Enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19): hipercoagulabilidad

Estado hipercoagulable COVID-19 (mayo 2020)

Muchos informes han descrito un estado hipercoagulable asociado con COVID-19. La

prevalencia de tromboembolismo venoso (TEV) aumenta, especialmente en individuos
críticos y, a menudo, a pesar de la anticoagulación profiláctica. Se ha informado de
trombosis arterial, pero se desconoce la prevalencia. Algunas personas tienen dimero D
notablemente elevado, lo que se correlaciona con un peor pronóstico. A diferencia de la
coagulación intravascular diseminada (CID), el fibrinógeno a menudo está elevado, y los
tiempos de coagulación y el recuento de plaquetas suelen ser normales. Esbozamos un
enfoque para la anticoagulación profiláctica y terapéutica en pacientes con COVID-19 y
discutimos la orientación de la Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia (ISTH), la
Sociedad Americana de Hematología (ASH), y el Colegio Americano de Cardiologia (ACC).

Qué hay de nuevo

Causas de muerte por COVID-19 (mayo de 2020)

Dos nuevos estudios de autopsia, que incluyen un total de 33 personas que murieron de
COVID-19, han revelado que las causas comunes de muerte son neumonía y embolia
pulmonar La histología pulmonar también mostró daño alveolar difuso consistente con el
sindrome de dificultad respiratoria aguda temprana e infiltrados inflamatorios consistentes
con neumonitis viral o bacteriana. En ambos estudios, la edad promedio era de mediados
de los 70, la mayoria eran hombres y la mayoria tenian afecciones preexistentes,
especialmente enfermedades cardiacas, hipertensión, diabetes y obesidad. Si bien ambos
estudios fueron pequeños, enfatizan las contribuciones de la inflamación pulmonar y la
hipercoagulabilidad a la enfermedad mortal en esta enfermedad.

INTRODUCCIÓN
Se identificó un nuevo coronavirus a fines de 2019 que rápidamente alcanzó proporciones
pandémicas. La Organización Mundial de la Salud ha designado la enfermedad causada por
el virus (coronavirus 2 del sindrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2)) como
enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19).

Las personas con COVID-19 pueden tener una serie de anomalias en la coagulación (en la
dirección de un estado hipercoagulable subyacente), lo que plantea preguntas sobre
evaluaciones e intervenciones apropiadas para prevenir o tratar la trombosis.

La Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia (ISTH) ha publicado una guía

provisional, y las preguntas frecuentes se publican en los sitios web de la Sociedad
Estadounidense de Hematología (ASH) y el Colegio Americano de Cardiologia (ACC).

Este tema revisa la evaluación y el manejo de las anomalías de la coagulación en individuos

con COVID-19.

Los temas separados discuten lo siguiente:

-Manejo general
-Cuidados criticos
-Oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO)
-Embarazo
-Anestesia

PATOGÉNESIS

La patogénesis de la hipercoagulabilidad en COVID-19 se comprende de manera

incompleta.

La tríada de Virchow: puede pensarse en la hipercoagulabilidad en términos de la tríada

de Virchow Las tres principales contribuciones a la formación de coagulos se aplican a la
infección grave por COVID-19:

● Lesión endotelial: existe evidencia de invasión directa de las células endoteliales

por el virus del coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2),
que puede conducir a una lesión celular. Otras fuentes de lesión endotelial incluyen
catéteres intravasculares y mediadores de la respuesta inflamatoria sistémica aguda,
como las citocinas (p. Ej., Interleucina (IL)-6) y otros reactivos de fase aguda. Se ha
sugerido la contribución de la lesión endotelial mediada por el complemento
● Estasis: la inmovilización puede causar estasis del flujo sanguíneo en todos los
pacientes hospitalizados y en estado critico, independientemente de si tienen
COVID-19.
● Estado hipercoagulable se ha informado o propuesto una serie de cambios en los
factores protrombóticos circulantes en pacientes con COVID-19 grave:

-Factor VIll elevado

-Fibrinógeno elevado
-Microparticulas protrombóticas circulantes
-Trampas extracelulares de neutrófilos (NET)

Se han observado niveles muy elevados de dimero D que se correlacionan con la gravedad
de la enfermedad; El dimero D es un producto de degradación de la fibrina reticulada que
indica la generación aumentada de trombina y la disolución de fibrina por plasmina. Sin
embargo, los niveles altos de dimero D son comunes en individuos con enfermedades
agudas con una serie de enfermedades infecciosas e inflamatorias Del mismo modo, los
anticuerpos antifosfolípidos, que pueden prolongar el tiempo de tromboplastina parcial
activada (PTT), son comunes en las infecciones virales, pero a menudo son transitorios y no
siempre implican un mayor riesgo de trombosis.

Anomalías de la coagulación Las anomalías de la coagulación predominantes en los

pacientes con COVID-19 sugieren un estado de hipercoagulabilidad y son consistentes con
las observaciones clínicas no controladas de un mayor riesgo de tromboembolismo venoso.
Este estado ha sido denominado tromboinflamación o coagulopatía3 asociada a COVID-19
(CAC) por algunos expertos. Parece ser diferente de la coagulación intravascular
diseminada (DIC), aunque se ha informado de DIC en pacientes gravemente afectados.
Los hallazgos de laboratorio se caracterizaron en una serie de 24 pacientes seleccionados
con neumonía grave por COVID 19 (intubados) que fueron evaluados junto con pruebas de
coagulación estándar y otros ensayos, incluido el factor voo Willebrand (VWF) y la
tromboelastografía (TEG):

-Prueba de coagulación

● .Tiempo de protrombina (PTT) y aPTT normal a ligeramente prolongado

● Recuentos de plaquetas normales o aumentados (media, 348,000/micral)
● Fibrinógeno aumentado (media, 680 mg/dl; rango 234 a 1344)
● Dimero D aumentado (media, 4877 ng/ml; rango, 1197 a 16,954)

-Otros ensayos

● Aumento de la actividad del factor Vill (media, 297 unidades/dl)

● El antigeno VWF aumentó considerablemente (media, 529; rango 210 a 863),
consistente con lesión endotelial a perturbación
● Pequeños cambios en los anticoagulantes naturales.
-Pequeñas disminuciones en antitrombina y proteína
-Pequeño aumento en la proteina C

-Hallazgos de TEG

● El tiempo de reacción (R) se acortó, en consonancia con el aumento temprano de la

explosión de trombina, en el 50 por ciento de los pacientes
● El tiempo de formación de coágulos (K) se acortó, consistente con el aumento de la
generación de fibrina, en 83 por ciento
● Aumento de la amplitud máxima (MA), consistente con una mayor resistencia del
coágulo, en 83 por ciento
● Lisis de coágulo a los 30 minutos (LY30) reducida, consistente con fibrinólisis
reducida, en un 100 por ciento

Las pruebas en este estudio se realizaron en sangre arterial porque los pacientes tenian
catéteres arteriales en su lugar, pero se puede usar sangre venosa. Se incluyó heparinasa
ya que la mayoría de los pacientes recibían heparina de bajo peso molecular (LMW).

Otros estudios han reportado hallazgos similares consistentes con un estado

hipercoagulable, incluyendo dímero D muy alto, antígeno y actividad de VWF y actividad del
factor VIII Un estudio sugirió que los pacientes con COVID-19 tienen recuentos de
plaquetas más altos que los pacientes con otras infecciones por coronavirus.

Las primeras series de casos, que incluyen una serie de 183 pacientes consecutivos de
Wuhan, China, sugirieron que la trombocitopenia y la prolongación de la PT y la fueron más
marcadas. No está claro por qué estos resultados difieren un poco de los hallazgos
posteriores de prolongación menos severa de PT y aPTT Una posible explicación es que
estos pacientes estaban más enfermos, quizás porque al principio de la pandemia la
enfermedad no se reconoció tan rápidamente, lo que provocó retrasos en la presentación
y/o tratamiento del paciente.
Otra explicación para un aPTT prolongado aislado es la presencia de un anticoagulante
lupus (LA) Dos estudios han encontrado una alta tasa de LA en pacientes con aPPT
prolongado (50 de 57 individuos evaluados (88 por ciento) y 31 de 34 individuas evaluados
(91 por ciento) La presencia de un LA puede conducir a una prolongación artificial del aPTT
pero no refleja un mayor riesgo de sangrado; los pacientes con LA deben recibir
anticoagulación si está indicado.

Algunos de los marcadores de coagulación alterada (p. Ej, Dimero D) parecen

correlacionarse con la gravedad de la enfermedad. El dimero D a menudo aumenta, a veces
notablemente, en personas con DIC manifiesta y en la unidad de cuidados intensivos (UCI).

Los principios de TEG y la interpretación de los trazados de TEG se ilustran en la figura y se

discuten con más detalle por separado.

Distinción de DIC el estado hipercoagulable, asociado con COVID-19 ha sido referido por
algunas como un estado similar a la coagulación intravascular diseminada (DIC),
especialmente porque muchas personas afectadas están gravemente enfermas y cumplen
con los criterios de probable DIC en un sistema de puntuación publicado por Sociedad
Internacional de Trombosis y Hemostasia (ISTH) en 2009.

Sin embargo, el hallazgo clínica principal en COVID-19 es la trombosis, mientras que el

hallazgo principal en la DIC descompensada aguda es el sangrado.

Del mismo modo, COVID-19 tiene algunos resultados de laboratorio similares a DIC,
incluido un marcado aumento en el dimero D y, en algunos casos, trombocitopenia leve. Sin
embargo, otros parámetros de coagulación en COVID-19 son distintos de DIC. En
COVID-19, los hallazgos típicos incluyen un alto fibrinógeno y una alta actividad del factor
VIII, lo que sugiere que no se produce un consumo importante de factores de coagulación.

En contraste, la DIC descompensada aguda se asocia con un bajo fibrinógeno debido al

consumo de factores de coagulación. En una de las series más grandes que informaron
sobre eventos tromboembólicas, ninguno de los pacientes desarrolló DIC abierta

Típicamente, el sangrado predomina en la DIC descompensada aguda y la trombosis

predomina en la DIC compensada crónica, aunque hay una superposición significativa. Por
lo tanto, el estado hipercoagulable en pacientes con COVID-19 es más similar a la DIC
compensada que a la DIC aguda. Sin embargo, en COVID-19, el recuento de plaquetas y
aPTT suelen ser normales.

Este sistema de puntuación ISTH se basa en hallazgos de laboratorio y solo está destinado
a ser utilizado en pacientes con una afección subyacente que se sabe que está asociada
con DIC COVID-19 calificaría por ser una infección grave. Se otorgan puntos por
trombocitopenia (1 punto por recuento de plaquetas de 50,000 a 100,000/microl: 2 puntos
por <50,000/microl), PT prolongado (1 punto por 3 a 6 segundos de prolongación; 2 puntos
por más de 6 segundos), bajo fibrinógeno (1 punto para <100 mg/dl) y aumento de dimero D
(2 puntos para aumento moderado; 3 puntos para aumento "fuerte"). Una puntuación de 5 o
más puntos sugiere que DIC es probable. A pesar de esto, el diagnóstico de DIC se realiza
clínicamente; No existe un estándar de oro ni una prueba única o una combinación de
pruebas que sea patognomónica. En comparación con la opinión de expertos, se informa
que el sistema de puntuación ISTH tiene una sensibilidad del 91 por ciento y una
especificidad del 97 por ciento

Independientemente de si se enfatizan las diferencias con la DIC o las similitudes, se

aplican muchos de los principios básicos del manejo de la DIC, incluida la importancia de
tratar la afección subyacente, la importancia de basar las intervenciones en el cuadro clinico
en lugar de en las pruebas de laboratorio solo, y necesitan proporcionar anticoagulación
para la trombosis y terapias hemostáticas apropiadas para el sangrado.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

TEV: el tromboembolismo venoso (TEV), incluida la trombosis venosa profunda extensa

(TVP) y la embolia pulmonar (EP), es muy común en pacientes con enfermedad aguda con
COVID-19, visto en hasta un tercio de los pacientes de la unidad de cuidados intensivos
(UCI), incluso cuando se usa anticoagulación profiláctica.

Dos estudios de autopsia enfatizan las contribuciones de la hipercoagulabilidad y la

inflamación asociada en pacientes que mueren por COVID-19:

● El examen post mortem de 21 individuos con COVID-19 encontró EP prominente en

cuatro, con microtrombos en capilares alveolares en 5 de 11 (45 por ciento) que
tenian histologia disponible Tres tenian evidencia de microangiopatía trombótica con
trombos de fibrina en capilares glomerulares. La edad promedio fue de 76 años, y la
mayoría tenia un indice de masa corporal alto (IMC; media, 31 kg/m normal de 18.5
a <25). La información sobre
el uso de anticoagulación antes de la muerte estuvo disponible para 11, y los 11 estaban
recibiendo alguna forma de anticoagulación. La enfermedad cardiovascular subyacente, la
hipertensión y la diabetes mellitus eran comunes.

● El examen post mortem de 12 individuos consecutivos con COVID-19 (8 hombres;

10 hospitalizados) reveló TVP en 7 de 12 (58 por ciento Todos los casos de TVP
tuvieron afectación bilateral de la pierna, y ninguno se sospechó antes de la muerte.
De los 12 para quienes la histología pulmonar estaba disponible, 5 (42 por ciento)
tenian evidencia de trombosis. PE fue la causa de la muerte en cuatro. En aquellos
que se sometieron a pruebas de dimero D, algunos tuvieron valores
extremadamente altos (dos> 20,000 ng/ml y uno> 100,000 ng/ml; valor normal <500
ng/ml (<500 mcg/L). El uso de anticoagulación antes de la muerte solo se informó en
4 de los 12. El IMC medio fue de 28,7 kg/m2 solo tres pacientes tenian un IMC
normal y tenian cáncer, colitis ulcerosa y/o enfermedad renal crónica.

Ambos estudios observaron la preponderancia de hombres con una alta prevalencia de

obesidad y otras comorbilidades médicas crónicas, especialmente enfermedades
cardiovasculares, hipertensión y diabetes mellitus.

UCI: la serie de casos de pacientes de la unidad de cuidados intensivos (UCI) ha reportado

altas tasas de TEV (rango, 20 a 43 por ciento), principalmente embolia pulmonar (EP), y a
menudo a pesar de la anticoagulación con dosis profilácticas: Una serie de 184 pacientes
secuenciales con COVID-19 grave en la UCI informaron EP en 25 (14 por ciento), trombosis
venosa profunda (TVP) en 1 y trombosis asociada a catéter en 2 La incidencia acumulada
de TEV (basada en diferentes duraciones de seguimiento) se calculó en 27 por ciento.
Todos recibían al menos dosis estándar de tromboprofilaxis, El grupo en general estaba
muy enfermo, con un 13 por ciento que requería terapia de reemplazo renal y un 13 por
ciento de mortalidad. Tres cuartos de los pacientes eran hombres y varios tenian cáncer
activo (factores de riesgo independientes de TEV).

-Una serie de 150 pacientes de la UCI informaron TEV en 64 (43 por ciento,
principalmente EP) y coagulación del circuito extracorpórea en 28 de 29 que
recibieron terapia de reemplaro renal continuo y 2 de 12 sometidos a oxigenación
por membrana extracorpórea (ECMO Todos los pacientes estaban recibiendo
trombofilaxis principalmente heparina de bajo peso molecular ILMW)) 70 por ciento
con dosis profilácticas v 30 por ciento con dosis terapéuticas.

-Este estudio también comparó el subgrupo de 77 pacientes con sindrome de

dificultad respiratoria aguda (SDRA) asociado a COVID-19 con una cohorte
coincidente de 145 pacientes con SDRA-19-SDRA no COVID y encontró que la tasa
de complicaciones trombóticas (principalmente EP) es mayor en los pacientes con
COVID-19 (12 versus 2 por
ciento).

..Una serie de 107 pacientes de la UCI informaron EP en 22 (21 por ciento;

incidencia acumulada a los 15 días, 20 Por ciento) De los 22 pacientes con EP, 20
recibieron anticoagulación profiláctica y 2 recibieron anticoagulación con dosis
terapéuticas (para TEV previo y fibrilación auricular). En comparación, la incidencia
de EP en dos cohortes coincidentes (una del mismo intervalo de tiempo en el año
anterior y otra de pacientes concurrentes con influenza en lugar de COVID-19) fue
de 6 y 8 por ciento, respectivamente.

..Una serie que incluyó a 74 pacientes de UCI informaron TEV en 29 (39 por ciento),
con una incidencia acumulada de 25 por ciento a los 7 dias y 48 por ciento a los 14
dias. Todos estos individuos estaban recibiendo anticoagulación, la mayoria a
niveles profilácticos. Ninguno de los pacientes que recibieron anticoagulación a nivel
terapéutico al ingreso desarrolló TEV.

-Una serie anterior de 81 pacientes con neumonia grave por COVID-19 informó TEV
en 20 (25 por ciento
- Un estudio que realizó ultrasonidos de detección de piernas en 26 personas con
COVID-19 en la UCI que recibieron anticoagulación con dosis profiláctica o
terapéutica encontró TEV en 18 (69 por ciento), incluidos coágulos bilaterales en 10
(38 por ciento Algunos de estos individuas tenian factores de riesgo de TEV
adicionales, incluyendo cáncer, cirugia reciente, IMC alto o TEV previo; 7 (27 por
ciento) estaban recibiendo anticoagulación antes de la admisión
El riesgo de TEV está en el rango en el que algunos expertos sugeririan una dosificación de
anticoagulantes con tromboprofilaxis más agresiva o incluso anticoagulación con dosis
terapéuticas empíricas para la prevención de TEV. Algunos de estos estudios observaron un
indice de masa corporal superior al promedio en las personas afectadas, lo que sugiere que
la obesidad, junto con otros factores de riesgo, puede justificar la consideración en la toma
de decisiones con respecto a la intensidad de la anticoagulación.

Pacientes hospitalizados (no UCI): los datos son más limitados con respecto a la tasa de
TEV en pacientes hospitalizados que no están en la unidad de cuidados intensivos (UCI).

La serie con una tasa de TEV del 39 por ciento en los pacientes de UCI anteriores también
incluyó a 124 pacientes que no eran de la UCI, y de ellos, solo 4 (3 por ciento) fueron
diagnosticados con TEV.

Una serie de Irlanda que incluyó a 50 pacientes en la sala médica regular informó hallazgos
similares a los de los pacientes de la UCI, incluidos el alto dimero D y el fibrinógeno y los
recuentos normales de plaquetas y los tiempos de coagulación.

Pacientes ambulatorios: Somos conscientes de que se han observado eventos

trombóticos en pacientes con COVID-19 que no fueron ingresados en el hospital, pero los
datos sobre la incidencia no están disponibles.

Eventos arteriales: también hay informes de trombosis arterial, incluso en el sistema

nervioso central (SNC). Como ejemplos
● SNC un solo sistema de salud identificó cinco casos de accidente cerebrovascular
isquémico agudo asociado con COVID-19 durante un periodo de dos semanas, con
síntomas que sugieren oclusión de grandes vasos; todos los pacientes tenian menos
de 50 años. En otros períodos de tiempo antes de la pandemia, hubo
aproximadamente 0.7 derrames de vasos grandes por intervalo de dos semanas en
individuos menores de 50 años.En una de las series de pacientes de la UCI
discutidos anteriormente, se observó accidente cerebrovascular isquémico en 3 de
184 (incidencia acumulada, 3.7 por ciento En otra de las series discutidas
anteriormente, se observó isquemia cerebral en 3 de 150

● Miembros: un informe describió a 20 pacientes con COVID-19 que desarrollaron

isquemia aguda de miembros en una sola institución durante un periodo de tres
meses. Esto representó un aumento significativa en la isquemia de las extremidades
durante el año anterior (16 por ciento, frente a 2 por ciento a principios de 2019). La
mayoría eran hombres (18 de 20), y la edad promedio era de 75 años. Los
procedimientos de revascularización quirúrgica se realizaron en 17, de los cuales 12
(71 por ciento) tuvieron éxito, una tasa de éxito inferior a la esperada. Las personas
que recibieron heparina postoperatoria no requirieron reintervención, aunque los
beneficios de la heparina postoperatoria no alcanzaron significación estadistica.

Otro informe describió a cuatro pacientes con isquemia aguda de las extremidades debido a
trombosis, dos de los cuales eran jóvenes y no tenian ninguna comorbilidad (un hombre de
53 años que desarrolló trombosis aortoiliaca y un hombre de 37 años que desarrollo arteria
humeral). trombosis Ambos estaban recibiendo dosis profilácticas de heparina de bajo peso
molecular en el momento en que se desarrolló la trombosis y ambos tenían un dimero D
may alto (>9000 ng/ml.
El infarto de miocardio también se ha informado, pero no se enfatizó en las series
disponibles.

Trombosis microvascular los estudios de autopsia en algunas personas que han muerto
por COVID-19 han demostrado trombosis microvascular en los pulmones. El mecanismo no
está claro y puede implicar hipercoagulabilidad, lesión endotelial directa, activación del
complementa u otros procesos

En ausencia de datos más definitivos sobre los mecanismos o la terapia, no realizariamos

pruebas especializadas para detectar microangiopatías trombóticas (p. Ej, Actividad
ADAMTS13, estudios complementarios) o terapias especializadas. (p. Ej, Intercambio de
plasma, terapia anticomplemento) fuera de un estudio de investigación.

Sangrado: el sangrado es menos común que la coagulación en pacientes con COVID-19,

pero puede ocurrir, especialmente en el contexto de la anticoagulación. Como ejemplo, en
un subconjunto de 25 pacientes de la UCI que fueron evaluados por hallazgos neurológicos
anormales, uno tenia evidencia de hemorragia intracraneal, así como lesiones isquémicas
Otros tres pacientes de esta serie también tuvieron complicaciones hemorrágicas, incluidas
dos hemorragias intracerebrales asociadas con traumatismo craneoencefálico y una con
complicaciones hemorrágicas de oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO). Otros
tres en esta serie tenian evidencia de isquemia intracerebral.

EVALUACIÓN

La evaluación de pacientes con COVID-19 y anormalidades de la coagulación

(sospechadas o documentadas) puede ser un desafio debido a los datos limitados sobre los
cuales se deben actuar los parámetros clínicos o las anormalidades de la coagulación y las
preocupaciones relacionadas con la realización de procedimientos de diagnóstico par
imágenes en pacientes con enfermedades agudas y potencialmente contagiosas. pacientes

Un enfoque general es el siguiente, aunque los médicos tratantes pueden tomar otras
decisiones basándose en su evaluación del paciente. Este enfoque es coherente con la
orientación de la Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia (ISTH), la Sociedad
Americana de Hematologia (ASH) y el Colegio Americano de Cardiologia (ACC)

Pruebas de rutina (todos los pacientes)

-Pacientes hospitalizados: evaluamos lo siguiente en pacientes hospitalizados con

COVID-19:
● Conteo sanguineo completo (CBC) incluyendo recuento de plaquetas Estudios de
coagulación (tiempo de protrombina [PT] y tiempo de tromboplastina parcial activada
(a)
● Fibrinógeno
● Dimero D

La repetición de la prueba es razonable diariamente o con menos frecuencia, dependiendo

de la agudeza de la enfermedad del paciente, el resultado inicial y la tendencia en los
valores. La medición del dímero D más de una vez por dia generalmente no está indicada
Como se señaló anteriormente, los hallazgos comunes de laboratorio incluyen:

● Dímero D alto
● Alto fibrinógeno
● PT y aPPT normales o ligeramente prolongados
● Trombocitopenia o trombocitosis leves, o recuento normal de plaquetas

No intervenimos para estos estudios de coagulación anormales en ausencia de indicaciones

clinicas. Sin embargo, estos hallazgos pueden tener un valor pronóstico y pueden afectar la
toma de decisiones sobre el nivel de atención y /o terapias de investigación dirigidas al
tratamiento de la infección. Como ejemplo, el aumento del dimero D está asociado con un
mal pronóstico. Los hallazgos atipicos, como un notablemente prolongado
(desproporcionado con el PT), fibrinógeno bajo o trombocitopenia grave sugieren que puede
existir otra afección y puede estar indicada una evaluación adicional. No realizamos pruebas
de rutina para detectar púrpura trombocitopénica trombótica (TTP), otras microangiopatías
trombóticas o anticuerpos antifosfolípidos (aPL) No hay implicaciones terapéuticas de aPL
transitoriamente positivo en ausencia de hallazgos clinicas. La positividad transitoria a
menudo se ve en infecciones agudas.

No realizamos imágenes de forma rutinaria con fines de detección, ya que no hay evidencia
que indique que esta práctica mejore los resultados, y puede exponer innecesariamente a
los trabajadores de la salud a riesgos infecciosos adicionales. Sin embargo, las imágenes
son apropiadas en individuos con síntomas, como se discute acontinuación.

-Pacientes ambulatorios: para pacientes ambulatorios, no se requieren pruebas de

coagulación de rutina. La evaluación de sintomas o hallazgos anormales en el examen es
similar a la de los pacientes hospitalizados.

Rol de las pruebas adicionales

Diagnóstico de TVP o EO: la evaluación de trombosis venosa profunda (TVP) o embolia

pulmonar (EP) puede ser un desafío porque los sintomas de EP se superponen con
COVID-19, y los estudios de imágenes pueden no ser factibles en todos los casos. El
umbral para la evaluación o el diagnóstico de TVP o EP debe ser bajo dada la alta
frecuencia de estos eventos y la presencia de factores de riesgo adicionales de
tromboembolismo venoso (TEV) en muchas individuos.

● TVP las personas con sospecha de TVP deben realizarse una ecografia de
compresión cuando sea posible de acuerdo con las indicaciones estándar,
● PE-Estamos de acuerdo con la orientación de la Sociedad Americana de
Hematologia (ASH) con respecto al diagnóstico de PE, que incluye la siguiente:

-Un dimero D normal es suficiente para excluir el diagnóstico de EP. Un aumento en

el dimero D no es especifico para TEV y no es suficiente para hacer el diagnóstico.

-En pacientes con sospecha de EP debido a hipotensión inexplicada, taquicardia,

empeoramiento del estado respiratorio u otros factores de riesgo de trombosis, la tomografia
computarizada con angiografía pulmonar (CTPA) es la prueba preferida para confirmar o
excluir el diagnóstico. La exploración por ventilación/perfusión (V/Q) es una alternativa si no
se puede realizar CTPA o no es concluyente, aunque la exploración V/Q puede ser inútil en
individuos con compromiso pulmonar significativo por COVID-19 Si es posible, se
recomienda consultar con el equipo de respuesta a la embolia pulmonar IPERTI en la toma
de decisiones,
El papel de la anticoagulación de dosis completa si la exploración CTPA a V/Q no es factible
se analiza acontinuación.

Se deben seguir los procedimientos de control de infecciones en pacientes sometidos a

estudios de imagen.
Evaluación de hallazgos de laboratorio atipicos: como se señaló anteriormente, los
hallazgos de laboratorio tipicos de COVID-19 son monitoreados por su valor pronóstico.

Los hallazgos de laboratorio que son atipicos para COVID-19, como trombocitopenia severa
(p. Ej, Recuento de plaquetas <50,000/microl) un aPTT un prolongado desproporcionado al
PT a un fibrinógeno notablemente reducido, deben evaluarse como se hizo para individuos
sin COVID-19, como se discutió en revisiones de temas separadas:

● Trombocitopenia

● Pruebas de coagulación anormales

Evaluación de sangrado: la evaluación se discute por separado.

El manejo del sangrado depende de la causa subyacente.

ADMINISTRACIÓN

Descripción general de las consideraciones de gestión: la gestión puede ser un desafio.

La hipercoagulabilidad parece tener un impacto negativo en el pronóstico, pero no existen
estudios de alta calidad que respalden las intervenciones que van más allá de las
indicaciones estándar, y las terapias antitrombóticas conllevan riesgos de aumento de la
hemorragia. En ausencia de datos de alta calidad para guiar el manejo, las instituciones
pueden variar en la forma agresiva en que abordan la prevención y el tratamiento de las
complicaciones tromboembólicas. Se recomienda la inscripción en ensayos clínicos para
ayudar a determinar el mejor enfoque

Independientemente de la inscripción en ensayos clínicos, se recomienda el cumplimiento

de los protocolos institucionales y el aporte de personas con experiencia en hemostasia y
trombosis para equilibrar los riesgos de trombosis y hemorragia y guiar las decisiones sobre
la terapia antitrombótica; El sangrado causado por la administración de terapia
antitrombótica excesiva puede requerir tratamientos protrombóticos que aumenten aún más
el riesgo de trombosis.

Reconociendo la falta de pruebas, estamos de acuerdo con la guía provisional de la

Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia (ISTHL Nuestro enfoque se resume en
la tabla y se analiza en las siguientes secciones.
El tratamiento de las anomalias de la coagulación en pacientes con COVID-19 que reciben
oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) se analiza por separado.

Profilaxis de TEV en pacientes hospitalizados

● Indicaciones: la profilaxis de tromboembolismo venoso (TEV) es adecuada en todos

los pacientes médicos, quirúrgicos y obstétricos hospitalizados con COVID-19, a
menos que exista una contraindicación para la anticoagulación (p. Ej, Sangrado
activo o sangrado grave en los 24 a 48 anteriores). horas) o al uso de heparina (p.
ej, antecedentes de trombocitopenia inducida por heparina [HIT), en cuyo caso se
puede usar un agente alternativo como fondaparinux

-UC: todos los pacientes con COVID-19 en la unidad de cuidados intensivos

(UCI) requieren
tromboprofilaxis, Como se discute a continuación, algunos usarían
empíricamente anticoagulación con dosis intermedia o dosis terapéutica en
individuos gravemente enfermos en ausencia de TEV documentado.
-Médico (no UCI): todos los pacientes médicos hospitalizados deben recibir
tratamiento con heparina profiláctica de bajo peso molecular (LMW) (o
heparina no fraccionada si la heparina LMW no está disponible) para la
tromboprofilaxis
-Quirúrgico: la profilaxis perioperatoria de TEV es especialmente importante
para los pacientes con COVID-19 que son hospitalizados por un
procedimiento quirúrgico. Los detalles del momento y la elección del agente
se analizan por separado..
-Obstetricia también utilizariamos la profilaxis de TEV en pacientes
obstétricas con COVID-19 que estén en hospital antes o después del parto.
La heparina de bajo peso molecular es apropiada si no se espera el parto
dentro de las 24 horas y después del parto; la heparina no fraccionada se
usa si se necesita una interrupción más rápida (por ejemplo, si el parto, la
anestesia exil o un procedimiento invasivo se anticipa dentro de
aproximadamente 12 a 24 horas o entre las 36 y 37 semanas de gestación).
● Dosificación: la dosificación (subcutánea) generalmente es la siguiente; sin
embargo,muchos expertos recomiendan dosis más altas para individuos criticos,
especialmente aquellos en la UCI.
-Enoxaparina: para pacientes con aclaramiento de creatinina (C> 30 ml/min,
40 mg una vez al dia; para CrCl 15 a 30 ml/min, 30 mg una vez al dia.
-Datenscina: 5000 unidades una vez al dia.
-Nadronasina para pacientes 570 kg, 3800 a 4000 unidades anti-factor a una
vez al dia; para pacientes> 70 kg 5700 unidades una vez al dia. En algunos
casos, se utilizan dosis de hasta 50 unidades Xa antifactor/kg cada 12 horas
-Tinzaparina: 4500 unidades apti-factor Xa una vez al día.

Para los pacientes con Cri<15 ml/min o terapia de reemplazo renal, utilizamos heparina no
fraccionada, que depende mucho menos de la eliminación por el riñón. Las tablas tienen
más información sobre los ajustes por insuficiencia renal, obesidad y embarazo.
Evidencia de respaldo: se sabe que la heparina LMW reduce el riesgo de TEV y puede
tener propiedades antiinflamatorias.

En una serie retrospectiva de 2773 individuos hospitalizados con COVID-19, en los cuales
786 (28 por ciento) recibieron anticoagulación sistémica, la anticoagulación se asoció con
una mejor supervivencia en el hospital en pacientes intubados (71 por ciento, frente a 37 por
ciento para aquellos que no fueron anticoagulados) Los pacientes intubados representaron
aproximadamente el 14 por ciento de la cohorte; En la cohorte en su conjunto, la
anticoagulación no se asoció con una mejor supervivencia en el hospital (78 versus 77 por
ciento). Los eventos de sangrado ocurrieron en el 3 por ciento de los pacientes
anticoagulados y en el 2 por ciento de los que no fueron anticoagulados (no una diferencia
estadísticamente significativa). En un estudio retrospectivo de 449 individuos con COVID-19
grave, la enoxaparina (40 a 60 mg una vez al dia) parece

estar asociada con una mejor supervivencia en comparación con la profilaxis farmacológica,
especialmente en aquellos con un alto dimero D.

● La diferencia de supervivencia sola se observó en un subconjunto de individuos con

un alto puntaje de coagulopatía inducida por sepsis (mortalidad a los 28 dias, 40 por
ciento con heparina versus 64 por ciento sin) o un dimero D alto, no en la cohorte en
su conjunto.

● La magnitud del beneficio fue mayor en aquellos con valores más altos de dimero D.
La mortalidad reducida se volvió estadisticamente significativa a seis veces el limite
superior de la normal (33 frente a 52 por ciento).

Una pequeña serie (16 pacientes) utilizó dosis nadroparina junto con clopidogrel y no
informó ningún evento de TEV; El pequeño tamaño del estudio y la falta de un grupo de
control limita la interpretación.

Como se discutió anteriormente, un alto porcentaje (25 a 43 por ciento) de las personas con
COVID-19 en la UCI tenian TEV a pesar de la anticoagulación con dosis profilácticas, lo que
llevó a muchos expertos a sugerir dosis más altas.

Un estudio monitoreó los niveles de antitrombina (AT) y proporcionó concentrado de AT para

aquellos con niveles disminuidos. Sin embargo, generalmente no mediríamos los niveles de
AT ni consideraríamos el concentrado de AT a menos que se supiera que un individuo
heredó la deficiencia de AT o mostró resistencia a la heparina en asociación con un nivel de
AT muy bajo.

Las indicaciones para la dosis completa de anticoagulación terapéutico de la dosis

(dosis completa) anticoagulación, es apropiada en las siguientes configuraciones, a menos
que exista una contraindicación para la anticoagulación (por ejemplo, sangrado activo o
hemorragia grave en las 24 a 48 horas anteriores) o al uso de heparina (p. ej., antecedentes
de trombocitopenia inducida por heparina (HIT), en cuyo caso se puede usar un agente
alternativo como fondanarinux).
TEV documentada o presunta: la anticoagulación de dosis terapéutica (dosis completa) es
apropiada para el tromboembolismo venoso documentado (TEV), similar a las personas sin
COVID-19.

La anticoagulación de dosis completa también es razonable en algunos casos de sospecha

de TEV en los que las pruebas confirmatorias estándar no están disponibles o no son
factibles, incluidas las siguientes:
● En pacientes para quienes la tomografía computarizada con angiografía pulmonar
(CTPA) o la exploración de ventilación/perfusión (V/Q) no es factible, lo siguiente
puede ser suficiente para iniciar el tratamiento:
- Confirmación de trombosis venosa profunda (TVP) mediante ultrasonografía de
compresión bilateral de las piernas
-Ecocardiografía transtorácica o ecografia en el punto de atención que demuestra
coágulo en tránsito en la arteria pulmonar principal.

● En pacientes para quienes no es posible realizar pruebas confirmatorias, puede ser

razonable tratar empíricamente con una dosis completa de anticoagulación en base
a uno o más de los siguientes:
.Deterioro repentino del estado respiratorio en un paciente intubado compatible con
embolia pulmonar (EP), especialmente cuando la radiografia de tórax y/o los
marcadores inflamatorios son estables o mejoran y el cambio no puede atribuirse a
una causa cardíaca.
-De lo contrario, falla respiratoria inexplicable (p. Ej., No debido a sobrecarga de
liquidos o sindrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA)), especialmente si el
fibrinógeno y/o el dimero D es muy alto.
-Hallazgos fisicos consistentes con trombosis (tromboflebitis superficial o púrpura
retiforme no explicada por otras condiciones).

Para los pacientes con TEV agudo que son dados de alta del hospital, la tromboprofilaxis
prolongada puede ser razonable.

Coagulación de dispositivos de acceso intravascular la anticoagulación de dosis

completa es apropiada para individuos con coagulación recurrente de dispositivos de
acceso intravascular (lineas arteriales, catéteres venosos centrales) a pesar de la
anticoagulación de intensidad profiláctica.

La anticoagulación a dosis completa también es apropiada en aquellos con coagulación en

circuitos extracorpóreos (terapia de reemplazo renal continuo, oxigenación por membrana
extracorpórea (ECMO)). Los detalles se discuten por separado.

Posible/ incierto papel de la anticoagulación de nivel terapéutico para pacientes

críticos la cuestión de la anticoagulación de la dosis de tratamiento para la tromboprofilaxis
también se ha planteado en personas gravemente enfermas y en la UCI que no han
confirmado o sospechado TEV aguda, pero están en alto riesgo, como se describió
anteriormente
Muchos centros recomiendan dosis intermedias o incluso anticoagulación de intensidad
terapéutica en estos individuos. No hay datos que comparen diferentes niveles de
anticoagulación en estos pacientes (dosis profiláctica, intermedia o terapéutica), y se están
realizando ensayos clínicos. Se recomienda la inscripción en dicha juicio.

Según lo declarado por la Sociedad Americana de Hematologia (ASH), la anticoagulación

empirica a dosis completa para personas que no tienen TEV sigue siendo controvertida, ya
que faltan datos que demuestren mejores resultados, y algunos de los factores de riesgo
para TEV también son factores de riesgo para un mayor riesgo de sangrado Por lo tanto, si
se sospecha TEV, se deben obtener pruebas confirmatorias u otras indicaciones para la
anticoagulación de dosis completa, si es posible, especialmente en individuos que no están
en la UCI. Estas pruebas y otros hallazgos que respaldan la anticoagulación con dosis
terapéuticas se analizan anteriormente.

Indicaciones para tPA el activador de plasminógeno tisular (tPA) es apropiado para las
indicaciones habituales, a menos que exista una contraindicación:

● TVP que amenaza la extremidad

● EP masiva
● Accidente cerebrovascular agudo:
● Infarto agudo de miocardio

Si es posible, se recomienda consultar con el equipo de respuesta a la embolia pulmonar

(PERT) o el equipo de accidente cerebrovascular en la toma de decisiones.

Por el contrario, no estamos utilizando tPA en individuos con hallazgos inespecíficos, com
hipoxia o evidencia de laboratorio de hipercoagulabilidad.

Una serie de casos describió la administración de tPA a tres individuos con SDRA
asociados con COVID-19 que no tenian acceso o no eran elegibles para otras
intervenciones como ECMO Un individuo tuvo una mejora transitoria en los parámetros de
laboratorio, pero finalmente murió. Los otros dos tuvieron una mejora en los parámetros de
laboratorio; No se describieron los resultados clínicos.

Tromboprofilaxis ambulatoria

Pacientes dados de alta del hospital: las personas con TEV documentado requieren un
mínimo de tres meses de anticoagulación, como se discute por separado.

Algunas personas que no han tenido un TEV también pueden justificar tromboprofilaxis
prolongada después del alta hospitalaria:

● Sería más probable que usemos anticoagulación profiláctica después del alta en
individuos con otros factores de riesgo de TEV, como inmovilización, cirugía reciente
o trauma.
● Se utilizarían otros criterios similares a los utilizados en los ensayos APEX y
MARINER, incluida la inmovilidad y la edad avanzada. La mayoria de los pacientes
hospitalizados con COVID-19 cumplirían con estos criterios.
 ● Sin embargo, el riesgo de sangrado también debe incorporarse en la toma de
decisiones.
● Las opciones para la profilaxis posterior al alta incluyen las utilizadas en ensayos
clinicos, como rivaroxaban 10 mg al día durante 31 a 39 dias [35].

Este tema se discute con más detalle por separado.

Pacientes no ingresados en el hospital la tromboprofilaxis ambulatoria también puede ser

adecuada para individuos seleccionados con COVID-19 que no son ingresados en el
hospital, especialmente aquellos con otros factores de riesgo trombótico, como TEV anterior
o cirugía reciente, trauma o inmovilización, señalando que Esta práctica se basa en el juicio
clinico. No hay ensayos que aborden la tromboprofilaxis, en pacientes ambulatorios con
COVID-19.

Si se usa tromboprofilaxis, en un paciente ambulatorio, usaríamos un régimen como

paraban 10 mg al dia durante 31 a 39 días

Tratamiento del sangrado el sangrado no parece ser una manifestación importante de

COVID-19. Sin embargo, los pacientes pueden tener sangrado por otros motivos, incluido el
trauma y/o el tratamiento con anticoagulación.

El enfoque de la hemorragia es similar al de las personas sin COVID-19 y puede implicar la

reversión y/o interrupción de anticoagulantes, transfusiones para trombocitopenia o
hipofibrinogenemia, o terapias específicas como el reemplazo de factores

● Sangrado asociado a anticoagulantes

● Coagulopatia por trauma
● Un trastorno hemorrágico subyacente como la trombocitopenia inmune (PTI), la
hemofilia o la enfermedad de von Willebrand (WWD).

Los agentes antifibrinolíticos (ácido tranexámico, ácido épsilon aminocaproico)

generalmente no se usan en pacientes con coagulación intravascular diseminada (CID),
debido a la preocupación de que puedan inclinar el equilibrio hacia la trombosis. Por lo
tanto, deben evitarse en pacientes en los que el estado hipercoagulable asociado a
COVID-19 es el hallazgo predominante.

El fibrinógeno a menudo aumenta en COVID-19, y no se requiere la suplementación con

fibrinógeno a menos que haya sangrado atribuible a bipofibrinogenemis,o disfibrinogenemia
(nivel de actividad de fibrinógeno <150 a 200 mg/dl.

Terapias de investigación: se están investigando varias terapias para COVID-19, algunas

de las cuales pueden afectar el riesgo de trombosis. Sin embargo, los efectos de estos
tratamientos sobre la hemostasia en esta población de pacientesno han sido bien
estudiados.

Se alienta la participación en ensayos clínicos para mejorar la comprensión de los medios

más efectivos y seguros para prevenir y tratar las complicaciones trombóticas de COVID-19.
Las terapias de investigación pueden ser apropiadas en situaciones que amenazan la vida o
como parte de un ensayo clínico, y el dimero D notablemente aumentado puede usarse
como un criterio para identificar a las personas con peor pronóstico.

Se recomienda una estrecha monitorización de los signos clínicos de trombosis o sangrado

en todas las personas con COVID-19, con el aporte de un individuo con experiencia en
hemostasia y trombosis en aquellos con presentaciones graves o inusuales.

GUÍA DE LA SOCIEDAD ENLACES

Los enlaces a la sociedad y las pautas patrocinadas por el gobierno de paises y regiones
seleccionados de todo el mundo se proporcionan por separado.

INFORMACIÓN PARA PACIENTES

UpToDate ofrece dos tipos de materiales educativos para pacientes, "The Basics" y "Bevond
the Basics". Las piezas de la educación del paciente Basics están escritos en un lenguaje
sencillo, en el 5 a 6 grado nivel de lectura, y que responden a las cuatro o cinco preguntas
clave que un paciente pueda tener sobre una condición dada. Estos articulos son los
mejores para los pacientes que desean una visión general y que prefieren materiales cortos
y fáciles de leer. Más allá de lo básico Las piezas de educación para pacientes son más
largas, más sofisticadas y más detalladas. Estos articulos están escritas en el nivel de
lectura de 10 a 12 grado y son mejores para pacientes que desean información detallada y
se sienten cómodos con alguna jerga médica.

Aqui están los artículos de educación del paciente que son relevantes para este tema. Le
recomendamos que imprima o envie por correo electrónico estos temas a sus pacientes.
(También puede localizar articulos de educación del paciente sobre una variedad de temas
buscando en "información del paciente" y las palabras clave de interés).

● Tema básico
● Pautas de la sociedad para pacientes

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

● La enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) se asocia con un estado

hipercoagulable, asociado con cambios inflamatorios agudos y hallazgos de
laboratorio que son distintos de la coagulación intravascular diseminada aguda
(CID), excepto para aquellos con enfermedad muy grave. El fibrinógeno y el dimero
D aumentan, con una prolongación modesta del tiempo de protrombina (PT) y el
tiempo de tromboplastina parcial activada (aPPT) y trombocitosis leve o
trombocitopenia. La presencia de un anticoagulante lúpico (LA) es común en
individuos con un aPTT prolongado. La patogénesis de estas anormalidades se
comprende de manera incompleta, y puede haber muchos factores contribuyentes
relacionados con la respuesta inflamatoria aguda a la enfermedad.
● El riesgo de tromboembolismo venoso (TEV) aumenta notablemente, especialmente
en pacientes en la unidad de cuidados intensivos (UCI), con series de casos que
informan prevalencias del 25 al 43 por ciento en pacientes de UCI, a menudo a
 pesar de la anticoagulación con dosis profilácticas. El riesgo de otros eventos
trombóticos (accidente cerebrovascular, trombosis microvascular) es menos claro.

● ..Todos los pacientes ingresados en el hospital por COVID-19 deben tener un

recuento sanguineo completo basal (CBC) con recuento de plaquetas, PT, aPTT,
fibrinógeno y dimero D. La repetición de la prueba se realiza de acuerdo con el
estado clinico del paciente. Los pacientes ambulatorios no requieren pruebas de
coagulación. El objetivo principal de esta prueba es obtener información pronóstica
que pueda usarse para informar el nivel de atención.
● Los estudios de imagen son apropiados para la sospecha de TEV si es factible. Si
los estudios de diagnóstico estándar no son factibles, existen otras opciones para
determinar la necesidad de una anticoagulación con dosis terapéuticas, como se
discutió anteriormente. Las anomalias de laboratorio que no son tipicas de
COVID-19 deben evaluarse más a fondo, como se describió anteriormente.

● El manejo es desafiante debido a la agudeza de la enfermedad y la escasez de

evidencia de alta calidad con respecto a la eficacia y la seguridad de los diferentes
enfoques para prevenir o tratar las complicaciones tromboembólicas de la
enfermedad. Nuestro enfoque general, que se resume en la tabla se representa en
el algoritmo, incluye:

-Todos los pacientes hospitalizados deben recibir tromboprofilaxis, a menos

que esté contraindicado. Se prefiere la heparina de bajo peso molecular
(LMW), pero se puede usar heparina no fraccionada si la heparina LMW no
está disponible o si la función renal está gravemente afectada. Algunos
protocolos institucionales incluyen anticoagulación más agresiva con dosis
intermedia o incluso dosis terapéutica de anticoagulación para
tromboprofilaxis

-La anticoagulación de dosis terapéutica (dosis completa) es apropiada para

tratar la trombosis venosa profunda (TVP) o la embolia pulmonar (EP), a
menos que esté contraindicada.
-El sangrado es inusual pero puede ocurrir. Si ocurre, el tratamiento es
similar a los pacientes que no son COVID-19 y puede incluir transfusiones,
reversión o interrupción de anticoagulantes, o productos especificos para
trastornos hemorrágicos subyacentes.
-Se alienta la participación en ensayos clínicos para mejorar la comprensión
de los medios más efectivos y seguros para prevenir y tratar las
complicaciones trombóticas de COVID-19. Las terapias especificas de la
enfermedad bajo investigación pueden afectar el riesgo trombótico, pero los
efectos de estos tratamientos sobre la hemostasia en esta población de
pacientes no han sido bien documentados.