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Titulo del documento Fecha: Ago-2018

Riesgos Específicos por puesto de trabajo Código: FOR-RPT-S-002

PROYECTO: Variante superficial por la margen derecha del río San Gabán sector crítico Km 240+290 al Km. 241+800
DECLARACIÓN RESPONSABLE RELATIVA AL CUMPLIMIENTO DE LAS OBLIGACIONES
EN MATERIA DE PREVENCIÓN DE RIESGOS LABORALES.
RIESGOS ESPECÍFICOS POR PUESTO DE TRABAJO
Yo:.……………..………………………………………………………..................., con D.N.I Nº
..............................................................................., Pasaporté: ....................................................
Dirección de la Obra calle/plaza/avenida:…………………...........................................................,
Departamento de:..………..............., Provincia de: ................................Distrito de:.......................
Comunidad……………………………, contratado por la empresa JJ&V CONSERVI con el cargo de:
..................................................actuando en mi propio nombre y derecho DECLARO: haber sido
informado y capacitado en los Procesos y sus Riesgos específicos por puesto de trabajo, así como
las medidas de prevención que debo tomar diariamente en cumplimiento con lo establecido en La
Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo (Ley 29783-2011-TR y su reglamento (DS 005-2012-TR) y sus
modificatorias,Reglamento de Seguridad e Higiene Minera (Decreto Supremo Nº DS 024 -2016), y la
ley 30299 -SUCAMEC y de su reglamento DS 10-2017 IN.
La clasificación de los Riesgos específicos en la empresa de perforación y voladura JJ&V CONSERVI es la
siguiente:
Químicos, Físicos, Biológicos, Ergonómicos, Psicosociales, Mecánicos, Locativos
Naturales, Transito, Ambientales, para un mejor entendimiento del trabajador se realizo el siguiente cuadro
que debe ser marcado con un aspa de acuerdo al cargo y la actividad que realizara.
Actividad del Trabajador:................................................................................................................
........................................................................................................................................................
Nº RIESGOS GENERALES SÍMBOLO APLICA CLASE DE RIESGO

01 RIESGO DE INCENDIO - EXPLOSIÓN SI NO FÍSICO

02 RIESGO DE CAÍDAS DIFERENTE NIVEL - MISMO NIVEL SI NO LOCATIVO
03 RIESGO DE RUIDO SI NO FÍSICO
04 RIESGO DE ATRAPAMIENTO SI NO MECÁNICO
05 RIESGO DE QUEMADURA POR SUPERFICIE CALIENTE SI NO FÍSICO
06 RIESGO DE POLVO / GAS SI NO QUÍMICO
07 RIESGO ELÉCTRICO SI NO ELECTRICO
08 RIESGO ACCIDENTES DE TRANSITO SI NO MECÁNICO - TRANSITO
09 RIESGO DE SER GOLPEADO POR SI NO MECÁNICO
10 RIESGO DE TORMENTAS ELÉCTRICAS SI NO ELÉCTRICO - NATURALES
11 RIESGO RADIACTIVO SI NO FÍSICO
12 RIESGO DE TEMPERATURAS EXTREMAS - FRIÓ - CALOR SI NO FÍSICO - NATURALES
13 SI NO QUÍMICO
200ml

RIESGO DE QUEMADURA POR QUÍMICOS

150

100

50

14 RIESGO ERGONÓMICO SI NO ERGONÓMICOS

15 RIESGO DE RADIACIONES NO IONIZANTES SI NO FÍSICO
16 RIESGO POR CONTACTO CON OBJETOS PUNZO CORTANTES SI NO MECÁNICO
17 RIESGO POR VIBRACIÓN SI NO FÍSICO
18 RIESGO AMBIENTAL SI NO MECÁNICO - TRANSITO
19 Otros SI NO AMBIENTAL
20 Otros SI NO
21 Otros SI NO

FECHA: ......................................................... FIRMA DEL TRABAJADOR

DNI: Huella digital