1/6/2021 Orden

BREAK POINT V 2.0 R 1.0

AUTORIZACION
MEDICAMENTOS
Sede: CARTAGENA - CUATRO VIENTOS
Paciente: JUAN MARTIN GOMEZ ECHEVERRY ID: 6715115 EDAD: 64 Años
No : 5032349560
Contrato: FAMISANAR POS CAPITA CARTAGENA Plan: CONTRIBUTIVO Semanas: 30 Rango: 1
Tipo de Usuario: COTIZANTE Sede Afiliado: CALLE 48
Solicitada por: LORELYS MARGARITA JULIO DIAZ
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Expedida a: FARMACIA CAFAM Telefono: 0

Direccion: 0 Diagnóstico: E119
Codigo Medicamento Presentacion Posologia Cant. Tarifa Despachado
CALCIO CARBONATO+VITAMINA PACTADA _______
60023 500-600 mg/200 UI (TABLETA) UNA TABLETA DIARIA 30 TREINTA
D
TOMAR 1 TAB CON EL DESAYUNO PACTADA _______
22304 METFORMINA 850 mg (TABLETA) 60 SESENTA
Y CENA
21105 ENALAPRIL MALEATO 20 mg (TABLETA) TOMAR CADA 12 HORAS 60 SESENTA PACTADA _______

Cobrar COPAGO o CUOTA MODERADORA POR VALOR DE: $ 0

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Entregado Por: LORELYS MARGARITA JULIO DIAZ Firma del Usuario:

NOTAS: 0

*5032349560*
Válido para reclamar servicios desde:2021-08-01 Hora:11:03:28 Ciudad: BOGOTÁ D.C
Validez de la Orden: 30 dias. Vence: 2021-08-31 Post Fechado
Estos servicios se deben facturar a: FAMISANAR POS CAPITA
CARTAGENA

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