(CENTRO PERUANO DE AUDICION, LENGUAJE Y APRENDIZAJE -CPAL Departamento de Diagnéstico FECHA_2°%- 01-2! N° de H.C. ‘CONVENIO. FICHA DE INGRESO En el caso de menores de edad y jovenes dependientes lenar todo los espacios que se encuentran mas abajo. En el caso de personas adultas lenar solamente los espacios que cuentan con un asterisco (") *APELLIDOS YNOMBRES: SALDTVAR SANTOS ANGELO DAREO * FECHA DE NACIMIENTO:_O-O5~ 2ZO\G EDAD: 4 Abas 4S MEéScs DN: YIE*SEq CENTRO EDUCATIVO: “I.E -T_ 420" GRADO: EKECIAL— 4 AOS EMAIL DEL COLEGIO: TELF. COLEGIO: 9323 6660S NOMBRE DEL PROFESOR: HUMIAN MATEAs SHIRLEY _E-MAILDELPROFESOR: Shicley hon 2017@ hom * MOTIVO DE CONSULTA: “DTETCULTAD AL PROWUNCTAR LAS CONSOHANTESs R-S-D Y TAR IDMIUDEA AC MARLO “RAPIDE _ * DERIVADO POR: colegio- familar - amigo — internet! web - medios - profesional -médico - Oo _ “POR ON “FAMIELTAR Especiique nombre de profesional o médico * TRATAMIENTOS ANTERIORES: _/UTHS GUNN * NOMBRE DEL PADRE:_WILWICR JOW SALDIVAR ZAWIGRANO ‘Ocupacion ! Centro de Trabajo:_“) ote -E-?. SAW AGUSTIN — ABA YL Celular e-mails T4629, Wsaldworz aw brane@ gerpiil « Cov “NOMBRE DE MADRE: ELTZABETH SANTOS Pomareowir Ocupacién Cento de Trabajo: “DOCEsTE / TE “Saw LORENZA* —PUTEWZA Celular /e-mai: I+25 65214 /esantospsmarruet@amesl .Co: N°DEHMOS: 4 Varnes |_L._J Mujeres: Lugar que ocupa el paciente entre los hermanos_ NEC O Einifo vivecon: Sus padres_2_ Sumadre__ Su padre__ Otros. *DOMIGIIOENLIMA «AY REVOLUCTON NGOS - JO 2OWA DE ColLeqve ~ Comes Teléfonos_O4 ~ 6320055 En caso de vivir en provincia * DOMICILIO EN PROVINCIA:, Toléfonos. wae FIRMA MAMA DNIN’ 309263 \ PAPA DNIN’_AO 353 1