Formulario de Pre-Inscripción

DATOS PERSONALES

Señor Jefe de la Policía Federal Argentina

El que suscribe ADRIANA FABIANA GOMEZ, solicita del Señor Jefe de la Policía Federal Argentina ser inscripto como aspirante a ingresar a esa Repartición en

calidad de Agente

Declaro bajo juramento, firmado de conformidad, estar en todo de acuerdo con las obligaciones contenidas en el documento y anexos, como de las disposiciones

mencionadas en el artículo 6° del Decreto 4673/68 que textualmente dicen: "Las inexactitudes u omsiones en las declaraciones juradas...", "...configurarán falta

grave que será sancionada con exoneración en su caso, con la cancelación del nombramiento o la anulación del contrato...". Asimismo me notifico de las

obligaciones impuestas por la Ley 21.965 para el personal de la Policía Federal Argentina: "La no participación en actividades políticas, partidarias o gremiales,

mediante desempeño de funciones públicas propias de cargos electivos, y abstenerse en absoluto de integrar o participar en entidades que propicien o actúen en

condiciones incompatibles con el desempeño de la función Policial". Atento a ello declaro no hallarme afiliado a ningún partido político y no participar en actividad

política y/o gremial alguna. Por otra parte me notifico que de acuerdo al decreto 894/01 "El desempeño de una función o cargo remunerado o prestación

contractual con o sin relacion de dependencia, bajo cualquier modalidad de Administración Pública Nacional, es incompatible con la percepción de un beneficio

A
previsional o haber de retiro proveniente de cualquier régimen de previsión nacional, provincial o municipal. La referida se aplicará con independencia de las

ES
N
excepciones especificadas que se hayan dispuesto o dispusieren respecto del presente derecho, sus modificatorios y complementarios.

TI

N
EN

IO
G

C
Firma ..................................................................................................

A
R

R
A
Aspirante a Agente
Escalafón Seguridad
PO
L

Apellidos GOMEZ
Nombres ADRIANA FABIANA
A

Tipo y Nº Documento DNI 35262849

R
ER

CUIL 27-35262849-8
O

Género Femenino
Fecha de nacimiento 08/06/1990
C
D

Edad al 31 de diciembre de 2021 31

IN
FE

Tipo de Nacionalidad
País de origen Argentina
Lugar de nacimiento TARTAGAL
N
ÍA

Estado civil Soltero/a o nunca unido

IÓ

Altura (en Mts, aprox) 1,63

C

Peso (en Kg, aprox) 60

IS

Grupo y factor sanguíneo O RH(+)

LI

Ocupación DESOCUPADA
IV
PO

DOMICILIO
D

Provincia SALTA
Departamento GENERAL JOSE DE SAN MARTIN
Localidad TARTAGAL
Calle y Número ARABIA SAUDITA S N
Piso y Dpto 24 C CASA 4 365 VIENDAS
Entre Calle 1 SANTA RITA S N
Entre Calle 2 ANTARTIDA ARGENTINA S N

TELÉFONOS Y CORREOS DE CONTACTO

Teléfono 3873336341
Teléfono alternativo 3873551940
Celular 3873437951
Celular alternativo 3873559416
E-Mail Personal adryjagmz@gmail.com
E-Mail Alternativo

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LICENCIA DE CONDUCIR
Tiene licencia de conducir NO

ESTUDIOS
Nivel de Estudios Medio (secundario/polimodal)
Completó ? Finalizado
Establecimiento ESCUELA DE EDUCACION TECNICA N 3146 LA PUNTANA

IDIOMAS
Tiene conocimiento de Idiomas o ha NO
estudiado alguno de manera formal ?

RELACIÓN CON OTRAS FUERZAS

Relación con algún otro Instituto Policial / NO
Militar ó Fuerzas Seguridad / Armadas ?

A
ESTUDIOS MÉDICOS

ES
N
Mediante este acto SI presto conformidad para que se me realicen todos los estudios médicos, psicológicos, toxicológicos, así como pruebas de aptitud
intelectual y física que la POLICÍA FEDERAL ARGENTINA considere necesarios durante el proceso de ingreso

TI

N
Declaro que las firmas y datos que se detallan en el presente formulario, pertenecen a mis familiares/convivientes.

EN

IO
Firma ..................................................................................................

C
La presente deber ser inserta en la División INCORPORACIONES ante personal de la misma.

A
R
DATOS DE FAMILIARES Y/O CONVIVIENTES

R
A
Familiar (1/7)
Vínculo Hermana/o
PO
L

Tipo y Nº Documento DNI 46803486

Apellidos GOMEZ
A

Nombres CARLA IRINA ISABEL

R
ER

Género Femenino
O

Ocupación
Nivel de Estudios Medio (secundario/polimodal)
C
D

Fecha de nacimiento 25/09/2006

IN
FE

Edad al 31 de diciembre de 2021 14

País de nacimiento Argentina
Provincia de nacimiento A
N
ÍA

Lugar de nacimiento TARTAGAL

IÓ

Vive ? SI
C

Apellidos y Nombres del Padre GOMEZ CIRILO

IS

Apellidos y Nombres de la Madre LOPEZ IRIS MARIA VIRGINIA

LI

Discapacidad NO
IV

Convive ? SI
PO

Familiar (2/7)
Vínculo Hermana/o
Tipo y Nº Documento DNI 38507102
Apellidos GOMEZ
Nombres LEANDRO CONSTANCIO
Género Masculino
Ocupación DESOCUPADO
Nivel de Estudios B?sico (primario/EGB)
Fecha de nacimiento 12/10/1994
Edad al 31 de diciembre de 2021 26
País de nacimiento Argentina
Provincia de nacimiento A
Lugar de nacimiento TARTAGAL
Vive ? SI
Apellidos y Nombres del Padre GOMEZ CIRILO
Apellidos y Nombres de la Madre LOPEZ IRIS MARIA VIRGINIA
Discapacidad NO

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Convive ? NO
Provincia SALTA
Departamento GENERAL JOSE DE SAN MARTIN
Localidad MISION KILOMETRO 6
Calle y Número CALLE S/N
Piso y Dpto S/N
Entre Calle 1 S/N
Entre Calle 2 S/N

Autorizo a la División INCORPORACIONES de la POLICÍA FEDERAL ARGENTINA a solicitar mis antecedentes personales conforme al Art. 51 del C.P.N.
Firma .......................................................................................................
GOMEZ, LEANDRO CONSTANCIO

Familiar (3/7)
Vínculo Hermana/o
Tipo y Nº Documento DNI 41938570
Apellidos GOMEZ

A
Nombres IVANA CELESTE NOEMI
Género Femenino

ES
N
Ocupación ESTUDIANTE

TI
Nivel de Estudios Medio (secundario/polimodal)

N
Fecha de nacimiento 12/05/1999

EN
Edad al 31 de diciembre de 2021 22

IO
País de nacimiento Argentina
Provincia de nacimiento A
G

C
Lugar de nacimiento TARTAGAL

A
R
Vive ? SI
Apellidos y Nombres del Padre GOMEZ CIRILO

R
A

Apellidos y Nombres de la Madre LOPEZ IRIS MARIA VIRGINIA

Discapacidad NO PO
L

Convive ? SI
A

R
ER

Autorizo a la División INCORPORACIONES de la POLICÍA FEDERAL ARGENTINA a solicitar mis antecedentes personales conforme al Art. 51 del C.P.N.
O

Firma .......................................................................................................
GOMEZ, IVANA CELESTE NOEMI
C
D

IN
FE

Familiar (4/7)
Vínculo Hermana/o
Tipo y Nº Documento DNI 36379920
N
ÍA

Apellidos GOMEZ
IÓ

Nombres MARINA DANIELA

C

Género Femenino
IS

Ocupación DESOCUPADA
LI

Nivel de Estudios B?sico (primario/EGB)

IV

Fecha de nacimiento 24/09/1991

PO

Edad al 31 de diciembre de 2021 29

D

País de nacimiento Argentina

Provincia de nacimiento A
Lugar de nacimiento TARTAGAL
Vive ? SI
Apellidos y Nombres del Padre GOMEZ CIRILO
Apellidos y Nombres de la Madre LOPEZ IRIS MARIA VIRGINIA
Discapacidad SI
Tipo de discapacidad Mental
Convive ? SI

Autorizo a la División INCORPORACIONES de la POLICÍA FEDERAL ARGENTINA a solicitar mis antecedentes personales conforme al Art. 51 del C.P.N.
Firma .......................................................................................................
GOMEZ, MARINA DANIELA

Familiar (5/7)
Vínculo Hija/o
Tipo y Nº Documento DNI 57185659

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Apellidos GOMEZ
Nombres CIRILO BENJAMIN
Género Masculino
Ocupación
Nivel de Estudios
Fecha de nacimiento 17/07/2018
Edad al 31 de diciembre de 2021 2
País de nacimiento Argentina
Provincia de nacimiento A
Lugar de nacimiento TARTAGAL
Vive ? SI
Apellidos y Nombres del Padre
Apellidos y Nombres de la Madre GOMEZ ADRIANA FABIANA
Discapacidad NO
Convive ? SI

Familiar (6/7)
Vínculo Madre

A
Tipo y Nº Documento DNI 20644455

ES
N
Apellidos LOPEZ
Nombres IRIS MARIA VIRGINIA

TI
Género Femenino

N
Ocupación ENFERMERA

EN

IO
Nivel de Estudios B?sico (primario/EGB)
Fecha de nacimiento 01/03/1969

C
Edad al 31 de diciembre de 2021 52
País de nacimiento Argentina

A
R
Provincia de nacimiento A

R
A
Lugar de nacimiento TARTAGAL
Vive ? SI
PO
L

Apellidos y Nombres del Padre LOPEZ JUAN

Apellidos y Nombres de la Madre
A

Discapacidad NO
R
ER

Convive ? SI
O
C
D

Autorizo a la División INCORPORACIONES de la POLICÍA FEDERAL ARGENTINA a solicitar mis antecedentes personales conforme al Art. 51 del C.P.N.
Firma .......................................................................................................
IN
FE

LOPEZ, IRIS MARIA VIRGINIA

N

Familiar (7/7)
ÍA

Vínculo Padre
IÓ

Tipo y Nº Documento DNI 20352301

C

Apellidos GOMEZ
IS
LI

Nombres CIRILO
Género Masculino
IV
PO

Ocupación ENFERMERO
Nivel de Estudios B?sico (primario/EGB)
D

Fecha de nacimiento 18/03/1968

Edad al 31 de diciembre de 2021 53
País de nacimiento Argentina
Provincia de nacimiento A
Lugar de nacimiento TARTAGAL
Vive ? SI
Apellidos y Nombres del Padre
Apellidos y Nombres de la Madre
Discapacidad NO
Convive ? NO
Provincia SALTA
Departamento GENERAL JOSE DE SAN MARTIN
Localidad TARTAGAL
Calle y Número ARABIA SAUDITA S/N
Piso y Dpto 24 C CASA4 365 VIVIENDAS
Entre Calle 1 SANTA RITA S/N
Entre Calle 2 ANTARTIDA ARGENTINA S/N

Pag. 4/5 Fecha y Hora del reporte: 09/06/2021 13:24

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Autorizo a la División INCORPORACIONES de la POLICÍA FEDERAL ARGENTINA a solicitar mis antecedentes personales conforme al Art. 51 del C.P.N.
Firma .......................................................................................................
GOMEZ, CIRILO

ES
N
TI

N
EN

IO
G

C
A
R

R
A

PO
L
A

R
ER

O
C
D

IN
FE

N
ÍA

IÓ
C

IS
LI

IV
PO

Pag. 5/5 Fecha y Hora del reporte: 09/06/2021 13:24