronal produce Las neuronas que conforman la corteza cere-
alteraciones en la neuroconducción. Es sabido bral poseen distintos grados de vulnerabilidad ante
que un exceso de eliminación neuronal mediado la lesión hipóxica-isquémica (66,73), dependien-
por genes Otx1, produce alteraciones focales en do no solo de la madurez y la sensibilidad celular
la neuroconducción relacionadas con el aumento (73), sino de su capacidad para expresar oxido
de voltaje y la desincronización (70), lo que fa- nitroso (61). Es factible que durante la corticogé-
vorece el desarrollo de epilepsia (57) y paroxis- nesis exista daño lesional derivado de la hipoxia y
mos, mientras que se ha observado una estrecha que este daño, sea focal o difuso, pueda ser com-
relación entre la disminución de la masa neuro- pensado mediante mecanismos de autorregula-
nal y la epilepsia en ratones mutantes en quienes ción propios de la plasticidad cerebral (61,86,87),
se modificó el gen Otx 1 (57), esto significa que mediante mecanismos dependientes de la ruta de
puede haber una daño neuronal de origen gené- transducción de señales tipo Wnt (63).
tico que favorezca la aparición de estrabismo. La plasticidad es necesaria para la reconversión
Pero además del daño genético que estable- del daño neuronal (88,89), sea de origen lesional
ce la disminución neuronal previamente señala- o genético; así, ahora se sabe que algunos astroci-
da, existe el riesgo, especialmente en cerebros tos de la zona subventricular actúan como células
inmaduros, de que un daño lesional propicie troncales y por tanto, poseen la capacidad de trans-
«la pérdida de una importante cantidad de oli- formarse en neuronas de otro tipo bajo el estímulo
godendrocitos en desarrollo y de las neuronas adecuado (61,89), lo anterior explicaría en parte la
inferiores de la placa neurogénica», y estas neu- mejoría clínica, electrofisiológica y neurometabó-
ronas poseen un rol crítico para la formación de lica observada después del tratamiento médico y
las conexiones tálamo-corteza estriada (61). quirúrgico en pacientes con ECE (50,51), aunque
Un daño lesional temprano de las células peri- no se sabe aun si lo anterior es resultado de la re-
ventriculares, modificaría negativamente las pro- generación celular ó bien, de la reconstrucción de
yecciones tálamo-estriadas que contienen los axo- circuitos preexistentes (61,86) que atañen las vías
nes de las neuronas que migran hacia la superficie de interconexión contenidas en la SB.
del cerebro para conformar la corteza cerebral du- La correlación entre la genética, la neuro-
rante la corticogénesis (26,61,75), aun cuando este imagen y la clínica es fundamental para encon-
daño no sea visible mediante métodos convencio- trar respuestas respecto al origen del ECE, así
nales. Un ejemplo de etiología lesional sucede pre- como para entender mejor el desempeño y la
cisamente en niños con bajo peso e inmadurez (70). constitución del integrador, por lo que dedica-
Recientemente se ha señalado que existe una remos unas líneas a estos aspectos.
correlación muy estrecha entre la lentificación
de las ondas cerebrales, los paroxismos y la en-
fermedad epileptogénica en niños con ECE que Genética
presentan movimientos disociados (15,18,21).
Lo arriba señalado significa que las vías de Desde tiempos de Hipócrates (90) se recono-
interconexión podrían resultar dañadas enton- ce la tendencia familiar del estrabismo (91) y se
ces, por causas genéticas ó lesionales y al igual sabe que el riesgo de padecer ECE aumenta en-
que en la epilepsia, el origen del daño de algu- tre los familiares de pacientes estrábicos (7,92).
Estudios de electroculografía realizados en mayor puede ser observado como leucomalacia

familiares de primer grado asintomáticos mues- que es un signo radiológico de daño neuronal.
tran que el 63% de ellos presentan alteraciones Así, por medio de RMI se ha observado que el
en los movimientos de seguimiento cuando tie- 63% de niños con leucomalacia periventricular
nen un familiar con estrabismo (93), y se esti- presentan alteraciones de la vía visual (82) (ta-
ma que solo una tercera parte de los pacientes bla 1).
estrábicos tienen algún familiar con la enferme- También pueden observarse mediante estu-
dad (1) (tabla 1). dios de neuroimagen convencional (ultrasoni-
El ECE a veces se comporta como una endo, TAC, RMI, EEG, etc.) alteraciones cuando
fermedad autosómica dominante de penetración el daño neurológico es severo. En México se
incompleta (4,90,94) otras como recesiva (2) y estima que un 66,3% de los niños con PCI pre-
otras, como una enfermedad esporádica, y aunque sentan estrabismo (35) (tabla 1), y resulta cla-
existe una concordancia de hasta un 82% en ge- ro que el riesgo de padecer estrabismo cuando
melos homocigóticos (6), no se le puede atribuir existe daño neuronal asociado es elevado. Pero
inequívocamente una herencia mendeliana (91). un asunto es hablar de estrabismo en dos terce-
La identificación y caracterización de mu- ras partes de los niños con retraso psicomotor
taciones en genes como ARIX (95), PHOX2A, ó bien, con secuelas neurológicas evidentes y
KIF21A; 12p11 (en congenital fibrosis of the ex- otra, es encontrar alteraciones en el 56,4% en
traocular muscles o CFEOM tipo 1) PHOX2A; los mapeos cerebrales digitalizados (MCD) en
11q13 (en CFEOM tipo 2) (96,97), SALL4; niños neurológicamente asintomáticos que pa-
20q13 (En Duane DURRS), etc. ha sido muy im- decen ECE, este porcentaje aumenta hasta un
portante para entender el desarrollo del sistema 65% cuando el ECE se acompaña de movi-
neuronal, pero además han sido reportadas alte- mientos disociados (18) (tabla 1).
raciones de estos genes en enfermedades hete- Los pacientes con ECE sin daño
rogéneas y poligénicas como el estrabismo (92). neuronal aparente suelen manifes-
Analizando el DNA (98) y mediante clo- tar alteraciones corticales que han sido
nación posicional, se ha podido dilucidar por demostradas por medio de neuroimagen: Elec-
ejemplo, el origen genético de algunas enfer- troencefalograma (EEG) (14,53,82), Mapeo
medades relacionadas con errores de la migra- Cerebral Ddigitalizado (MCD) (17,18,52,102),
ción neuronal cerebral (57,98) tal y como suce- single photon emission computed tomography
de con algunos trastornos del lenguaje (63), en (SPECT) cerebral (18,21,50,51), granulometría
la enfermedad músculo-ojo-cerebro (98) y en (18,83,84,101,103), y espectroscopía (15). A
algunas variedades congénitas del estrabismo, través de estos estudios se sabe que la corteza
como los congenital craneal dysinnervation juega un papel destacado en la génesis de la en-
disorders o CCDD, éstos últimos presentan al- fermedad, la cual muestra alteraciones bioeléc-
teraciones en los nervios craneales (6,99,100), tricas que sugieren un daño neuronal temprano
dan origen al 5% de los ECE (6) y se estima que (17,18).
el 56% de los CFOM presentan retraso en el Pese a las consideraciones arriba señaladas,
desarrollo psicomotor (100) Debido a su origen desde un punto de vista neurofuncional, no se
conocido, su naturaleza y a que no presentan el conoce con precisión las vías de interconexión
estigma congénito (1), sería erróneo considerar corticales implicadas (1,5), ni se ha podido
a los CFOM como parte del ECE. sistematizar el grado de afectación de los dis-
tintos grupos neuronales, tampoco la razón de
los movimientos disociados que le acompañan
Neuroimagen (1,20). Las alteraciones corticales aunque pue-
den evidenciarse por medio de neuroimagen
No siempre la neuroimagen permite obser- (1,14,15,17,18,21,50-52,84), no han podido ser
var un daño de la SB sutil, sin embargo un daño sistematizadas topográficamente a fin de corre-
lacionar directamente el grado y tipo de mani-

festación sensorial y motora que exhibe la en-
fermedad, debido a la baja resolución espacial
que ofrecen los estudios neuroeléctricos (18).
Granulometría (análisis Voxel) de la SB por

medio de RMI
Estudios Voxel realizados en cortes obteni-

dos por medio de resonancia magnética en ce-
rebros de niños prematuros con leucomalacia,
muestran una disminución acentuada de los Figura 1. El lado izquierdo de la fotografía muestra en
elementos granulométricos (EG) tanto en la SG A y C el aspecto de los lóbulos occipitales de un niño de
7 años de edad sano una vez que se ha eliminado la SG
como en la SB (83). En el ECE existe también mediante técnica granulométrica, mientras que el lado
una disminución aunque menos acentuada de derecho (B y D) muestran el aspecto de los lóbulos oc-
estos elementos (18,83,84). cipitales de un niño de 7 años con estrabismo congénito
El arribo de la digitalización, junto con el esencial. Al inicio del proceso de la granulometría (A)
desarrollo de nuevos métodos para el análisis las flechas señalan abundantes elementos finos, alarga-
estadístico de los elementos que conforman las dos y de aspecto estrellado. Un poco más adelante en el
proceso (C), las flechas señalan el aspecto coraliforme así
imágenes, tanto pictur elements (Píxel) como como la presencia de abundantes elementos de tamaño
volumen elements (Voxel) (101), así como la pequeño que se distribuyen uniformemente alrededor de
generación de nuevos sistemas de captura y las grandes superficies coraliformes. El lado derecho de
procesamiento de imágenes, entre otras muchas la fotografía (B y D) muestra el mismo proceso pero en
novedades, ofrecen considerables recursos para un paciente con estrabismo, en quien se puede observar
explicar las alteraciones corticales, de la SG y de (B) una superficie ensanchada así como una disminución
de elementos finos. En D se aprecia un aspecto sólido y
la SB que suceden en el estrabismo (figs. 1 y 2). mamilar mientras que las rayas paralelas evidencian una
Conocer más respecto a la relación que existe separación interhemisférica mayor en el sujeto con es-
entre la estructura y la función cortical es uno de trabismo.
los logros de la imagenología (1,9,14,17,18,21,
50-52,55,83,84) y mediante ella se puede cono- (110) y es una técnica ampliamente utilizada en
cer mejor el papel que juegan las alteraciones el procesamiento de imágenes tridimensionales
corticales respecto a algunas manifestaciones (3D) de resonancia magnética (IRM) del cere-
del ECE, como son la ambliopía (102) y los bro (104). A partir de estas nuevas aplicaciones
movimientos disociados (15,21,18). de la morfología matemática y sus principios,
Para conocer más respecto a las alteracio- se ha podido hacer un estimado cada vez más
nes estructurales de la SB in vivo, en cerebros preciso de la composición, proporción y distri-
de niños (83,84) y adultos (103) portadores de bución de los elementos constitutivos de la SG
ECE, se ha empleado el estudio granulométrico (103) y SB in vivo (83,84) (fig. 2).
o granulometría que deriva de las técnicas em- Una manera de evaluar la corteza cerebral
pleadas en la morfología matemática (104-109). in vivo es mediante estudios morfométricos y
Se le denomina granulometría a la distribu- neurofuncionales (15,70,40), como son el em-
ción por tamaños de las partículas que consti- pleo de la granulometría, la cual presenta una
tuyen un agregado, ésta técnica es empleada elevada resolución espacial, el MCD que po-
en diversas áreas para describir las cualidades seen una elevada resolución temporal (18) y la
del tamaño y forma de los gránulos individua- neurometría cuya capacidad de análisis estadís-
les dentro de un producto. El concepto fue in- tico permite establecer pautas en el discerni-
troducido por G. Matheron a finales de los 60 miento neurofuncional, por lo que combinando
estriada (83, 18,101) y son consecuentes con

aquellas alteraciones encontradas en el MCD
(9,17,15,51,21), el SPECT cerebral (1,50,51),
la espectroscopía (15) y la neurometría de pa-
cientes estrábicos, especialmente cuando éstos
presentan movimientos disociados (18)
Mapeo cerebral digitalizado y estrabismo

congénito esencial
Debido al bajo costo, su alta resolución

temporal (111), inocuidad y objetividad, el tra-
zo electroencefalográfico digitalizado es una
herramienta que ha demostrado ser muy útil
en el estudio del ECE (15,17,18). A través de
nuevas técnicas matemáticas empleadas para
Figura 2. Las componentes pequeñas del cerebro que se el perfeccionamiento e interpretación de los
detectan en la granulometría, podría pensarse que corres- resultados obtenidos del EEG (112), se ha po-
ponden a componentes ruidosas de la imagen y que ni
siquiera están en el corte del cerebro; sin embargo du-
dido encontrar información valiosa y confiable
rante el procesamiento de la imagen, solamente se toma para comprender mejor el comportamiento de
en cuenta el corte del cerebro, mientras que la demás in- la corteza cerebral de los pacientes estrábicos
formación es eliminada. En la Fig. X se toma la umbrali- (14,17,21,52).
zación de uno de los cortes de los pacientes analizados a
los cuales se les aplica la granulometría. En la Fig. X(a)
se presenta el corte inferior derecho del cerebro, mien-
tras que en la Fig. X (b) se muestra la segmentación de
Neurometría
sustancia blanca. En la Fig. X(c) se muestra una umbra-
lización entre las secciones 1-255 con la finalidad de ver La neurometría es un método del análisis
todas las componentes que se encuentran en la imagen electroencefalográfico cuantitativo mediante el
previa a realizar la granulometría. Nótese en la Fig. X(c) cual, una gran cantidad de datos obtenidos por
que solamente se analiza la sustancia blanca. Por otra medio del EEG, son computados y comparados
parte, en la Fig. X (d) se muestra un corte de cerebro sin
procesamiento previo, y puede notarse en la Fig. Fig. X
con una base numérica normativa de referencia
(e) (umbralización entre 1-255 secciones), la gran can- «Z» que se obtienen a partir de múltiples estu-
tidad de información indeseable que puede afectar los dios hechos en sujetos asintomáticos en todo el
resultados si no se hace un procesamiento adecuado de mundo (40,111,113) (fig. 3, tabla 2, Esquema
la imagen. De esta manera, las componentes indeseables 1). Esta técnica no es usada como un método
son evitadas al aplicar el algoritmo de segmentación de aislado para identificar enfermedades, sino más
sustancia blanca (84, 109) y la granulometría, solamen-
te tamiza aquellas componentes que se encuentran en la
bien permite establece la posibilidad estadística
sustancia blanca. de los valores neurofuncionales de un sujeto de
estudio, en relación a la normatividad, lo que
estas tres técnicas se ha definido mejor el papel ayuda a comprender mejor los aspectos funcio-
que tiene la SG y la SB en el ECE (83,84,103). nales íntimos del sistema nervioso. Su interpre-
A través de estudios granulométricos tación está fundamentada entonces sobre la base
(18,83,84) y del análisis Voxel (103) de la SB de una correcta correlación clínica, neurológica
y la SG del cerebro, se sabe que el ECE pre- e imagenológica (111), de ahí su incorporación
senta alteraciones morfométricas (fig. 1). Estas al estudio del estrabismo (18).
alteraciones exhiben una redistribución que A través de la neurometría, es factible cono-
involucra tanto la corteza estriada como extra cer el desempeño de las vías de interconexión
Figura 3. Se muestra a manera de ejemplo el Mapa Cerebral Digitalizado interpolado para su análisis neurométrico que
corresponde al caso número 4, una niña de 7 años portadora de Síndrome Estrábico de Variabilidad angular. Del lado
derecho se observa una escala de colores establecida para los valores «Z» normativos de referencia. Fueron analizadas
la potencia absoluta, potencia relativa, asimetría y coherencia de la corteza cerebral mediante análisis multivariado.
que vinculan las distintas áreas corticales córtico-corticales cortas y largas, así como por
(40,111-114), sean próximas o distantes (cor- fibras de asociación córtico-subcorticales (115-
tico-cortical, cortico-subcortical, íntra e ínter 117) (fig. 3, tabla 2). Este método permite medir
hemisféricas) y que mantienen funcionando to- la sincronía entre las distintas regiones del cere-
dos los procesos de información, tanto aferen- bro en relación al tiempo y la frecuencia; por lo
tes como eferentes, que se distribuyen hacia las que debido a esta característica, la coherencia
distintas regiones ínter-corticales y los ganglios ayuda a descubrir algunas alteraciones estruc-
basales (115). turales relacionadas con la neuroconducción tal
A través de la neurometría se obtiene el aná- y como sucede en la enfermedad de Alzhéimer
lisis de la coherencia eléctrica cerebral, método (40) o en la senectud (113) y ha demostrado
mediante el cual es factible conocer algunas al- también su utilidad como estudio complemen-
teraciones funcionales de la SB, ya que la co- tario para clasificar algunas variedades de epi-
herencia esta mediada por fibras de asociación lepsia (111).
Tabla 2. Resumen de las coherencias interhemisféricas de los cinco pacientes con estrabismo
Fpl-Fp2 F7·F8 T3-T4 T5- T6 O1-O2
Total Caso 1 -1.84 -0.74 0.31 -0.72 -1.76
Delta -1.13 -0.75 -1.40 -1.19 -1.19
Theta -2.08 -0.07 0.61 -0.05 -2.08
Alpha -2.72 -1.88 0.21 -1.36 -1.33
Beta -1.84 -1.55 0.65 0.37 -2.02
Combo 1.17 1.02 0.08 0.64 0.84
Total Caso 2 -1.63 -1.10 -1.14 -1.08 1.13
Delta -0.95 -0.26 -0.49 0.03 0.95
Theta -2.17 -1.50 -0.81 -1.86 0.72
Alpha -2.37 -2.42 -0.18 -1.14 0.99
Beta -0.37 0.28 -0.19 1.39 2.39
Comb. 1.15 1.15 -1.56 1.58 1.10
Total Caso 3 -1.58 -0.10 -0.31 -1.84 -1.30
Delta -1.86 0.06 -0.13 -4.85 -2.72
Theta -1.36 0.40 -0.41 -1.16 -1.05
Alpha -2.12 -1.77 0.37 -1.02 -1.05
Beta -0.88 -2.15 1.19 -1.93 -1.41
Combo 0.94 1.45 -0.29 2.71 1.67
Total Caso 4 -1.66 -2.84 1.53 -1.21 -0.83
Delta -1.54 -0.83 -1.17 -0.79 -1.24
Theta -1.66 -1.28 1.25 -1.26 -0.99
Alpha -1.78 -1. 02 1.64 0.48 -0.27
Beta -0.68 -1.35 0.40 -1.69 -0.71
Combo 0.46 0.02 0.78 0.41 -0.68
Total Caso 5 -1.22 -0.50 2.14 -0.59 0.44
Delta -1.28 -1.34 -0.72 -3.94 -0.50
Theta -1.70 -1.74 0.80 0.27 -0.52
Alpha 0.13 0.55 2.23 0.20 0.99
Beta -2.06 -2.11 1.54 0.39 -0.03
Combo 1.27 1.60 0.98 2.53 -0.38
Los valores resaltados en gris muestran, en valores negativos la hipocoherencia (indica que el cerebro no es capaz de conectar áreas corticales
de manera eficiente) y en valores positivos la hipercoherencia (indica que dos o más áreas del cerebro trabajan excesivamente, lo que disminuye
el rendimiento para procesar información). El estrabismo esencial aquí analizado, muestra un patrón mixto, con zonas de hiper e hipofunción
corticales.
Pacientes y métodos renciaron dos grupos de pacientes estrábicos:

tres pacientes con diagnóstico de Desviación
Se realizó un estudio transversal, descriptivo Horizontal Disociada ó DHD y dos con Síndro-
y observacional, tanto neurofuncional (por me- me Estrábico de Variabilidad Angular o SEVA.
dio de MCD y neurometría) como morfométri- La DHD se ha definido (14,19,20) como
co (por medio de RMI y granulometría) a cinco aquel estrabismo congénito, esencial, disociado
niños de siete años de edad con ECE, se dife- que manifiesta una desviación hacia afuera de
de edad, mientras que el GC para el análisis

granulométrico, estuvo conformado por una
niña y un niño, ambos de 7 años y sanos.
A todos los pacientes se les realizó historia
clínica y exploración oftalmológica, siguiendo
el protocolo de exploración de nuestro servi-
cio conforme al manual de procedimientos del
«Instituto Queretano para la Atención de las
enfermedades congénitas»: (1) mismo obser-
vador, en un ambiente neutro, esto es, libre de
distracción, con iluminación tenue y difusa, el
paciente atento y sentado, y con uno de los pa-
dres presente. La exploración incluyó: refrac-
ción cicloplégica con 3 gotas de clorhidrato de
Esquema 1. Se muestra la zona de interés analizada. En ciclopentolato al 1% aplicadas en intervalos de
éste nivel fueron observadas las principales alteraciones 10 minutos, 30 minutos previos al examen; es-
neurométricas. Esta zona comprenden las derivaciones tudio de la motricidad ocular (versiones y duc-
ínter-hemisféricas a) Fronto-Frontal (Fp1-Fp2 y F7-F8) ciones, trayectos de versión horizontal monito-
b) Témporo-Temporal (T3-T4 y T5-T6) y c) Occípito- reado por medio de video filmación con Night
Occipital (O1-O2).
Shot en condiciones escotópicas y mesópicas),
estudio de la sensorialidad: determinación de
forma variable, se acompaña de desviación verti- la agudeza visual mediante cartilla de Sne-
cal disociada, supresión y nistagmus latente; por llen, estereopsia, mediante la prueba de Lang,
su parte el SEVA se ha definido (1,15,17) como de fusión mediante los puntos de Worth. Estas
aquel estrabismo congénito, esencial, disociado últimas pruebas fueron realizadas a fin de de-
que manifiesta una desviación hacia adentro de terminar la supresión y el grado de ambliopía.
forma variable, se acompaña de desviación verti- Fueron identificadas además la mano, el hemis-
cal disociada, supresión y nistagmus latente. ferio y el ojo dominante.
Dos cerebros de niños sanos de la misma A todos los pacientes se les realizó MCD a
edad de los pacientes fueron analizados ade- partir del trazo electroencefalográfico digitali-
más, para conformar el Grupo Control (GC) y zado, utilizando el sistema internacional 10-20,
comparar la muestra de los pacientes durante el con 21 canales y una opción de registro de 32
análisis granulométrico. canales con parámetros establecidos en cada
Los criterios de inclusión establecieron que época, tanto impresa como con monitoreo de
todos los pacientes de estrabismo tuvieran 7 pulso (fig. 3, Esquema 1). Se registró y eva-
años de edad, fueran mestizos, oriundos de la luó la respuesta cortical a diferentes estímulos:
misma localidad (Santiago de Querétaro, Méxi- luminoso, hiperventilación, cierre y apertura
co), cooperadores, portadores de estrabismo palpebrales, sueño y vigilia. Todos los estudios
congénito esencial sea DHD o SEVA indepen- fueron realizados y analizados siempre por el
dientemente del monto de la desviación, sin mismo neurofisiólogo, con el mismo equipo y
daño cerebral aparente ni clínicamente demos- bajo el mismo protocolo; la neurometría y el
trable, que no poseyeran otra enfermedad dis- MCD se obtuvieron a partir de EEG. Se realizó
tinta al estrabismo, cuya ambliopía en caso de análisis tanto espectral (fig. 3) como numérico
presentarla, fuera leve (agudeza visual 20/50 o (tabla 2) con los siguientes parámetros preesta-
mejor), que contaran con el permiso de sus pa- blecidos: Constante de tiempo 1.00 Hz, selec-
dres, que completaran todos los estudios, y que ción de no menos de 120 s de registro monopo-
usaran, en su caso, su corrección óptica total. lar referencial ínter-auricular, con el paciente en
Fueron incluidos 5 niños estrábicos de 7 años vigilia y con los ojos cerrados.
Fueron computados 1200 valores interpola- cráneo (deskulling) por medio de una trans-
dos a mapeo cerebral: los mapas para las po- formación matemática conexa conocida como
tencias absolutas (voltaje), relativa (proporcio- apertura por reconstrucción Por sus caracterís-
nalidad) y de asimetría (potencia de gradientes ticas, esta metodología no genera nuevos valo-
y simetría), así como de coherencia (sincronía) res máximos y mínimos, ni tampoco un elevado
inter e intrahemisféricas del espectro de las di- número de valores «P» derivados del análisis
ferentes bandas frecuenciales, obteniendo 23 de un sin fin de valores Voxel y con ello no se
parámetros de la actividad bioeléctrica cerebral generó el problema estadístico de la normali-
por medio de las derivaciones mono y bipolares. zación espacial en la que los datos de un su-
Los datos obtenidos fueron sometidos a análisis jeto deben corresponderse necesariamente con
estadísticos multivariados con interpolación de un espacio anatómico estándar, por tanto no se
acuerdo al sistema NxLink, Ltd. Neurometrics requirió, a diferencia de la técnica SPM, de una
[aprobado por la FDA 510 (k) K974748]. Estos deformación elástica, ni se requirió tampoco
valores de normalidad para el análisis neuro- del promedio de muchos estudios realizados en
métrico, han sido establecidos como norma o un grupo grande de sujetos control.
parámetros internacionales a partir de estudios La zona de interés para el análisis de la SB
obtenidos de población asintomática de la mis- comprendió un segmento transversal limitado
ma edad y género, y es contra estos parámetros en su parte superior por un plano sagital a la
«Z» normativos internacionales que fue compa- altura del reborde orbitario superior y un plano
rada la muestra. sagital inferior situado a nivel del reborde or-
Las imágenes para el análisis granulomé- bitario inferior (fig. 4), de este corte anatómico
trico Voxel, fueron obtenidas a partir de cortes seleccionado se retiró el cráneo y los ganglios
cerebrales de 1 mm de espesor mediante RMI basales, y se preservaron los lóbulos cerebrales
T1 de 3D, sin ser aplicado algún medio de con- (fig. 5) este segmento anatómico o zona de inte-
traste ni alguna otra medicación durante el es- rés, incluyó solo las zonas que mostraron alte-
tudio. Las imágenes multiplanares del encéfalo raciones en la neurometría.
en secuencias potenciadas spin eco de rutina en En el proceso, la zona de interés fue divi-
fase simple con técnica de inversión, recupera- dida para su estudio en izquierda y derecha, a
ción y atenuación del líquido (FLAIR) fueron nivel de la línea media, y en anterior y poste-
inspeccionadas por un neuroradiólogo a fin de rior, por lo que 4 grandes áreas del cerebro de
descartar alteraciones anatómicas. Fue emplea- un espesor de 20 mm fueron delimitadas y ana-
do un equipo Intera Philips 1.0T, Versión 10.6. lizadas entonces bajo los siguientes nombres:
y el procedimiento para la obtención de la imá- Segmento Anterior Derecho (AR), Segmento
genes de resonancia magnética fue el siguiente: Anterior Izquierdo (AL), Segmento Posterior
Equipo Secuencia Fast FECEl Echo (FFE), pe- Derecho (PR) Segmento Posterior Izquierdo
sada a T1 en modo 3D, campo de visión (FOV)
230 mm, Real FOV (RFOV) 80% Grueso de
corte (Slice Thickness) 1 mm, sin espacio en-
tre cortes, Tiempo de eco (TE) 6,9 m, Tiempo
de repetición (TR) 25 m, Ángulo de desviación
(FA) 30 grados, Número de excitaciones (NAS)
1, Número de cortes 120.
Para el análisis morfométrico en este traba-
jo se empleó la técnica granulométrica original
descrita por uno de nosotros (109) (fig. 2), y
tiene varias características que son explicadas
a continuación para su mejor comprensión: Figura 4. Vista lateral en RMI del nivel de la zona de in-
Primeramente se procedió a la eliminación del terés estudiada, tanto anatómica como electrofisiológica.
te procesados con los sistemas Excel y Mat

Lab7, tanto para la elaboración del análisis es-
tadístico como para la obtención de gráficos.
Resultados
Tanto los dos casos de estrabismo manifesta-

ron variaciones en las medidas de la desviación
ocular, esto es, presentaron variabilidad angu-
Figura 5. Se muestra el espesor total de cada una de las
4 porciones que fueron tomadas de la zona de interés y
lar: hacia dentro, en los casos de SEVA y hacia
analizadas mediante granulometría. fuera en los casos de DHD; además mostraron
asimetría del NL, supresión, DVD asimétrica,
(PL) (fig. 6). El espesor total de la muestra in- así como ambliopía en el ojo no dominante y
cluyó 20 cortes transversales de RMI con una astigmatismo hipermetrópico.
separación de 1 mm, por lo que los Voxel de 20 Dos niños con SEVA presentaron anteceden-
cortes obtenidos de cada una de las cuatro áreas tes positivos de estrabismo en familiares de pri-
(80 cortes en total) fueron analizados y trans- mer grado, los otros niños con estrabismo y los
formados en valores numéricos, estos valores dos sujetos control no.
fueron promediados para conocer las medidas Todas las RMI fueron inspeccionadas por un
granulométricas de cada corte y segmento de la neuroradiólogo y no mostraron anormalidad es-
zona de interés de cada cerebro analizado. tructural alguna en ninguno de los estudios.
Las áreas del cerebro que incluyeron la zona Los reportes de los estudios neurofunciona-
de interés anatómico (fig. 4) fueron investigadas les fueron proporcionados tanto en escala vi-
además funcionalmente mediante derivaciones sual (fig. 3) como numérica (tabla 2). Todos los
monopolares (Esquema 1). Fueron incluidas pacientes del grupo de estudio presentaron alte-
entonces, las derivaciones ínter-hemisféricas a) raciones en los reportes del MCD, los cambios
fronto-frontal (Fp1-Fp2 y F7-F8) b) temporo- más sobresalientes se encuentran descritos de la
temporal (T3-T4 y T5-T6) y c) occipito-occipi- siguiente manera:
tal (O1-O2). Paciente 1 con diagnóstico de DHD.- Activi-
Los resultados obtenidos del análisis granu- dad irritativa y paroxística difusa y generaliza-
lométrico y neuroeléctrico, fueron ulteriormen- da con signos de inmadurez cerebral.
Paciente 2 con diagnóstico de DHD.- Me-
nor gradiente en región témporo-occipital de-
recha, mayor simetría interhemisférica en área
parieto-occipital, amplitud menor en regiones
témporo-occipitales.
Paciente 3 con diagnóstico de DHD.- Hi-
peractividad, aumento de actividad lenta y
paroxística, elementos irritativos en regiones
fronto-temporales del hemisferio derecho.
Figura 6. Se muestra una vista coronal de la zona de in- Paciente 4 con diagnóstico de SEVA.- Ampli-
terés y que fue dividida en 4 sectores: Anterior Izquierdo tud menor en regiones posteriores del hemisfe-
(AL), Anterior Derecho (AR), Posterior Izquierdo (PL), rio derecho, predominio de componentes lentos,
Posterior Derecho (PR). A cada una de estas «rebanadas»
de un espesor de 1 mm le fue retirada la sustancia gris
menor voltaje del ritmo alfa en regiones poste-
para su análisis Voxel; debido a que el espesor total de la riores del cerebro, incremento en la frecuencia
muestra fue de 20 mm, se obtuvieron en total 80 cortes del ritmo alfa, disminución de la coherencia in-
cerebrales para su estudio. terhemisférica en regiones occipitales (fig. 3).
Paciente 5 con diagnóstico de SEVA.- Ac- Las coherencias en la parte media del cere-
tividad paroxística e hiperexcitabilidad cortico bro se mostraron disminuidas entre las deriva-
subcortical generalizada. ciones temporo-temporales (T3-T4 y T5-T6)
Por su parte, el análisis neurométrico reveló pero no mostraron diferencias significativas en-
alteraciones de las coherencias interhemisféri- tre los grupos de DHD y SEVA. El comporta-
cas: una elevada incidencia de alteraciones en miento neuroeléctrico se mostró diferente entre
las regiones frontales (FP1-FP2, F7-F8); tem- las porciones anteriores y posteriores del cere-
porales (T3-T4, T5-T6) y occipitales en todos bro al comparar ambos grupos, así, los casos
los casos analizados (tabla II), mientras que las de DHD manifestaron una hipocoherencia in-
regiones F3-F4, C3-C4, P3-P4 no revelaron va- terhemisférica mayor que los casos de SEVA en
riaciones patológicas. Una disminución de las las porciones anteriores del cerebro, situación
coherencias intrahemisféricas (Cointra) e in- que se invirtió en las porciones posteriores del
terhemisféricas (Cointer) en las regiones fron- mismo (Esquema 3).
tales, temporales y occipitales, especialmente El gradiente interhemisférico monopolar
de las bandas frecuenciales Theta y Alfa fueron (Z) fue analizado partiendo de las derivaciones
observadas en todos los pacientes. fronto-occipitales F3-O1 y F4-O2 de ambos he-
Los tres casos con DHD presentaron una misferios. Aunque el gradiente se mantuvo den-
mayor cantidad de alteraciones no sistemati- tro de los rangos de normalidad, al comparar
zadas de las coherencias interhemisféricas, en los valores entre ambos grupos de estrabismo,
comparación con los casos de SEVA; estos úl- un gradiente mayor en los casos de DHD fue
timos mostraron en cambio cierta similitud en observado respecto a los casos de SEVA (Es-
el comportamiento eléctrico de la coherencia quema 4).
(Esquema 2). Desde un punto de vista morfométrico los
cerebros fueron analizados también. Los valo-
res obtenidos de los 5 cerebros de pacientes con
Esquema 3. La gráfica muestra el promedio de las cohe-

rencias inter-hemisféricas de los cinco pacientes con es-
trabismo, separados en dos grupos: Síndrome Estrábico
de Variabilidad Angular (SEVA) cuya tendencia eléctri-
ca está trazada con la línea gris y Desviación Horizontal
Disociada (DHD) mostrada con una en línea negra. Se
Esquema 2. Las gráficas muestran el comportamiento encontró hipo-coherencia en las derivaciones T5-T6 pero
de la coherencia interhemisférica de los cinco pacientes especialmente en las derivaciones Fronto Polares (Fp1-
de estrabismo. Las tres primeras gráficas de arriba abajo Fp2). Este comportamiento eléctrico anómalo parce estar
corresponden a los pacientes 1, 2 y 3 con DHD mientras relacionado con la disminución relativa de los elementos
que las dos inferiores a los pacientes 4 y 5 con SEVA. granulométricos de tamaño pequeño observado en las
Nótese que mientras los pacientes con DHD son desigua- regiones anteriores de los cerebros de los pacientes con
les, los de SEVA son similares. estrabismo.
Esquema 5. La gráfica muestra los promedios granulo-

métricos de la sustancia blanca de los pacientes estudia-
dos en valores numéricos. Obsérvese la disminución del
Esquema 4. La gráfica muestra el promedio del Gradien- promedio granulométrico total en los casos de estrabismo
te Interhemisférico de los 5 pacientes analizados. Los respecto al grupo control («normal»). Esta disminución
pacientes con DHD muestran un gradiente intrahemisfé- es aún más importante en los casos de DHD.
rico mayor que el grupo de pacientes con SEVA, lo que
indica una mayor asimetría en la función cortical en los Los pacientes con DHD mostraron una di-
pacientes con DHD; esta asimetría es signo de inmadurez ferencia volumétrica antero-posterior más mar-
neuronal. cada (Esquema 6), la distribución de los EG
en los cerebros de pacientes con ECE, exhibió
ECE mediante técnica granulométrica, así como también modificaciones importantes respeto a
las medidas de dos cerebros de niños sanos de la relación tamaño/volumen; básicamente hubo
la misma edad que los casos estudiados y que se una disminución de los elementos pequeños
establecieron como control, fueron procesados. que se pueden observar dispuestos hacia el lado
Se obtuvieron los valores de los Píxel y Voxel izquierdo de las figuras (Esquemas 7, 8, 9 y 10).
de todos los cortes (figs. 5 y 6); una vez pro- En los cerebros sanos, los EGP fueron más
cesados, los valores numéricos representaron el abundantes y estuvieron distribuidos de la si-
total granulométrico por grupos (DHD, SEVA y guiente manera: el segmento posterior izquier-
sanos) expresados en unidades Voxel. do presentó en promedio 0.38003255 unidades
El promedio granulométrico más bajo fue y el posterior derecho en 0.41430618 unidades.
observado en los pacientes con DHD con En cambio, los elementos pequeños decrecie-
0.028253796 unidades, los pacientes con ron dramáticamente en todos los pacientes
SEVA mostraron un valor intermedio con con estrabismo, especialmente en el segmen-
0.030673373 unidades mientras que el control to posterior izquierdo en el que se encontra-
mostró los valores granulométricos más altos, ron los siguientes promedios granulométricos:
con 0.034562177 unidades (Esquema 5). 0.231669972 para DHD y 0.259455738 para
Las alteraciones granulométricas más im- SEVA.
portantes fueron observadas en las porciones Los elementos de tamaño mediano y grande
posteriores de los cerebros: segmentos poste- fueron más abundantes en los pacientes enfer-
riores izquierdos y derechos. Estos segmentos mos respecto al cerebro sano, mientras que los
incluyeron ambas regiones temporo-occipita- elementos pequeños fueron menos abundantes
les. El valor granulométrico fue mayor en las en los pacientes enfermos.
porciones anteriores de los cerebros de los su- A la izquierda de la curva de distribución
jetos sanos (ver columnas en azul del Esque- expuesta en los gráficos, se ubican los tamaños
ma 6), mientras que en los sujetos enfermos el granulométricos pequeños de tamaño 1 a 3, los
valor granulométrico es mayor en las regiones medianos estarían comprendidos entre los ta-
posteriores del cerebro (ver columnas en rojo maños 4 a 6 y los grandes del 7 al 10. Por arri-
del Esquema 6). ba de este tamaño se encuentran los elementos
Esquema 8. Promedio de distribución de los elementos

granulométricos en el cuadrante anterior derecho de la
zona de interés. Obsérvese la caída de volumen de los
elementos pequeños comprendidos entre los tamaños 2 y
Esquema 6. Regionalización de los elementos granu- 4, en los casos de DHD.
lométricos (EG). Se muestra la diferencia que existe en
la distribución de los EG: en los cerebros de los sujetos
estrábicos con Desviación Horizontal Disociada (A) los
elementos de menor tamaño (círculos de color rojo) se
distribuyen desordenadamente con predominio hacia las
regiones posteriores del cerebro, mientras que los ele-
mentos grandes (círculos azules) tienen un predominio
anterior; la densidad granulométrica (DG) es menor en
sujetos estrábicos, con un promedio de 0.028 (ver recua-
dro blanco). En los cerebros del grupo control (B) los
elementos de menor tamaño (círculos azules) se distribu-
yen hacia las porciones anteriores y de una manera más
ordenada, además presentan una DG mayor, con un pro-
medio de 0.034 (ver recuadro blanco). Las columnas en
color azul representan el volumen granulométrico de las Esquema 9. Promedio de distribución de los elementos
regiones anteriores y las columnas en rojo las regiones granulométricos en el cuadrante posterior izquierdo de la
posteriores analizadas por hemisferio izquierdo y dere- zona de interés. Existe una disminución de los elementos
cho respectivamente. granulométricos pequeños y un aumento de elementos
medianos y grandes en los casos de estrabismo en rela-
ción al grupo control señalado en verde.
Esquema 7.- Promedio de distribución de los elemen-

tos granulométricos en el cuadrante anterior izquierdo de Esquema 10. Promedio de distribución de los elementos
la zona de interés. La línea verde indica la normalidad granulométricos en el cuadrante posterior derecho de la
granulométrica. Mientras más pequeño es el número en zona de interés. La caída del volumen de los elementos
la escala horizontal, el tamaño de los elementos es me- grandes y el aumento de los elementos pequeños es muy
nor; mientras más grande el número de la escala vertical patente en el grupo control, lo opuesto sucede en los ca-
aumenta el volumen o cantidad de estos elementos. sos de estrabismo.
más grandes y que son poco abundantes; estos cia de las alteraciones corticales que han sido
comprenden los tamaños 11 a 20 pero no están encontradas en los estudios de neuroimagen de
representados en las gráficas 15 a la 18 debido niños neurológicamente «sanos» pero que exhi-
a que son de muy escaso valor diagnóstico e ben la enfermedad (15,18).
interpretativo. Nuestras observaciones indican que el pro-
blema no está en un input asimétrico, ni en una
«competencia binocular», sino más bien en
Discusión fallas del integrador a nivel cortical. Es pues
el integrador el poseedor de la capacidad para
El ECE se ha sistematizado clínicamente compensar o no, los desaciertos ante un input
desde hace mucho con toda precisión y la li- asimétrico, para procesar la información anó-
teratura médica es basta en este sentido (1,8, mala, y reenviar una correcta señal de salida
20,22,91,118), también lo son aquellas publica- estable, coherente y no oscilatoria (41), lo cual
ciones respecto a los aspectos genéticos de la no sucede en el ECE en conformidad con las
enfermedad (2,4,6,24,94, 95,99,119-122). Sin alteraciones arriba señaladas.
embargo, aún falta mucho que decir respecto La eficacia del integrador depende en buena
a la fisiopatogenia, de este padecimiento que medida de la capacidad de las vías de interco-
afecta a gran parte de la humanidad (4,6,91). nexión contenidas en la SB de la corteza cere-
Al margen de los factores de riesgo para po- bral (126), y se ha demostrado en pacientes con
seer la enfermedad y que ya han sido mencio- estrabismo que presentan movimientos disocia-
nados, sean familiares (7), prenatales (25), étni- dos, que existen alteraciones corticales funcio-
cos (6), etc. se han propuesto algunas tesis para nales, metabólicas y estructurales (14,15,17,18,
tratar de explicar la fisiopatogenia del ECE, por 21,45-47,53,103,101).
ejemplo, se cree que alteraciones en la fosa pos- Este estudio muestra que en sujetos estrábi-
terior (123), un excesivo tono vergencial (48, cos existen cambios estructurales y funcionales
124), una fusión defectuosa, malformaciones en la SB capaces de alterar la neuroconduc-
anatómicas (92) o bien, una alteración directa ción cortical. Creemos que estas alteraciones
de las motoneuronas (125) podrían ser la causa. disminuyen la capacidad del integrador para
Algunos investigadores han sugerido in- modular y/o inhibir de manera efectiva algu-
cluso que diferencias en la entrada de la luz nos reflejos (acomodación, vergencias, segui-
o de la imagen generan un input asimétrico, y miento, tónico, proximal, dorsal a la luz, etc.)
esto podría entonces ser la causa del problema de tal suerte que estos reflejos toman un papel
(5,13,16,44). Sin embargo, resulta interesante preponderante (126) Un observador clínico ve
notar que al menos en gatos estrábicos no exis- y sistematiza el descontrol de los movimientos
te diferencia alguna en la neurotransmisión de- y la posición ocular anómala (126), pero esto es
bido a diferencias en el input (111), tampoco solo el efecto y no la causa; a nuestro modo de
sucede que haya estrabismo debido a un input ver, el verdadero origen del problema está en el
asimétrico en cerebros maduros, y un ejemplo integrador cortical (14,15,126).
claro de esto es la baja presencia de estrabismo Desde un punto de vista genético, se ha do-
en adultos con cataratas. cumentado que el 63% de los familiares asinto-
Siendo objetivos, aquellas hipótesis, aunque máticos de pacientes estrábicos presentan alte-
loables, no pueden explicar la complejidad de raciones en el electroculograma (93), mientras
las manifestaciones clínicas, la heterogeneidad que solo una tercera parte de los casos de ECE
en la formas de presentación del estrabismo en tiene algún familiar con estrabismo (1), lo cual
una misma familia (92,121), tampoco explica señala una evidente heterogeneidad en el ori-
las alteraciones sensorio-motoras, ni la direc- gen de la enfermedad (126) (tabla 1), que está
ción de la desviación, y lo que es más importan- acorde con los hallazgos morfométricos y neu-
te, no ayudan a aclarar el porqué de la existen- rofuncionales encontrados en la serie analizada.
La complejidad de la enfermedad es tal, que herencia, a fin de establecer la susceptibilidad

estudios de pedigrí en familias estrábicas mues- genética mediante análisis matemático como
tran endotropia y exotropia por igual o, inclu- MERLIN y QTD (131,133) La investigación
sive síndrome de Duane coexistiendo en forma realizada por medio de estos modelos, es relati-
indistinta en la misma familia (92,121), mien- vamente sencilla y está al alcance de institucio-
tras que las características clínicas de la endo- nes que no cuentan con recursos para realizar
tropia acomodativa ya sean con antecedentes complejos estudios de ingeniería genética. De
familiares positivos, o aquellas adquiridas, ma- ahí nuestro interés por segmentar y caracterizar
nifiestan el mismo patrón clínico (119), por lo la morfología de cerebros de pacientes que ex-
que el ECE dista mucho de poseer un solo cro- presan la enfermedad, a fin de compararlas con
mosoma afectado (121). Ante tal diversidad de familiares asintomáticos y sujetos control.
manifestaciones clínicas en una misma familia, Hasta hace poco, no se tenía evidencia cla-
creemos que en el origen del estrabismo, debe ra de la participación de la corteza cerebral en
de existir cierta labilidad de la SB en algunas el ECE (53) ni de los movimientos disociados
familias susceptibles (120,121,126). que le acompañan (20), considerábamos que
En el estudio de enfermedades corticales, el estrabismo, al igual que lo que sucede con
poligénicas y heterogéneas como la epilep- la epilepsia refleja (1), o la desviación ocular
sia (15,21,18,127), la esquizofrenia (128) y el paroxística benigna infantil, se trataba de una
ECE (15,18,21) es importante correlaciona la enfermedad neurológica con participación
clínica, la genética y la neuroimagen, pues se cortical (14,17,18,21,50) con «zonas estructu-
trata de enfermedades posiblemente predeter- ralmente normales, pero funcionalmente anó-
minadas a través de genes reguladores y posi- malas» (85), cuando en realidad a la luz de lo
blemente relacionadas. Un ejemplo de esto son aquí encontrado, sospechamos que se trata de
aquellos errores de trascripción, polimorfismos una enfermedad con alteraciones estructura-
y deleción/inserción en PMX2B que se han les, y funcionales definidas. Y es que, siendo
descubierto en pacientes esquizofrénicos y que la expresión del ECE tan heterogénea (91), es
presentan exotropia; al respecto, es interesante natural que no se hubiera considerado un sus-
notar que a partir de esta «anomalía menor» (la trato anatómico y funcional específico. En base
exotropia coexistiendo con la esquizofrenia) se a algunos estudios que combinan la clínica y
ha podido identificar genéticamente esta varie- la neuroimagen (17,73,74), consideramos la
dad de esquizofrenia hereditaria (129). existencia de un origen común, posiblemente
Estudios morfométricos realizados con RMI relacionadas con alteraciones en las vías de in-
en gemelos, muestran que el volumen de la SG terconexión contenidas en la SB (126).
y la SB están establecidos genéticamente (130) La tesis que sustenta la presente investiga-
Se ha descubierto, por ejemplo, una disminu- ción afirma que el ECE tiene su origen en alte-
ción tanto del volumen neocortical como de la raciones estructurales y de la neuroconducción
SG predeterminada genéticamente en pacientes en las vías de interconexión contenidas en la
esquizofrénicos, mientras que sujetos con arte- SB, que este daño explica el origen, la hetero-
riopatía con infartos subcorticales y leucoence- geneidad y la expresividad de la enfermedad; el
falopatía (131) muestran, al igual que en casos demostrarlo es el motivo de esta comunicación.
de leukoaraiosis (132) alteraciones en la SB de Para indagar más al respecto, implementa-
origen genético. mos un estudio controlado, aplicado a un gru-
Ahora bien, al correlacionar los estudios po étnico y etario similar. Bajo estos paráme-
de RMI de pacientes con alteraciones cortica- tros, siete niños se incluyeron en el protocolo
les, familiares asintomáticos y sujetos control, y fueron estudiados por un mismo equipo. La
se puede determinar la morfología fenotípi- presente investigación, que es prospectiva, ob-
ca (128). Lo anterior significa que es factible servacional, comparativa, por su naturaleza es
correlacionar la neuroimagen, la clínica y la puntual y objetiva, no estadística.
Debido a la heterogeneidad de la enferme- en cambio partimos en sentido opuesto, pues

dad, además de la sistematización clínica fue analizamos los estudios de RMI de niños estrá-
necesario correlacionar la estructura y la fun- bicos, que son macro-estructuralmente norma-
ción cerebral, para lo cual empleamos tres téc- les, pero que presentan cambios morfométricos
nicas combinadas de neuroimagen aplicadas que solo pueden ser evidenciados mediante la
concurrentemente a los mismos sujetos. Por un metodología aquí propuesta.
lado, la granulometría, la cual posee un discer- Para inquirir en la etiología del ECE parti-
nimiento morfométrico fino basado en el aná- mos de la idea de que algunas alteraciones en
lisis Voxel de las imágenes, lo que brinda un el neurodesarrollo, por su naturaleza pasan in-
discernimiento espacial excepcional; Por otro, advertidos en los estudios convencionales de
el empleo del MCD y, finalmente, la neurome- TAC y RMI, pero que sospechamos que debe-
tría, como estudios neuroeléctricos comple- rían de dejar marcas estructurales y funcionales
mentarios, los cuales brindan un discernimien- sutiles, y por lo tanto, podrían ser evidenciadas
to temporal cuasi real. Estas herramientas han por medio de análisis Voxel y neurofuncional
sido aplicadas solas (14,17,18,83,84,101,102) más específico, de tal suerte que nos permitiera
o combinadas (17,21) como métodos de regis- entender mejor el origen de la enfermedad.
tro neurofuncional en el estudio del ECE y han Los cambios encontrados durante el análisis
permitido descubrir algunas alteraciones cor- son consistentes, pues permiten identificar tan-
ticales, así como en las vías de interconexión to el daño estructural como neurofuncional, en
contenidas en la SB de la corteza cerebral de las vías de interconexión contenidas en la SB en
niños afectados por la enfermedad. niños con ECE. Esto representa un gran paso en
El estudio no analiza la SB de cerebros con materia de investigación respecto al origen del
evidencia de leukoaraiosis, sea al modo de estrabismo esencial, pues permitió identificar el
leucomalacia, hiperintrensidad, o disminución sustrato anatomo-funcional sobre el cual cree-
de la densidad, quistes o ningún otro dato que mos que descansa en buena medida el origen
sugiera lesiones macroestructurales en los es- del problema.
tudios convencionales de RMI, sino más bien El estudio reveló positivamente que el tama-
procura discernir pequeños cambios morfomé- ño y la cantidad de EG son distintos entre los
tricos que reflejan la inconsistencia estructural sujetos sanos y los enfermos. Esta diferencia
fina de la SB, y que permiten detectar altera- resultó significativa y se mostró como un des-
ciones en el desarrollo. Los cambios encontra- plazamiento de las curvas de distribución, tanto
dos fueron entonces, relativamente discretos, y en el tamaño como en el volumen de dichos ele-
han podido ser evidenciados solo a partir del mentos. De este modo, un mayor tamaño en los
análisis Voxel de cerebros de niños estrábicos EG fue representado como un desplazamiento
(18,83) que habrían sido considerados anató- hacia la derecha de la curva, mientras que una
micamente «normales» en los estudios de RMI mayor cantidad de elementos se mostró como
convencionales. un desplazamiento hacia arriba; estas variacio-
Gran número de publicaciones giran en tor- nes fueron comparadas respecto a las curvas de
no a las alteraciones macro-estructurales de la distribución de los cerebros sanos a fin de con-
SB y que son observadas a simple vista en los trastar las diferencias (Esquemas 7, 8, 9 y 10).
estudios de RMI (69,78,80,82). Dichas comu- En base a estas diferencias, el estudio sugie-
nicaciones discurren respecto a la correlación re que la multiforme expresión del ECE estaría
que existe entre aquellos grandes cambios ra- relacionada con el contenido y la distribución
diológicos y sus repercusiones clínicas, donde de los elementos granulométricos pequeños
la enfermedad de Binswanger representaría el (EGP). Estos elementos de menor tamaño re-
estado mayor de afectación a la SB subcortical sultan ser excelentes indicadores de la exten-
(78), son por decirlo así enfermedades asocia- sión, la profundidad y el daño en la SB, de una
das a cambios morfométricos obvios. Nosotros manera suficientemente objetiva como para
distinguir a partir de donde se establecen las El presente estudio apoya la idea de que un
diferencias básicas entre cerebros sanos y en- daño estructural fino afecta la neuroconducción
fermos, así como para distinguir entre distintas de las vías de interconexión contenidas en la SB
clases de estrabismo, en el caso que nos ocupa, cortical en sujetos con ECE y que este daño, sea
entre SEVA y DHD. lesional o genético, estaría relacionado con el
La granulometría reveló diferencias signi- origen de la enfermedad (18,83,101).
ficativas en la distribución antero-posterior de Resulta revelador que los cerebros de niños
los Voxel y Píxel entre los sujetos enfermos y con ECE aquí estudiados, presenten una dismi-
los sujetos control. Así, los valores granulomé- nución y redistribución de los EGP en las granu-
tricos más elevados o con una mayor densidad lometrías, lo cual es indicio de una disminución
de EGP, fueron observados en las porciones an- de la masa neuronal cortical, al tiempo que pre-
teriores del cerebro de los sujetos sanos, espe- sentan lentificación y/o paroxismos en los MCD.
cialmente en el lado derecho, mientras que los Esto apoya la idea de que algún tipo de daño
cerebros de los pacientes con ECE, mostraron genético previo al nacimiento propiciaría la dis-
un claro descenso de EGP en las porciones pos- minución del volumen cortical, lo que ha sido
teriores del mismo (Esquema 6). reportado ya en animales de experimentación
Conforme a las áreas de interés analizadas, (57) pero hasta ahora, no había sido sugerido en
es notable que las alteraciones morfométricas niños estrábicos.
de la SB más importantes se encontraran en los La importancia de estos hallazgos radica en
pacientes con DHD. Estos cerebros mostraron que es muy posible que estos disturbios neu-
por un lado, una cantidad menor de EGP (Es- roeléctricos dependan de la cantidad, calidad y
quemas 7, 8, 9 y 10) y, por otro, un patrón de al- distribución de los EGP en la SB, lo que estable-
teración en las coherencias neuroeléctricas más cería una relación «causa-efecto», esto es, a una
desordenado en los pacientes 4 y 5 (Esquema menor proporción y redistribución posterior de
2). Estos hallazgos son consistentes con la posi- los EGP, una posibilidad mayor de presentar al-
bilidad de un daño de origen lesional, mientras teraciones en la neuroconducción eléctrica.
que los casos con SEVA exhibieron una canti- De ser así y extrapolando estas observacio-
dad de EGP relativamente mayor, así como un nes hechas por medio del discernimiento mor-
patrón más ordenado en su distribución, lo cual fométrico, es posible una mejor comprensión
indica un daño menor y abre la posibilidad de del origen y comportamiento no solo del ECE
considerar un daño algo distinto, quizás gené- sino de otras enfermedades corticales como la
tico. epilepsia o el síndrome de CACH (ataxia infan-
Lo anterior es muy significativo, dado que til con hipomielinización central) (134), entre
experimentos hechos a partir de ingeniería ge- otras. La metodología aquí propuesta, preten-
nética evidencian que la regularización de la demos que pueda ser empleada también para el
regionalización cortical está determinada ge- estudio de diversas enfermedades corticales.
néticamente por medio de genes tipo Otx, así Creemos que la alteración estructural de la
como por una competencia territorial para el SB dependería de la susceptibilidad del tejido
posicionamiento de neuronas en el eje antero (condición genética), la agresión y el tiempo de
posterior (27), y los cambios que hemos encon- exposición a ésta (daño lesional). De la combi-
trado muestran precisamente una redistribución nación de éstos elementos actuando en diversas
antero-posterior anómala de los EGP en los proporciones, resultarían la extensión, la pro-
cerebros de pacientes estrábicos (Esquema 6). fundidad del daño y con ello, los distintos gra-
Al respecto, resulta interesante señalar que re- dos de afectación en las vías de interconexión
cientemente se ha encontrado que alteraciones neuronal, lo que explica la multiforme expre-
en el proceso de regionalización neuronal en el sión de la enfermedad. El tipo y profundidad
rombencéfalo están relacionadas con el origen del daño explicaría por ejemplo, porqué dos
de los estrabismos congénitos restrictivos (6). tercereas partes de los ECE con movimientos
disociados presentan alteraciones en el MCD Los cerebros de niños con DHD presentaron
(18) (tabla 1). una ocurrencia mayor de alteraciones neuromé-
Es factible que tratándose de un daño gené- tricas respecto a los sujetos con SEVA y los ce-
tico y/o lesional de la SB se comprenda porqué rebros sanos. Estos eventos se encuentran resal-
los CFEOM presentan alteraciones de la SB en tados en los casos 1, 2 y 3 (Esquema 2) y resulta
otros sitios del sistema nervioso central como notable que precisamente en niños con parálisis
es el cuerpo calloso (99,100) y hasta un 56% cerebral infantil prevalezca la «exo» desviación
de ellos manifiesten además retraso psicomotor sobre la «endo» desviación (35), estos hechos
(tabla 1) (100). fortalecen la idea de que existe un mayor daño
Conforme a lo arriba mencionado, el daño a neuronal asociado a la DHD que es una des-
las estructuras encargadas de la interconexión viación hacia afuera o exodesviación, respecto
dependería anticipadamente de una propiedad a los sujetos con SEVA, que es una desviación
intrínseca de la SB, su vulnerabilidad (61). Ésta hacia dentro o endodesviación.
estaría predeterminada mediante regulación En síntesis se puede afirmar que el estudio
genética, lo que entre otras cosas definirá que señala a la granulometría como un método ob-
grupos celulares habrán de desarrollarse adecua- jetivo para evaluar la disposición estructural de
damente y cuáles no. Al respecto, ahora se sabe la SB, en base a las estimaciones morfométricas
que la predisposición genética está presente en del volumen, la distribución y la concentración
familiares asintomáticos de niños afectados (93). de los EG contenidos en ella y resulta ser una
En el ECE se tiene evidencia de que áreas ex- herramienta muy útil en el estudio del origen del
traestriadas pueden resultar afectadas (15,17,20, ECE, así como un eficaz marcador biométrico
21,52). Creemos que al aumentar el tiempo y/o que permite encontrar alteraciones sutiles en la
la intensidad de la agresión, en un periodo críti- SB, que de otro modo pasarían inadvertidas en
co de la gestación otras fibras y tractos distintos los estudios convencionales de RMI, mientras
a la corteza estriada podrían resultar afectados. que el MCD y la neurometría permiten distin-
La coherencia expresa la sincronización guir aquellas implicaciones neurofuncionales
entre los distintos grupos neuronales, espe- acordes con las alteraciones encontradas por me-
cialmente de las células piramidales (70) por dio de la granulometría y que ahora entendemos
lo tanto, una manera de saber cómo es que las como alteraciones propias de la enfermedad.
distintas áreas comparten información del me-
dio interno del cerebro es midiendo las cohe-
rencias (117). Así, mientras las cointer evalúan Conclusiones
el desempeño de las fibras largas, las cointra
evalúan el desempeño de fibras cortas y largas. El estudio demuestra la existencia de altera-
Es debido a estas propiedades que se pudieron ciones neurofuncionales y morfométricas bien
correlacionar mejor la estructura y la función en definidas en la SB cortical de los pacientes es-
las áreas del cerebro aquí analizadas. trábicos.
Resultó muy significativo que las neurome- Concluimos que en el origen del ECE pue-
trías de los pacientes estrábicos mostraran al- den estar involucrados los siguientes hechos:
teraciones de las coherencias cointra y cointer, a) La presencia de alteraciones en la distribu-
y además, por medio de neurometría se pudo ción de los EGP relacionadas con cambios en
corroborar en el grupo problema la presencia de la regionalización neuronal y por lo tanto, posi-
una hipocoherencia intertemporal T4-T5 repor- blemente preestablecidos genéticamente b) una
tada ya en otros sujetos estrábicos (1). Lo an- disminución en la cantidad de EGP, lo que indi-
terior significa, en términos neurofuncionales, ca disminución del volumen neuronal, lo que a
que tanto el proceso de lecto-escritura como las su vez favorece la presencia de c) alteraciones
áreas de asociación de la corteza extraestriada en la neuroconducción, d) una posible correla-
resultan afectadas en el estrabismo (15,21,18). ción causa-efecto entre la disminución de los
EGP y las alteraciones neuroeléctricas y d) todo 17. Gallegos M; Moguel S.; Rubín de Celis B; Altera-
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M. Gallegos-Duarte, J.

Mendiola-Santibáñez, Acta Estrabológica

Introducción es compleja y son objeto de múltiples comuni-

Santiago de Querétaro México. CP. 76010.

dencia de estrabismo es de hasta en el 60%, de Corteza cerebral como integrador neuronal

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