Foto del

Menor

Yo xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx titular de la cedula de identidad Nº x.xxx.xxx de

nacionalidad venezolano mayor de edad, estado civil soltero, de este domicilio, por
medio del presente documento declaro que: De conformidad a lo establecido en el
artículo 392 de la Ley Orgánica para la protección de Niños Niñas y Adolescentes
autorizo a mi hija xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx de trece (13) años de edad, de
nacionalidad venezolana, portadora de la cedula de identidad Nº xx.xxx.xxx nacida
en la ciudad de Barquisimeto en fecha 29/11/2005 Acta de Nacimiento Nº xxxxx
expedida por el Registro Civil del estado Lara Municipio Iribarren, Parroquia
Catedral, Pasaporte Nº xxxxxxxxx vigencia desde el día 14/05/2013 hasta el día
31/01/2021, Visa N° xxxxxxxxxxxxxxx, expedida por Estados Unidos, vigencia desde
el día 18/04/2017 hasta el día 11/04/2027, residenciada en
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx, para que viaje al exterior, en
fecha 22/11/2019 a la ciudad de Miami, Pais Estados Unidos, con escala en la
ciudad Tocumen, país Panamá, con fecha de regreso el día 20/01/2020, por vía
aérea, empresas que proveen el traslado La Venezolana y American Airlines, Nº de
vuelo o ruta de salida xxxxxxx Barquisimeto-Panamá, AA960 Panamá-Miami en ese
orden, con fecha de regreso el día 20/01/2020 por vía aérea, nombre de la empresa
que provee el traslado American Airlines y La Venezolana, Nº de vuelo o ruta del
retorno xxxxxxx Miami -Panamá, xxxxxxxx Panamá- Barquisimeto en ese orden,
para que viaje con la ciudadana xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx titular de la cedula de
identidad N° xx.xxx.xxx de nacionalidad Venezolana, parentesco Madre pasaporte
N° xxxxxxxxxxxxx Vigencia desde el día 26/07/2013 hasta el día 23/10/2021 visa
N°xxxxxxxxxxxxxxxx, vigencia desde el día 07/05/2012 hasta el día 03/05/2022
expedida por Estados Unidos, estado civil soltera, residenciada en
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Cabudare estado Lara
con los números telefónicos: Móvil 0426-xxxxxxx fijo 0251-xxxxxxx dirección de
destino xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx. En caso de algún inconveniente con la persona
que realiza el acompañamiento de mi hija, contactar a los siguientes números
telefónicos Móvil 0424-xxxxxxx, fijo 0251-xxxxxxx.
Se hacen tres (3) ejemplares de un mismo tenor y a un solo efecto.
En la ciudad de Barquisimeto, Estado Lara, a la fecha de su presentación.