Declaración jurada por pérdida de boleta de citación y/o permiso provisorio.

DECLARACION JURADA

Yo………………………………………………………………………………………………………….……………………………,
Cédula de Identidad N° ...……………….…………………………………, domiciliado(a) en
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..,

Declaro bajo juramento, haber extraviado boleta de citación y/o permiso provisorio, el
cual
no se encuentra retenido en ningún Tribunal de la República, haciéndome responsable de
las consecuencias jurídicas que dicho extravió pudiese traer al suscrito.

Nombre………………………………………………………………………

Firma …………………………………………………………………………

Rut N° ……………………………………………………………………….