CIUDADANO:

JUEZ DE PRIMERA INSTANCIA DE MEDIACIÓN Y SUSTANCIACIÓN

DEL CIRCUITO JUDICIAL DE PROTECCIÓN DE NIÑOS, NIÑAS
Y ADOLESCENTES DEL ESTADO -------------.
SU DESPACHO.

Yo, ---------------------, de nacionalidad venezolana, mayor de edad, domiciliad en la

ciudad de ------------------ estado de------- , titular de la Cédula de Identidad Número,
teléfono móvil: 04….. , e-mail: _______________, madre del niño ---------------------,
de cuatro (04) años de edad, nacido en fecha ---------------, en esta ciudad de
---------estado -------, como se evidencia de Acta de nacimiento Nº ----, Tomo --, Año
----, asentada en el Registro Civil de ----------, Municipio --------------, del Estado
------------------, la cual anexo marcada con la letra “A”, asistida por la Abogada en
ejercicio ----------------------, inscrita en el Instituto de Previsión Social del Abogado
bajo el N°--------------, domiciliada en ----------, móvil: -------, e-mail: --------.com, por
medio del presente documento y actuando en este acto en mi carácter de madre y
representante del niño: -----------------------------, antes identificado acudo ante su
competente autoridad, para exponer y solicitar lo siguiente:

CAPITULO I
DE LOS HECHOS

Ciudadana Juez, en fecha -------------- nació mi hijo el niño -------------------

producto de la unión sentimental con el ciudadano -------------------, venezolano,
mayor de edad, titular de la cédula de identidad Nº V---------------------, quien lo
reconoció como su hijo, según se evidencia de Acta de nacimiento que acompaño
marcada A, aun cuando ya no existe una relación sentimental entre nosotros, existe
buena comunicación como la que debe existir entre dos adultos con un hijo en
común. Por razones de trabajo y superación profesional desde el año ----------- el
ciudadano ---------------------- padre de mi hijo ------------, se encuentra fuera del país,
actualmente reside en la ciudad de ------------------- de ------------------ y desde donde
mantiene contacto con nuestro hijo por vía telefónica, redes sociales ---------- entre
otros.
Es el caso ciudadana Juez que a fin de garantizar el derecho que tiene mi
hijo de disfrutar de unas vacaciones en el exterior de paseo y distracción, tengo
planificado un viaje con mi hijo el niño ------------- con fecha de salida del
----------------, 4:00 horas de la tarde, desde el Aeropuerto Internacional de
-------------------------- con destino para la ciudad de ----------------------, con fecha de
regreso el día ----------------------, 4:00 horas de la tarde, como se evidencia de
pasajes aéreos -------------------- del cual consigno copia marcada con la letra B y C

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e igualmente acompaño copia de mi pasaporte y el de mi hijo, marcado con la letra
D.
En atención al viaje pautado puse en conocimiento del mismo al ciudadano
----------- padre de mi hijo, quien no se opone a que mi hijo haga el viaje
mencionado conmigo, pues esta consiente de que a los hijos no solo se le debe
brindar amor y buen trato, sino también garantizarle distracción, paseos y
esparcimiento, es por lo que estando el padre de mi hijo fuera de Venezuela,
viviendo actualmente en la ciudad de ----------------------, debo aportar a este digno
Tribunal los datos de ubicación del mismo a fin de que sea notificado de la presente
solicitud y sea oído el padre de mi hijo quien se encuentra en el exterior mediante
una VIDEO LLAMADA el día de la audiencia, para que manifieste ante este
Tribunal su consentimiento y autorice el viaje, a cuyo efecto indico como datos del
ciudadano ------------------ los siguientes:
----------------------(CORREO ELECTRÓNICO), MÓVIL DE CONTACTO:
------------------- Y DIRECCIÓN COMPLETA: ----------------------------

CAPITULO II
DE LAS PRUEBAS

A los fines de demostrar el vínculo filial existente entre el niño -------------------

y sus padres, se consigna Acta de Nacimiento del niño ---------- inserta en el
Registro Civil de la Parroquia---------------, del Municipio --------------------, a, bajo el
Nº ---------.Tomo --, Año -----.
Igualmente se consigna copias y original para su vista y devolución de
Pasajes aéreos --------- del niño ------ y de XXXXXX ------------------.
Se consigna copia y original de Pasaporte para su vista y devolución del niño
------------ y de XXXXXXXXXX.

CAPITULO III
DEL PETITORIO

En virtud de las razones antes mencionadas y a fin de garantizar a mi hijo el niño

----------------- el descanso, recreación y esparcimiento ----------------, solicito a
este digno Tribunal: PRIMERO: Que la presente solicitud sea admitida,
sustanciada conforme a derecho y DECLARADA CON LUGAR en la definitiva,
SEGUNDO: Se notifique al Fiscal Cuarto del Ministerio Público especializado en
materia de Protección de Niños, Niñas y Adolescentes y al ciudadano
------------------- padre de mi hijo el niño ---------------- de la presente solicitud,
se proceda a la fijación de la respectiva audiencia para oír a las partes de la
solicitud interpuesta de permiso de viaje -----------. TERCERO: Se oiga al
ciudadano --------------- padre del niño --------- por video llamada al móvil de
contacto: ------------------- a fin y manifieste su opinión en cuanto al permiso de viaje
fuera de Venezuela del niño ------- con su madre --------------------

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CUARTO: Se sirva homologar la autorización de viaje otorgada por el ciudadano
---------------- y se expida documento suficiente para que el niño -----------------------
pueda salir del país con su madre ----------------- el día -------------------, 4:00 horas de
la tarde, Aerolínea ---------------- vuelo ----------- desde el Aeropuerto Internacional de
-------------------------- con destino para la ciudad de ----------------------, con fecha de
regreso el día ----------------------, 4:00 horas de la tarde fuera de Venezuela a la
ciudad de --------------------
Es justicia en --------------, a la fecha cierta de su presentación.

LOS SOLICITANTES

ABOGADO ASISTENTE