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VLEY-2021/5723686

CONSTANCIA DE ASEGURAMIENTO

Mediante la presente, dejamos constancia que los trabajadores en planilla abajo

nombrados, se encuentran asegurados en nuestra Compañía bajo la Póliza de Seguro de
Vida Ley N° 6102011600521 por CONSORCIO CCECC PERU de acuerdo a las coberturas y
sumas aseguradas que se indican en el Decreto Legislativo Nº 688, desde 01/07/2021 al
31/07/2021 se emite la presente el entendido de que a la fecha de emisión del presente
documento no existe siniestro.

Ubicación del Riesgo/Local/Obra : CONSORCIO CCECC PERU - CUSCO

N° Tip. Documento N° Documento Nombre Asegurado Ocupación

1 DNI 07517010 ALDANA HURTADO FREDY GONZALO EMPLEADO
2 DNI 41506606 ALVARO TTITO RAUL EMPLEADO
3 DNI 44506624 AMARU PAUCCAR JUAN EMPLEADO
4 DNI 76160069 ANGELES PIZARRO ELMER DANIEL EMPLEADO
5 DNI 46207220 ANTAHURCO MAURICIO GUSTAVO FABIAN EMPLEADO
6 DNI 45058324 APARICIO MEZA ROGER EMPLEADO
7 DNI 43147295 ASTETE HUAMAN JAIME EMPLEADO
8 DNI 33564581 BECERRA GAMARRA EDILBERTO EMPLEADO
9 DNI 09761514 BOZA VARGAS EDWIN EMPLEADO
10 DNI 48305430 BUSTAMANTE ALARCON JHORDAN EMPLEADO
11 DNI 25134814 BUSTAMANTE RODRIGUEZ CARLOS EMPLEADO
12 DNI 10543540 CACERES IPINZA BRUNO MARCELO EMPLEADO
13 DNI 45259831 CALLAÑAUPA AYRAMPO RONALD MILTON EMPLEADO
14 DNI 46374394 CARDENAS CACERES EDON EMPLEADO
15 DNI 19556715 CASTILLO ESTEBAN SANTOS CELSO EMPLEADO
16 DNI 75932912 CAVIEDES GIBAJA MAX LOGAN EMPLEADO
17 DNI 74123351 CCANCHI HUILLCA LIBIA CRISTINA EMPLEADO
18 DNI 80378047 CCASA AQUINO FELIPE EMPLEADO
19 DNI 41602852 CHACON SAMATA RAYMUNDO EMPLEADO
20 DNI 45381220 CHACON SAMATA TIMOTEO EMPLEADO
21 DNI 76242274 CHAMAYA FERNANDEZ JOSE EMPLEADO
22 DNI 43157001 CHAMAYA FERNANDEZ JOSE MARCIAL EMPLEADO
23 DNI 10012035 CHAVEZ LECAROS JOSE LUIS EMPLEADO
24 DNI 44062580 CHINO MAMANI VLADIMIRO ELISEO EMPLEADO
25 DNI 42401824 CHOCCE HUARANCCA FELIX EMPLEADO
26 DNI 46768163 CHOQUE QUISPE WILBERT EMPLEADO
27 DNI 44468384 CHORA PORTOCARRERO EDUARDO SALVADOR
EMPLEADO
28 DNI 43161419 CHUCTAYA QUISPE ELBER JOHN EMPLEADO

NOTA: El presente documento no sustituye a la póliza indicada líneas arriba, en caso de discrepancia
prevalecerán los términos y condiciones detallados en la póliza misma. Asimismo este documento queda
sin efecto en caso el cliente incumpla con sus obligaciones de pago de primas referentes a este seguro.
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VLEY-2021/5723686

29 DNI 72845658 CHUYES VILLEGAS LORENY PAMELA EMPLEADO

30 DNI 48316727 CONDE HUAMAN URIEL EMPLEADO
31 DNI 45496581 CONDORI INQUILLAY SANTOS EMPLEADO
32 DNI 44993395 CONYA QUISPE FREDY EMPLEADO
33 DNI 74238266 CRUZ MAMANI RONAL EMPLEADO
34 DNI 76278727 CUABOY SAAVEDRA INGRID EMPLEADO
35 DNI 04414976 CUTIPA CHATA PEDRO ARMANDO EMPLEADO
36 DNI 48458276 DAVILA HUANCA MIGUEL EMPLEADO
37 DNI 10466437 DE LA CRUZ MATIENZO MARIO LUIS EMPLEADO
38 DNI 06268924 DIAZ SALVADOR ROBERTO MARTIN EMPLEADO
39 DNI 10612332 DIAZ TORRES GLIMBER EMPLEADO
40 DNI 41927458 DOMÍNGUEZ ASENJO EDER MARLO EMPLEADO
41 DNI 72161965 ESCALANTE CCAHUANA ALEX EMPLEADO
42 DNI 09829301 ESCALANTE OTINIANO EMERSON PAUL EMPLEADO
43 DNI 70228638 ESPINOZA QUISPE JHOEL EMPLEADO
44 DNI 25131537 ESTRADA QUISPE PORFIRIO EMPLEADO
45 DNI 41752276 FLORES QUISPE MODESTO VICTOR EMPLEADO
46 DNI 42325495 FLORES TACO JUAN EMPLEADO
47 DNI 44814939 FLORES YLLA JESUS EMPLEADO
48 DNI 46344781 FOLLANA AUKCAPHURO GREGORIO EMPLEADO
49 DNI 46137158 FOLLANA HANCCO JOSE EMPLEADO
50 DNI 06972425 FOX MAYTAN WILIAN JOSUE EMPLEADO
51 DNI 10178388 GALECIO TUME HUGO ENRIQUE EMPLEADO
52 CEX 004030658 GAO PENG EMPLEADO
53 DNI 23947251 GARRAFA QUISPE WALTER EMPLEADO
54 DNI 42898388 GIL PUMA RUBEN DARIO EMPLEADO
55 DNI 48240601 GONSALES DURAN JOSE LUIS EMPLEADO
56 DNI 16620985 GOÑAS BARDALES MARCO TODESCHINI EMPLEADO
57 DNI 73462967 HERENCIA VILCA CALEB ANDY EMPLEADO
58 DNI 44895639 HERNANDEZ CASANA CRISTHIAN STIVEN EMPLEADO
59 DNI 43266985 HERNANDEZ GARCÍA ALEX OMAR EMPLEADO
60 DNI 44321957 HERNANDEZ MERA HELAR EDEN EMPLEADO
61 DNI 47028232 HERRERA DURAND BORIS IVAN EMPLEADO
62 DNI 10011623 HINOJOSA SANABRIA HUGO SALOMON EMPLEADO
63 DNI 73805094 HINOJOSA TABOADA BRAYAN ANGEL EMPLEADO
64 DNI 45313752 HOLGADO TUPA VICTOR GUILLERMO EMPLEADO
65 DNI 47029168 HUAMAN JALANOCCA SIMEON EMPLEADO

NOTA: El presente documento no sustituye a la póliza indicada líneas arriba, en caso de discrepancia
prevalecerán los términos y condiciones detallados en la póliza misma. Asimismo este documento queda
sin efecto en caso el cliente incumpla con sus obligaciones de pago de primas referentes a este seguro.
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66 DNI 25000379 HUAMAN MARTINEZ JUAN EMPLEADO

67 DNI 46849512 HUAMAN QUISPE SIMON EMPLEADO
68 DNI 43066658 HUAMAN ZUNIGA LUIS RODRIGO EMPLEADO
69 DNI 40257843 HUAMANCHOQUE CHOQUE JULIO EMPLEADO
70 DNI 41399120 HUAMANI HUAMANI JUAN MANUEL ESTEBAN EMPLEADO
71 DNI 70018605 HUANCACHOQUE QUECAÑO WILDER EMPLEADO
72 DNI 33741425 HUANCAS ROMAN PEDRO EMPLEADO
73 DNI 47365647 HUARCA LOZANO LEBI EMPLEADO
74 DNI 73367375 HUAYTA CAÑARI FERNANDO AVELINO EMPLEADO
75 DNI 48240825 INGA MONTALVAN DAVID FLORENCIO EMPLEADO
76 DNI 33429309 INGA VALLE CARLOS EMPLEADO
77 DNI 44227356 JARAMILLO DE LA CRUZ EUGENIO ALBERTO EMPLEADO
78 DNI 44876296 JIMENEZ AGUILAR ANTONIO FEDERIH EMPLEADO
79 DNI 77463289 JIMENEZ HERNANDEZ PATRIC FABIAN EMPLEADO
80 DNI 44361982 JOYAS KHUNO JAIME EMPLEADO
81 DNI 61684143 JOYAS KHUNO ROSMBEL EMPLEADO
82 DNI 43799441 JURADO ALVAREZ CARLOS EMPLEADO
83 DNI 24584950 LABRA TARRAGA RODOLFO EMPLEADO
84 DNI 41596952 LACUTA SAPACAYO ANGEL EMPLEADO
85 DNI 45350850 LAIME FUELLES REY ROCHAR EMPLEADO
86 DNI 30833013 LANZA CHEVARRIA RENE ELIAS EMPLEADO
87 DNI 80592285 LAURA TUNQUIPA EUTROPIO EMPLEADO
88 DNI 62258370 LAYME PERALTA AMILCAR EMPLEADO
89 DNI 10285544 LAZO PEÑA JULIO ROBERTO EMPLEADO
90 DNI 24283996 LIMA MAMANI ELEUTERIO EMPLEADO
91 DNI 45279414 LOPEZ MENDOZA FELIX ADOLFO EMPLEADO
92 DNI 46308263 LOYOLA CANCHARI URIEL STALYN EMPLEADO
93 DNI 09254279 LOZADA GIRON WILSON EMPLEADO
94 DNI 25124487 MAMANI YUPANQUI PABLO EMPLEADO
95 DNI 42755867 MARIN MAMANI ULISES SERGIO EMPLEADO
96 DNI 24390146 MEZA PALOMINO SILVERIO EMPLEADO
97 DNI 46295470 MIRANDA QUISPE YONATAN JOEL EMPLEADO
98 DNI 70371490 MIRANDA SANA EDWIN HERNAN EMPLEADO
99 DNI 27435815 MONTALVAN HUACHEZ AURELIANO EMPLEADO
100 DNI 09892489 MONTEIRO ALIAGA MARLHER AUBER EMPLEADO
101 DNI 40503874 MONTES SOSA ELIZABETH SHIRLEY EMPLEADO
102 DNI 46051690 MONTESINOS VALDEZ LAURA WALLIS EMPLEADO

NOTA: El presente documento no sustituye a la póliza indicada líneas arriba, en caso de discrepancia
prevalecerán los términos y condiciones detallados en la póliza misma. Asimismo este documento queda
sin efecto en caso el cliente incumpla con sus obligaciones de pago de primas referentes a este seguro.
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103 DNI 45982552 NAVARRO AGUILAR MYRIAM LISSETH EMPLEADO

104 DNI 42177790 NIÑO DÍAZ WALTER ALEXIS EMPLEADO
105 DNI 70387878 NUÑEZ NIMA CRISTIAN EMPLEADO
106 DNI 41841330 OCAMPO GAYOSO JOSEPH ABRAHAM EMPLEADO
107 DNI 02842671 OTOYA RÍOS FEDERICO ARMANDO EMPLEADO
108 DNI 08729564 PABON FRANCO WALTER HUGO EMPLEADO
109 DNI 42805785 PACHACUTEC QUISPE VALENTIN EMPLEADO
110 DNI 41723885 PALOMINO ARECHE JOSUE EMPLEADO
111 DNI 10697646 PALOMINO ENCISO PEDRO ANTONIO EMPLEADO
112 DNI 47767385 PARIGUANA TONCCOCHI ELVIS ISAURO EMPLEADO
113 DNI 73813948 PAUCAR QUISPE MOISES EMPLEADO
114 DNI 43479343 PEÑA ALVAREZ JOSE YSAC EMPLEADO
115 DNI 71065113 PEÑA LALANGUI LUIS NEXAR EMPLEADO
116 DNI 72553995 PEÑALOZA CENTENO FREDY IGNACIO EMPLEADO
117 DNI 24582942 PHUTURI HUILLCA ROMULO EMPLEADO
118 DNI 70777509 PILCO LAYME WILBER DENIS EMPLEADO
119 DNI 72622729 PILCO MORALES GIAN MARCO EMPLEADO
120 DNI 16802088 PISCOYA PASTOR JORGE ALBERTO EMPLEADO
121 DNI 41559363 POLO CASTILLO DENNYS ALEXSIS EMPLEADO
122 DNI 71218057 PORTILLO ATAMARIN EDSON FREY EMPLEADO
123 DNI 21441560 PORTUGUEZ LOPEZ CARLOS ENRIQUE EMPLEADO
124 DNI 47282451 PUMAYALLI ESPINOZA ROGER EMPLEADO
125 DNI 43176360 QUISPE LAURA JASMAN GIS EMPLEADO
126 DNI 25136494 QUISPE PAUCAR BENITO EMPLEADO
127 DNI 44693906 QUISPE PÉREZ EDWIN EMPLEADO
128 DNI 41506357 QUISPE QUISPE ELISEO EMPLEADO
129 DNI 42664320 QUIÑONES TORRES JHONY DANIEL EMPLEADO
130 DNI 23802349 RAMIREZ LLAULLI RAUL HERMENEGILDO EMPLEADO
131 DNI 42441608 RAMIREZ SANCHEZ DIANA CAROLINA EMPLEADO
132 DNI 44863562 REQUEJO CHÁVEZ MARCO ANTONIO EMPLEADO
133 DNI 06966532 RIVEROS LEON VICTOR ELEUTERIO EMPLEADO
134 DNI 75574304 RUBIN DE CELIS VARGAS ROBERTO MANUELEMPLEADO
135 DNI 44739461 SACSAHUILLCA CHAVEZ MILTON EMPLEADO
136 DNI 44326369 SAENZ PAJUELO MICHAEL DANIEL EMPLEADO
137 DNI 47612067 SALAS ZUNIGA ZENON EMPLEADO
138 DNI 45271037 SANCHEZ MONTENEGRO CESAR CARMELO EMPLEADO
139 DNI 47884872 SANTACRUZ NUÑEZ AUNER DOMINGO EMPLEADO

NOTA: El presente documento no sustituye a la póliza indicada líneas arriba, en caso de discrepancia
prevalecerán los términos y condiciones detallados en la póliza misma. Asimismo este documento queda
sin efecto en caso el cliente incumpla con sus obligaciones de pago de primas referentes a este seguro.
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140 DNI 72701730 SARAVIA NINANTAY KRIS SONALY EMPLEADO

141 DNI 40649542 SOBRINO ORDINOLA HENRY OMAR EMPLEADO
142 DNI 45668647 SOLORZANO QUIÑONEZ INDIRA PILAR EMPLEADO
143 DNI 42142076 SOTO RODRIGUEZ CARLOS ALFREDO EMPLEADO
144 DNI 40681521 SUAREZ SALDAÑA JUAN MIGUEL EMPLEADO
145 DNI 45923243 SULCA ACHAS CHRISTIAN DANIEL EMPLEADO
146 DNI 48066653 SULLA MAMANI SAUL EVER EMPLEADO
147 DNI 04964815 TECSI GONZALES PABLO EMPLEADO
148 DNI 40327333 TORRES BALLENA MARTIN SEGUNDO OBRERO
149 DNI 42778472 VALDEZ MAURI GERMAN OBRERO
150 DNI 16660158 VALLEJOS VILLEGAS ORLANDO OBRERO
151 CEX PE1078489 YANG JIANGPING OBRERO

Se expide la presente, para los fines que consideren conveniente.

Miraflores, 03 de Julio de 2021 Horas: 1:51:26 AM, VILLEGAS

...............................................................
ISAAC RAMIREZ MOLINA
UNIDAD DE RIESGOS DEL TRABAJO

NOTA: El presente documento no sustituye a la póliza indicada líneas arriba, en caso de discrepancia
prevalecerán los términos y condiciones detallados en la póliza misma. Asimismo este documento queda
sin efecto en caso el cliente incumpla con sus obligaciones de pago de primas referentes a este seguro.