Unidad Administrativa Especial de Gestión Pensional y

Contribuciones Parafiscales de la Protección Social - UGPP

República de Colombia

FORMULARIO DE ACTUALIZACIÓN DE DATOS

Espacio para el sticker
Distribución gratuita prohibida su venta
No. 000001
I. INFORMACIÓN PERSONAL DEL CAUSANTE Y/O TITULAR ORIGINAL DEL DERECHO
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE
TOBÓN BUILES JOHN MARIO

TIPO. FECHA
CC X CE TI PA No.DOCUMENTO 7 1 7 6 2 8 3 2 1 9 7 6 0 8 0 9 SOLTERO CASADO
DOC NACIMIENTO
ESTADO
DIR. CORRESPONDENCIA CIVIL SEPARADO UNION LIBRE
CIUDAD MEDELLIN DEPARTAMENTO ANTIOQUIA VIUDO DIVORCIADO
No. TEL. FIJO TEL.CELULAR 1 TEL.CELULAR2
CORREO ELECTRONICO
Autoriza a la UGPP a realizar la Notificación del Acto Administrativo a través de correo electrónico de la solicitud que esta sin resolver a la fecha del presente. SI NO
INFORMACION PARA INCLUSION EN NOMINA
BANCOLOMBIA Municipio
EPS BANCO SUCURSAL
BANCO AGRARIO Ciudad
III. INFORMACIÓN DE LOS BENEFICIARIOS DEL CAUSANTE
Ítem

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE

TOBON MEJIA KAROL LICETH

TIPO CC X CE TI No.DOCUMENTO 1 0 1 7 2 4 2 6 0 8 PARENTESCO HIJA

DOC. PA RC NU DIR. CORRESPONDENCIA CALLE 93 A # 83 A 72
CIUDAD MEDELLIN DEPARTAMENTO ANTIOQUIA
TELEFONO FIJO 4 7 1 8 3 7 6 TEL.CELULAR1 3 0 1 6 5 0 7 1 0 8 TEL.CELULAR2
1
CORREO ELECTRONICO KAROL_LDS2@HOTMAIL.COM
Autoriza a la UGPP a realizar la Notificación del Acto Administrativo a través de correo electrónico de la solicitud que esta sin resolver a la fecha del presente. SI X NO
INFORMACION PARA INCLUSION EN NOMINA
BANCOLOMBIA X Municipio MEDELLIN
EPS COOMEVA BANCO SUCURSAL
BANCO AGRARIO Ciudad MEDELLIN

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE

TIPO CC CE TI No.DOCUMENTO PARENTESCO FEC.NACIMIENTOA A A A M M D D INVALIDO % INVAL

DOC. PA RC NU DIR. CORRESPONDENCIA
CIUDAD DEPARTAMENTO
2 TELEFONO FIJO TEL.CELULAR1 TEL.CELULAR2
CORREO ELECTRONICO
Autoriza a la UGPP a realizar la Notificación del Acto Administrativo a través de correo electrónico de la solicitud que esta sin resolver a la fecha del presente. SI NO
INFORMACION PARA INCLUSION EN NOMINA
BANCOLOMBIA Municipio
EPS BANCO SUCURSAL
BANCO AGRARIO Ciudad
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE

TIPO CC CE TI No.DOCUMENTO PARENTESCO FEC.NACIMIENTOA A A A M M D D INVALIDO % INVAL

DOC. PA RC NU DIR. CORRESPONDENCIA
CIUDAD DEPARTAMENTO
3 TELEFONO FIJO TEL.CELULAR1 TEL.CELULAR2
CORREO ELECTRONICO
Autoriza a la UGPP a realizar la Notificación del Acto Administrativo a través de correo electrónico de la solicitud que esta sin resolver a la fecha del presente. SI NO
INFORMACION PARA INCLUSION EN NOMINA
BANCOLOMBIA Municipio
EPS BANCO SUCURSAL
BANCO AGRARIO Ciudad
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE

TIPO CC CE TI No.DOCUMENTO PARENTESCO

DOC. PA RC NU DIR. CORRESPONDENCIA
CIUDAD DEPARTAMENTO
4 TELEFONO FIJO TEL.CELULAR1 TEL.CELULAR2
CORREO ELECTRONICO
Autoriza a la UGPP a realizar la Notificación del Acto Administrativo a través de correo electrónico de la solicitud que esta sin resolver a la fecha del presente. SI NO
INFORMACION PARA INCLUSION EN NOMINA
BANCOLOMBIA Municipio
EPS BANCO SUCURSAL
BANCO AGRARIO Ciudad
IV. AUTORIZACIÓN DE ENVÍO DE INFORMACIÓN A TRAVÉS DE MEDIOS ELECTRÓNICOS
AUTORIZO A LA UGPP PARA ENVIAR INFORMACION DEL TRÁMITE DE LA SOLICITUD PRESTACIONAL E INFORMACIÓN GENERAL DE LA ENTIDAD
A TRAVÉS DE MENSAJES DE TEXTO Y/O CORREO ELECTRÓNICO Mensajes de texto SMS Correo electrónico
SI X NO SI X NO

TERMINOS Y REGLAS DEL ENVIO DE INFORMACIÓN A TRAVÉS DE MENSAJES DE TEXTO POR MEDIOS ELECTRÓNICOS
EL SERVICIO DE MENSAJES DE DATOS POR MEDIOS ELECTRÓNICOS ESTA CONCEBIDO PARA AGILIZAR Y OPTIMIZAR EL CONTACTO CON LOS USUARIOS. LA UGPP SE ENCARGARÁ DEL ENVÍO DE INFORMACIÓN INSTITUCIONAL RELEVANTE ASÍ COMO LA RELACIONADA CON
ASUNTOS IMPORTANTES DE SU TRÁMITE. EL USUARIO, ACEPTA DE MANERA EXPRESA RECIBIR INFORMACIÓN A TRAVÉS DE MENSAJES DE TEXTO O CUAQUIER MEDIO ELECTRÓNICO, POR LO CUAL SE HARÁ RESPONSABLE DEL USO ADECUADO Y MANEJO DE SUS CLAVES.
LA INFORMACIÓN LE SERÁ REMITIDA A LOS NÚMEROS CELULARES Y AL CORREO ELECTRÓNICO QUE SE ENCUENTRAN REGISTRADOS EN EL PRESENTE FORMULARIO.

Karol L. Tobón Mejía 1 017 242 608

Firma de quien actualiza No. De documento de identidad ESPACIO PARA SELLO DE RADICADO
GP-FOR-016
V 4.0