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OPINIONES CLÍNICAS DE NORMALIDAD FAMILIAR, SALUD Y DISFUNCIÓN De

Déficits a una perspectiva de fortalezas
Capítulo · Enero de 2012
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39 3,575
1 autor:
Froma Walsh
Universidad de Chicago
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En F. Walsh (Ed.) (2012) Procesos familiares normales: diversidad y complejidad crecientes, 4e, págs. 27-54. Nueva York: Guilford Press.
CAPITULO 2
CLINICA VIEWS DE FAMILY

norteORMALIDAD, HSALUD,
Y DYSFUNCTION
De la perspectiva de los déficits a las fortalezas
FROMA WALSH
C construcciones de normalidad,
incrustados en nuestros salud culturales
sistemas de creencias y disfunción familiar,subyacen
y profesionales, que sona todos
teoría y práctica clínica. Estos supuestos ejercen una influencia poderosa y en
gran parte no examinada en cada evaluación e intervención familiar.
A TRAVÉS DE UNA LENTE OSCURA Y ESTRECHA
El campo de la salud mental ha descuidado durante mucho tiempo el estudio y la promoción de salud.
En la concentración en mental enfermedad, la normalidad familiar pasó a equipararse con
la ausencia de síntomas, una situación que rara vez, o nunca, se observa en el entorno
clínico. Las suposiciones sobre familias sanas eran en gran parte especulativas y utópicas,
extrapoladas de la experiencia con casos clínicos perturbados. Se prestó poca atención a
los desafíos estresantes y las fortalezas de las familias comunes en la comunidad o en su
contexto social más amplio.
La práctica clínica y la investigación a mediados del siglo XX, fundamentadas en
paradigmas médicos y psicoanalíticos, centradas en la comprensión y el tratamiento
de la psicopatología. Se veía a la familia sombríamente en términos de influencias
dañinas en la etiología de las perturbaciones individuales. De hecho, en gran parte de
la literatura clínica, las familias fueron retratadas como influencias nocivas y
destructivas. Centrado estrictamente en una visión diádica de los vínculos de la
primera infancia, "crianza" se equiparó con "maternidad", con los términos utilizados
28
Puntos de vista clínicos sobre la normalidad, la salud y la disfunción de la familia 29
indistintamente. Se culpó a los déficits maternos de todos los problemas, como en el siguiente
análisis de casos familiares en una importante revista psiquiátrica:
En este trabajo se ha podido examinar minuciosamente una situación familiar

concreta. Los hechos hablan con bastante valentía por sí mismos. La madre y la
esposa es una persona dominante, agresiva y sádica sin buenas cualidades
redentoras. Ella aplasta la iniciativa individual y el pensamiento independiente
en su esposo, e impide su inicio en sus hijos. (Gralnick, 1943, pág.323)
Tales acusaciones de culpabilidad materna han persistido, deducidas de las

teorías de la patogénesis familiar, a menudo sin ningún contacto directo con la madre
o evaluación del sistema familiar y su contexto social. Con frecuencia se
recomendaban “ectomías parentales”, manteniendo a raya a las familias, sin
“intrusión” en el tratamiento, lo que ofrecía una relación correctiva con el terapeuta o
la comunidad terapéutica. La evaluación familiar, sesgada hacia la identificación de
déficits y con fl ictos, ha tendido a ser ciega a las fortalezas y recursos familiares hasta
tal punto que —sólo medio en broma— ¡una familia normal podría definirse como
una que aún no ha sido evaluada clínicamente!
TEORÍA Y PRÁCTICA DE LOS SISTEMAS FAMILIARES
El paradigma de los sistemas (von Bertalanffy, 1968) avanzó la

conceptualización de la familia desde una visión causal lineal determinista,
centrada en los vínculos diádicos padre-hijo, hasta el reconocimiento de
múltiples influencias recursivas dentro y fuera de la familia que dan forma al
funcionamiento individual y familiar a través de transacciones en curso a lo
largo de la vida y a través de las generaciones. Sin embargo, la evaluación y el
tratamiento tempranos de la familia tendían a centrarse en los procesos
familiares disfuncionales que se pensaba que causaban o mantenían los
síntomas individuales. En las últimas décadas, la teoría y la práctica de la
terapia familiar se han reformulado y ampliado, con un mayor
reconocimiento de la diversidad y complejidad de la vida familiar
contemporánea y una mayor atención a las influencias socioculturales y
biológicas.
Aunque los enfoques de la terapia familiar varían, comparten una base

conceptual común en la teoría de sistemas, con supuestos básicos sobre la influencia
mutua de los miembros de la familia. Combinando perspectivas ecológicas y de
desarrollo, la familia es vista como un sistema transaccional que funciona en relación
con su contexto sociocultural más amplio y evoluciona a lo largo del ciclo de vida
familiar multigeneracional (McGoldrick, Carter y García-Preto, 2011; Minuchin,
1974). Los eventos estresantes, las condiciones ambientales y los problemas de un miembro
individual afectan a toda la familia como una unidad funcional, con repercusiones para todos los
miembros y sus relaciones. A su vez, los procesos familiares, al relacionar
30 INFORMACIÓN GENERAL
y el manejo de problemas: contribuyen de manera significativa a la adaptación positiva o a

la disfunción individual y relacional.
PRINCIPALES ENFOQUES DE TERAPIA FAMILIAR
Es importante examinar los puntos de vista de la normalidad, la salud y la disfunción

familiares incluidos en los principales enfoques de la terapia familiar debido a su influencia
crítica en la práctica clínica. Las ediciones anteriores de este texto examinaron los modelos
fundacionales más influyentes y los desarrollos más recientes en el campo, considerando
las cuatro perspectivas sobre la normalidad familiar que esbocé en el Capítulo 1 de este
volumen. Aunque las generalizaciones en un campo en evolución deben hacerse con
cautela, es útil destacar algunas premisas básicas sobre la normalidad familiar, la salud y la
disfunción en varios enfoques. Dos preguntas enmarcan la consideración:
1. Procesos familiares: ¿Cuáles son las suposiciones explícitas e implícitas sobre

el funcionamiento familiar normal (típico y óptimo) y las opiniones sobre la
disfunción?
2. Metas y procesos terapéuticos: ¿Cómo influyen estas creencias en los
objetivos terapéuticos, los métodos de intervención y la postura del
terapeuta?
Como revela la siguiente descripción general, varios aspectos del funcionamiento de la familia y
la pareja reciben un enfoque selectivo en la evaluación e intervención que se ajustan a diferentes
puntos de vista de la formación / mantenimiento de problemas, metas terapéuticas y procesos de
cambio (ver Tabla 2.1 en las págs. 32-33).
Enfoques breves para la resolución de problemas
En los primeros modelos, las intervenciones terapéuticas se centraban en problemas y estaban

diseñadas para alterar los patrones de interacción disfuncionales. Desde mediados de la década de
1980, los enfoques se han centrado cada vez más en identificar y ampliar las fortalezas, los recursos y
el potencial.
Modelo estructural
Los enfoques de la terapia familiar estructural enfatizan la importancia de los procesos

organizacionales para el funcionamiento familiar y el bienestar de los miembros. La
terapia se enfoca en el patrón de transacciones en las que los síntomas están incrustados,
viendo los problemas como una indicación de desequilibrio o rigidez en la organización de
la familia (Minuchin, Nichols y Lee, 2006).
Minuchin (1974) desafió directamente el mito de la normalidad “plácida”, la
visión idealizada de la familia normal como no estresante, viviendo en constante
armonía y cooperación. Tal imagen se desmorona, argumentó, al mirar
en cualquier familia con problemas ordinarios. A través de entrevistas con familias de

diferentes culturas que funcionan efectivamente, Minuchin describió las dificultades
normales (es decir, típicas) de la vida familiar que trascienden las diferencias
culturales. En una familia ordinaria, los padres enfrentan muchos problemas para
relacionarse, criar a sus hijos, lidiar con los problemas de la familia extendida y
enfrentarse al mundo exterior. Señaló: “Como todas las familias normales, luchan
constantemente con estos problemas y negocian los compromisos que hacen posible
una vida en común” (p. 16).
Por lo tanto, Minuchin advirtió a los terapeutas que no basen sus juicios de
normalidad o anormalidad familiar en la presencia o ausencia de problemas. En cambio,
propuso un esquema conceptual del funcionamiento familiar para guiar la evaluación y la
terapia familiares. Este modelo estructural ve a la familia como un sistema social en
transformación, que opera dentro de contextos sociales específicos y se desarrolla a lo
largo del tiempo, y cada etapa requiere una reorganización. Cada sistema mantiene
patrones preferidos, pero una familia funcional debe poder adaptarse a nuevas
circunstancias, equilibrando la continuidad y el cambio para promover el crecimiento
psicosocial de los miembros. Los síntomas son más comúnmente un signo de una reacción
desadaptativa a las cambiantes demandas ambientales o de desarrollo. Las cepas de
transición normales (es decir, comunes, esperadas) pueden ser mal juzgadas o mal
etiquetadas como patológicas. Minuchin aconsejó:
Con esta orientación, muchas más familias que ingresan a terapia serían vistas
y tratadas como familias promedio en situaciones de transición, sufriendo los
dolores de acomodación a nuevas circunstancias. La etiqueta de patología
estaría reservada para las familias que ante el estrés aumentan la rigidez de sus
patrones transaccionales y límites, y evitan o resisten cualquier exploración de
alternativas. (1974, pág.60)
Estas distinciones llevaron a diferentes estrategias terapéuticas: en las familias

promedio, el terapeuta confía más en la motivación de los recursos familiares como
un camino hacia la transformación. Con mayor disfunción, el terapeuta se vuelve más
activo para realinear el sistema.
Minuchin veía los patrones de cercanía y separación como estilos o preferencias
transaccionales y no como diferencias cualitativas entre familias funcionales y
disfuncionales, aunque los extremos de enredo o desvinculación eran a menudo
problemáticos. Los patrones estructurales normalmente cambian a lo largo del ciclo de
vida familiar para satisfacer las diferentes necesidades y desafíos, desde la crianza de los
niños pequeños hasta la adolescencia y el lanzamiento hasta el cuidado de miembros
enfermos o discapacitados.
Los terapeutas familiares estructurales han enfatizado la importancia de la
jerarquía generacional y la claridad de las reglas y límites familiares para proteger la
diferenciación del sistema y la autoridad de los padres / cuidadores. Minuchin
(1974) señaló que aunque la familia ideal a menudo se describe como una democracia,
esto no significa que una familia no tenga líderes o una sociedad de pares. El
funcionamiento familiar eficaz requiere el poder de llevar a cabo funciones esenciales. La
TABLA 2.1. Principales modelos de terapia familiar: normalidad, disfunción y objetivos terapéuticos
Modelo de Visión del funcionamiento familiar
terapia familiar normal / saludable Vista de disfunción / síntomas Objetivos de la terapia
Enfoques de resolución de problemas
Estructural Jerarquía generacional; padre fuerte Desequilibrio estructural familiar: Reorganizar la estructura familiar:
autoridad jerarquía generacional defectuosa, Fortalecer el subsistema de padres /
Límites claros, subsistemas Flexibilidad límites cuidadores
para adaptarse al desarrollo y Reacción desadaptativa al cambio Reforzar límites claros y flexibles
demandas ambientales demandas Movilizar patrones más adaptativos
Estratégico / sistémico Flexibilidad El síntoma es un acto comunicativo Resolver el problema que se presenta; especifico
Amplio repertorio conductual para Mantenido por intentos equivocados de objetivos
Resolución de problemas resolución de problemas Interrumpir el ciclo de retroalimentación rígido:
Paso del ciclo de vida Rigidez; falta de alternativas Secuencia de mantenimiento de síntomas
Función de servicio para la familia Cambio de perspectiva
32
Posmoderno La normalidad se construye socialmente Las narrativas saturadas de problemas limitan Buscar excepciones al problema
Centrado en soluciones Muchas opciones; fl exibilidad opciones Visualizar nuevas posibilidades
Narrativa El discurso dominante estigmatiza Reautorizar, fortalecer historias de vida
diferencias con la "norma" Empoderar a los clientes
Comportamiento / El comportamiento adaptativo es recompensado Comportamiento sintomático y desadaptativo Metas de comportamiento concretas:
cognitivo-conductual l Intercambios más positivos que negativos reforzado por: Recompense el comportamiento adaptativo, no
(costos); reciprocidad Atención y recompensa de la familia desadaptativo
Buena comunicación, resolución de problemas, Intercambios deficientes (p. Ej., Coercitivo, Comunicación, habilidades para resolver
gestión de conflictos sesgado) problemas.
Creencias facilitadoras Creencias restrictivas Reestructuración cognitiva adaptativa
Psicoeducativo Afrontamiento exitoso y dominio de Estrés-diátesis en base biológica Los grupos multifamiliares proporcionan
los desafíos psicosociales: trastornos información, habilidades de afrontamiento y apoyo
La enfermedad crónica exige Estrés normativos y no normativos social para:
eventos estresantes, transiciones Gestione las demandas, supere los desafíos
Estrés y estigma
Multisistémico Los sistemas familiares, sociales y más amplios Múltiples sistemas influyen en el trastorno de Centrado en la familia, colaborativo
promueven un desarrollo infantil saludable conducta juvenil, el abuso de sustancias participación de compañeros, escuelas,
tribunales, programas comunitarios
Riesgo, comportamiento problemático
Adaptación juvenil, apoyo familiar
Enfoques intergeneracionales / de crecimiento
Psicodinámico Relaciones basadas en realidades actuales, Proceso de proyección compartida Obtenga información, resuelva la familia de origen
no proyecciones pasadas Conflictos no resueltos, pérdidas, lealtad asuntos
Proporcionar una base segura Problemas en la familia de Procesos de proyección
Confianza, cariño para la unión y origen Problemas de apego Crecimiento individual y relacional
individuación Asignación de roles inconsciente
Modelo Bowen Diferenciación del yo en relación con Funcionamiento alterado por la familia de Diferenciación
otros relaciones de origen: Funcionamiento cognitivo
33
Equilibrio intelectual / emocional Mala diferenciación (fusión) Reactividad emocional
Ansiedad (reactividad) Cambia tu yo en las relaciones:
Triangulación Reparar conflictos, cortes
Cortes emocionales / conflictos Obtenga nuevas perspectivas
Experimental Alta autoestima Los síntomas son mensajes no verbales Comunicación clara y directa en
Comunicación clara y honesta provocado por la disfunción de la experiencia inmediata
Reglas y roles flexibles comunicación actual Relativo genuino
Vínculos sociales abiertos y Los viejos dolores se reactivan Crecimiento individual y relacional
esperanzadores Crecimiento evolutivo,
cambio Interacción lúdica, humor
La autoridad incuestionable del modelo patriarcal tradicional ha dado paso a la

importancia de una paternidad autoritaria y flexible. Se requiere un subsistema
parental fuerte para las tareas de crianza de los hijos, ya sea que el hogar esté
encabezado por dos padres o por un solo padre, coordinado con los padres o abuelos
no residentes involucrados. Por lo tanto, un objetivo estructural primario en la terapia
familiar es fortalecer el subsistema de liderazgo.
En el subsistema de pareja / parental, se considera que los cónyuges apoyan las
mejores características de sus parejas. A veces, los cónyuges en las parejas promedio
pueden socavar a la pareja en un intento por mejorarla o rescatarla, pero tales patrones
no implican necesariamente una patología grave. Si bien notaron que el subsistema
conyugal requiere complementariedad y acomodación mutua, los terapeutas familiares
estructurales tempranos tendieron a apoyar la jerarquía basada en el género en el poder y
el estatus arraigada en los valores culturales patriarcales (McGoldrick, Anderson y Walsh,
1987). La terapia estaba comúnmente dirigida a “reequilibrar” a la familia al disminuir la
influencia de la madre, al tiempo que mejoraba la posición de autoridad del padre
(Goldner, 1988). Los terapeutas más recientes trabajan para empoderar a ambos socios en
una asociación equitativa y mutuamente respetuosa (Knudson-Martin y Mahoney, 2005;
ver Knudson-Martin, Capítulo 14, este volumen).
Los terapeutas familiares estructurales han mostrado una sensibilidad particular al
aluvión de presiones y limitaciones externas sobre las familias pobres que contribuyen a
los problemas en la organización familiar (Aponte, 1994; Falicov, 1998). Minuchin y sus
colegas también han dirigido esfuerzos para cambiar los patrones estructurales en
sistemas más grandes, como las políticas y prácticas de bienestar infantil y cuidado de
crianza que “desmembran” a las familias pobres y socavan el funcionamiento (Minuchin,
Colapinto y Minuchin, 2006; ver Engstrom, Capítulo 9, este volumen).
En resumen, desde una perspectiva estructural, ningún estilo familiar es
inherentemente normal o anormal. Que los patrones organizacionales sean funcionales o
disfuncionales depende en gran medida de suencajar con las demandas sociales y de
desarrollo de la familia. Muchos estilos variados son potencialmente viables y pueden
enfrentar desafíos ordinarios. Para un funcionamiento óptimo, una jerarquía generacional
fuerte y líneas claras de autoridad parental se consideran esenciales. La fortaleza del
sistema requiere límites y subsistemas claros pero flexibles para poder cambiar los
patrones organizacionales para adaptarse al cambio necesario.
Enfoques estratégicos / sistémicos
Los primeros modelos estratégicos y sistémicos fueron desarrollados en el Mental

Research Institute (MRI) en Palo Alto (Weakland, Fisch, Watzlawick y Bodin, 1974), por
Haley (1976) y sus colegas, y por el equipo de Milán (Selvini Palazzoli, Boscolo, Cecchin
y Prata, 1980). Estos enfoques consideraban a las familias sanas como muy flexibles, y
se basaban en un amplio repertorio de comportamientos para hacer frente a los
problemas, en contraste con la rigidez y escasez de alternativas en una familia
disfuncional. Más allá de esta generalización, evitaron deliberadamente las
definiciones de normalidad, con tolerancia a las diferencias e ideosincrasias de las
familias y con la convicción de que cada familia debe de fi nir lo que es normal o
saludable para ella en su situación.
Haley (1976) vio las descripciones de la interacción familiar como una forma de
pensar para propósitos de terapia cuando hay un niño perturbado, pero enfatizó que
sería un error deducir de eso un modelo para lo que las familias normales
debería ser como. En observaciones de más de 200 familias normales (promedio), Haley
encontró patrones tan diversos que hablar de una familia "normal" le pareció ingenuo:
Cómo criar a los niños adecuadamente, como debería hacerlo una familia normal,
sigue siendo un misterio que aguarda estudios longitudinales observacionales con
muestras grandes. Pensar en la organización de una familia para planificar la terapia
es otro tema. Como analogía, si un niño se rompe una pierna, se puede enderezar y
colocar un yeso. Pero no se debe concluir de tal terapia que la forma de lograr el
desarrollo normal de las piernas de los niños es colocarlas en yeso. (pág.108)
Suponiendo que todas las familias enfrentan problemas, el modelo de resonancia

magnética (Weakland et al., 1974) se centró en cómo las familias intentan manejar o resolver los
problemas normales de la vida. Los síntomas se ven como un acto comunicativo, que aparece
cuando los individuos están atrapados en un patrón de interacción que no funciona y no
pueden ver una forma de cambiarlo. Las familias puedenmantener un problema por los medios
equivocados que están usando para manejarlo. Un intento de solución puede empeorar el
problema o puede convertirse en un problema que requiera un cambio. La terapia se enfoca en
la resolución de problemas alterando los circuitos de retroalimentación que mantienen los
síntomas. La tarea terapéutica consiste en reformular, o reformular, el problema en términos
solucionables. La responsabilidad del terapeuta se limita a iniciar un cambio que hará que la
familia se "despegue" de los patrones de interacción que no funcionan.
Haley (1976) se centró selectivamente en las variables familiares clave que
implican poder y organización que él consideraba relevantes para el cambio
terapéutico. Al igual que Minuchin, pensó que una variedad de arreglos podrían ser
funcionales si la familia se ocupa de cuestiones jerárquicas (es decir, autoridad,
crianza y disciplina) y establece reglas claras para gobernar el diferencial entre
generaciones.
Implícitamente, los terapeutas estratégicos y sistémicos asumieron una
perspectiva asintomática sobre la normalidad familiar. Limitaron la
responsabilidad terapéutica a la reducción de los síntomas, liberando a la
familia de patrones inviables para definir sus propias alternativas funcionales.
Sostuvieron que la mayoría de las familias hacen lo que hacen porque los
miembros creen que es la mejor o la mejor manera de abordar un problema,
o porque es la única manera que conocen. La tarea terapéutica es interrumpir
formas de manejar un problema que no funcionan, es decir, patrones
disfuncionales. El enfoque de Milán (Boscolo, Cecchin, Hoffman y Penn, 1987)
enfatizó la importancia de la observación y la indagación para aprender el
lenguaje y las creencias de cada familia, para ver el problema y los patrones
relacionales a través de los ojos de varios miembros.
A través de técnicas como reetiquetado y reencuadre estos enfoques redefinen
estratégicamente una situación problemática para proyectarla bajo una nueva luz con el fin de
cambiar la visión rígida de una familia o alterar un proceso destructivo. Del mismo modo, circular
el cuestionamiento, la connotación positiva y la curiosidad respetuosa se utilizan para

contextualizar los síntomas, atribuir intenciones benignas y generar esperanza. Los
terapeutas también despatologizan los problemas viéndolos como complicaciones
normativas del ciclo de vida, considerando sus posibles funciones de adaptación para la
familia y reconociendo las intenciones útiles, aunque equivocadas, de los miembros que se
preocupan por ayudarse unos a otros. En tales reformulaciones, las nuevas soluciones
pueden resultar más evidentes.
Enfoques posmodernos
Los enfoques narrativos y centrados en soluciones se basan en visiones constructivistas y
construccionistas sociales de la realidad (Hoffman, 1990). Al crecer a partir de modelos
estratégicos / sistémicos, pero partiendo de muchos principios anteriores, cambian el
enfoque terapéutico de los problemas y los patrones que los mantienen a soluciones que
han funcionado en el pasado o que podrían funcionar ahora, enfatizando las posibilidades
futuras. Creen que las personas se ven limitadas por visiones estrechas y pesimistas de los
problemas, lo que limita la gama de alternativas de solución. Sin embargo, rechazan las
suposiciones anteriores de que los problemas cumplen funciones ulteriores para las
familias. Las intervenciones están orientadas a reconocer y amplificar las fortalezas
positivas y los recursos potenciales de los clientes (Berg, 1997; deShazer, 1988).
Los terapeutas posmodernos creen que no existe una única forma "correcta" o
"adecuada" de vivir la vida. Lo que es inaceptable para algunos puede ser deseable o
necesario para otros. En lugar de buscar fallas estructurales o psíquicas en familias
afligidas, se enfocan en las formas en que las personas se describen a sí mismas, sus
problemas y sus objetivos.
El hecho de que los terapeutas narrativos eviten generalizaciones sobre lo que es
normal o anormal se basa en las observaciones de Foucault sobre el poder abusivo de los
discursos dominantes:
Con demasiada frecuencia en la historia de la humanidad, los juicios hechos por personas
en el poder se han impuesto a quienes no tienen voz. Se juzgaba que las familias estaban
sanas o no, dependiendo de su adecuación a los estándares normativos ideales. Con su
prejuicio escondido detrás de un manto de ciencia o religión, estas concepciones se
refinaron e internalizaron. Los estándares de talla única para todos han patologizado las
diferencias debido al género, el origen cultural y étnico, la orientación sexual y el nivel
socioeconómico. (en Nichols & Schwartz, 2008, p. 294)
Los terapeutas posmodernos han sido especialmente cautelosos con las afirmaciones de
objetividad, que consideran inalcanzables. Evitan las etiquetas psiquiátricas, las tipologías
familiares y los esquemas de evaluación por considerarlos reduccionistas, deshumanizantes y
marginales de las diferencias con las normas. Los terapeutas narrativos "se sitúan" con los
clientes y asumen una postura colaborativa (Freedman y Combs, 1996; White y Epston, 1990).
Debido a que los médicos y las familias están inmersos en los discursos culturales más amplios,
son inflexibles en que los terapeutas no deben imponer a los clientes lo que ellos mismos creen
que es normal o saludable. En agradecimiento
Con la indagación, los terapeutas aprenden de los clientes sobre sus predicamentos y
experiencias (Anderson, 1997). White (1995) desafió a los terapeutas a ser transparentes:
revelar creencias que informan su terapia y que se apropian plenamente de sus ideas
como su perspectiva subjetiva, sesgada por raza, cultura, género y clase. En resumen, los
terapeutas tratan de no hacer suposiciones o juzgar a los clientes de manera que los
objetiven, para honrar sus historias únicas, herencia cultural y visiones para su futuro.
La terapia narrativa se guía por algunos supuestos básicos: que las personas tienen
buenas intenciones y no quieren ni necesitan problemas; y que pueden desarrollar
historias de empoderamiento cuando se separan de sus problemas y creencias culturales
restrictivas. El terapeuta redirige el enfoque de los supuestos familiares causales de
disfunción para apreciar los efectos tóxicos de muchos discursos dominantes en el mundo
social. Por ejemplo, se considera que los trastornos alimentarios están influidos en gran
medida por la internalización de la obsesión cultural por la delgadez y la belleza de las
mujeres. Alegando que la neutralidad terapéutica no es posible y puede perpetuar
patrones dañinos, se alienta a los médicos a desafiar las injusticias basadas en la cultura,
como los hombres sobre las mujeres, los ricos sobre los pobres y los blancos sobre las
personas de color.
Los objetivos terapéuticos van más allá de la resolución de problemas a un esfuerzo
colaborativo para ayudar a las personas a reautorizar sus historias de vida y su futuro. A través
de la conversación, las narrativas problemáticas se enriquecen y las perspectivas se expanden
para incorporar nuevas posibilidades de construcciones más empoderadoras, resolución de
problemas y crecimiento positivo. La indagación respetuosa tiene como objetivo liberar a los
clientes de suposiciones personales o culturales restrictivas u opresivas, ampliar y enriquecer
sus historias y animarlos a tomar el control activo de sus vidas.
Enfoques familiares conductuales y cognitivo-conductuales
Los enfoques conductuales de la terapia familiar, desarrollados a partir de la modificación de la

conducta y las tradiciones de aprendizaje social, ven a las familias como contextos de
aprendizaje críticos, creados y respondidos por los miembros (Alexander y Sexton, 2002;
Patterson, Reid, Jones y Conger, 1975). Las intervenciones atienden a las interacciones y
condiciones en curso bajo las cuales se aprende, se influye y se cambia el comportamiento
social, con especial atención a las reglas familiares y los procesos de comunicación. Los
terapeutas especifican los problemas y las metas en términos de comportamiento concretos y
observables, guiando a los miembros de la familia a aprender formas más efectivas de lidiar
entre sí y mejorar las interacciones positivas.
Los enfoques conductuales ven a una familia sana en términos de sus procesos
transaccionales funcionales y adaptativos. Debido a que las relaciones implican una amplia
gama de posibilidades, existen muchas oportunidades para gratificar los intercambios. En las
familias que funcionan bien, el comportamiento adaptativo se recompensa mediante la
atención, el reconocimiento y la aprobación, mientras que el comportamiento desadaptativo no
se refuerza. Los problemas de relación problemáticos tienden a tener intercambios de
recompensa deficientes, con dependencia del control coercitivo y el castigo (Patterson et al.,
1975).
En las parejas, Gottman (1994; ver Driver, Tabares, Shapiro y Gottman, Capítulo 3, este volumen) identificó procesos interactivos específicos que predicen
el éxito o el fracaso a largo plazo de las relaciones. Es de destacar que las parejas felices tienen cinco intercambios interactivos positivos por cada intercambio
negativo. Se puede ayudar a las parejas y familias a cambiar las consecuencias interpersonales de la conducta (contingencias de refuerzo) para un reconocimiento y
aprobación más positivos de la conducta deseada. Todos los investigadores del comportamiento enfatizan la flexibilidad y adaptabilidad a medida que los socios
evolucionan juntos y enfrentan los muchos desafíos y fuerzas externas en sus vidas. También es importante la reciprocidad a largo plazo y la confianza en que el
dar y recibir se equilibrará con el tiempo. Por el contrario, las relaciones disfuncionales son más rígidas y sesgadas, carecen de acomodación mutua, y están
restringidos por intercambios de ojo por ojo a corto plazo. Habilidades de comunicación: expresión particularmente clara y directa de sentimientos, afecto y
opiniones; negociación; y resolución de problemas — se consideran clave para los procesos funcionales de pareja y familia y pueden aprenderse. El éxito de la
relación no se predice por la ausencia de conflicto, sino por la aceptación de las diferencias (Jacobson y Christensen, 1996) y la gestión de conflictos (Halford,
Markman, Kling y Stanley, 2007). Para una solución eficaz de problemas, se controlan los problemas difíciles, se ralentizan los conflictos en aumento y se mantienen
los argumentos constructivos. La reparación de heridas y malentendidos es crucial. y resolución de problemas — se consideran clave para los procesos funcionales
de pareja y familia y pueden aprenderse. El éxito de la relación no se predice por la ausencia de conflicto, sino por la aceptación de las diferencias (Jacobson y
Christensen, 1996) y la gestión de conflictos (Halford, Markman, Kling y Stanley, 2007). Para una solución eficaz de problemas, se controlan los problemas difíciles,
se ralentizan los conflictos en aumento y se mantienen los argumentos constructivos. La reparación de heridas y malentendidos es crucial. y resolución de
problemas — se consideran clave para los procesos funcionales de pareja y familia y pueden aprenderse. El éxito de la relación no se predice por la ausencia de
conflicto, sino por la aceptación de las diferencias (Jacobson y Christensen, 1996) y la gestión de conflictos (Halford, Markman, Kling y Stanley, 2007). Para una
solución eficaz de problemas, se controlan los problemas difíciles, se ralentizan los conflictos en aumento y se mantienen los argumentos constructivos. La
reparación de heridas y malentendidos es crucial. la escalada de con fl ictos se ralentiza y los argumentos se mantienen constructivos. La reparación de heridas y
malentendidos es crucial. la escalada de con fl ictos se ralentiza y los argumentos se mantienen constructivos. La reparación de heridas y malentendidos es crucial.
Terapia cognitivo-conductual de pareja y familiar (CBCFT; Dattilio, 2005,

2010) aborda los significados subjetivos y las experiencias emocionales de los miembros
de la familia que contribuyen a la persistencia de reglas familiares rígidas y patrones de
comportamiento disfuncionales. Los terapeutas se centran en cinco tipos de cogniciones
que influyen en los problemas relacionales: (1) percepción selectiva de los demás y la
relación; (2) atribuciones causales de eventos en la familia; (3) expectativas o predicciones
futuras; (4) suposiciones sobre los demás y las relaciones; y (5) estándares: creencias sobre
qué características las parejas y las familiasdebería tener. Se exploran las normas e ideales
culturales, religiosos o sociales a medida que in fl uyen en las creencias o esquemas
individuales y familiares compartidos, y en los patrones relacionales relacionados. Los
médicos asesoran a los miembros para que ideen sus propios significados alternativos
más benignos para eventos angustiantes y cogniciones distorsionadas o restrictivas para
contribuir a mejorar el funcionamiento y el bienestar relacional.
Enfoques psicoeducativos
El modelo psicoeducativo familiar, basado en pruebas empíricas sólidas, se desarrolló
para la intervención familiar con esquizofrenia y otras enfermedades mentales
persistentes (p. Ej., Anderson, Reiss y Hogarty, 1986; Le fl ey, 2009). Este enfoque
corrige la tendencia patologizante en los tratamientos tradicionales de culpar a una
“madre esquizofrenogénica” o una familia “tóxica” por causar la enfermedad mental.
Las investigaciones han establecido que los trastornos mentales se ven influidos por
la interacción de una vulnerabilidad biológica central y las tensiones ambientales. Las
familias participan respetuosamente como colaboradores valiosos y esenciales en el
tratamiento, y sirven como recursos vitales para el funcionamiento y el bienestar a
largo plazo de su ser querido en la comunidad. Se presta atención a su cuidado
desafíos mientras luchan lo mejor que saben para manejar los síntomas
cognitivos, emocionales y conductuales graves.
Las intervenciones de grupos multifamiliares (McFarlane, 2002) están diseñadas para
reducir el estrés familiar y brindar apoyo a través de información práctica y pautas de
manejo para períodos de estrés predecible en el curso de una enfermedad mental crónica.
Se ayuda a las familias a desarrollar habilidades de afrontamiento y a planificar cómo
afrontar crisis futuras. El formato grupal brinda apoyo social, intercambio de experiencias
de resolución de problemas y reducción del estigma y aislamiento de las familias. Breves
“módulos” psicoeducativos programados para las fases críticas de una enfermedad
(Rolland, 1994) ayudan a las familias a digerir partes manejables de un proceso de
afrontamiento a largo plazo y a manejar los brotes periódicos.
Los enfoques psicoeducativos multifamiliares, de pareja y de grupos monoparentales
están encontrando aplicación en una amplia gama de situaciones problemáticas que enfrentan
las familias normales (es decir, promedio), como las demandas psicosociales familiares de
enfermedades físicas crónicas (Rolland, 1994; Steinglass, 1998; ver Rolland, capítulo 19 de este
volumen) y las transiciones familiares estresantes, como la pérdida del trabajo (Walsh,
2002, 2006). Al identificar desafíos comunes asociados con situaciones
estresantes, la angustia familiar se normaliza y contextualiza, y la terapia se
enfoca en dominar los desafíos adaptativos.
Modelos multisistémicos
Varios modelos basados en evidencia, multisistémicos y multidimensionales ofrecen enfoques

de intervención altamente efectivos con jóvenes de alto riesgo y con problemas al involucrar a
las familias y los sistemas comunitarios más amplios (Henggeler, Clingempeel, Brondino y
Pickrel, 2002; Liddle, Santisteban, Levant, y Bray, 2002; Santisteban et al., 2003; Sexton y
Alexander, 2005). Estos enfoques centrados en la familia con el trastorno de conducta de los
adolescentes y el abuso de sustancias también producen mejoras en el funcionamiento familiar,
incluida una mayor cohesión, comunicación y prácticas de crianza, que están significativamente
vinculadas a resultados de comportamiento juvenil más positivos que en el servicio juvenil
estándar. Las intervenciones multisistémicas adaptan enfoques estructurales, estratégicos y de
comportamiento; puede tomar una variedad de formas; e involucrar a los consejeros escolares,
maestros, entrenadores y grupos de pares, y puede trabajar con la policía, los oficiales de
libertad condicional y los jueces para abordar los problemas legales de los adolescentes y la
familia. Pueden ayudar a un joven y una familia a acceder a servicios vocacionales,
organizaciones de desarrollo juvenil, redes de apoyo social y recursos de grupos religiosos.
Estos enfoques involucran a las familias que a menudo se considera que no están
preparadas, no están dispuestas o no están motivadas para la terapia, en una alianza de
colaboración orientada a las fortalezas. Desarrollan una atmósfera compartida de esperanza,
expectativa de cambio y un sentido de responsabilidad (agencia activa) y empoderamiento. En
lugar de ver a los jóvenes con problemas y sus familias como “resistentes” al cambio, se intenta
identificar y superar las barreras para el éxito en los contextos terapéutico, familiar y social. Los
contactos terapéuticos enfatizan lo positivo y extraen fortalezas y competencias sistémicas para
el cambio. Los médicos mantienen y comunican una perspectiva optimista a lo largo de los
procesos de evaluación e intervención.
Enfoques intergeneracionales
Al principio del campo de la terapia familiar, se desarrollaron varios enfoques

intergeneracionales orientados al crecimiento para la terapia familiar.
Enfoques influidos psicodinámicamente

Varios enfoques intergeneracionales unieron las teorías psicodinámicas, de relaciones de
objeto y de sistemas familiares, ampliando el enfoque desde las influencias maternas de la
primera infancia hasta los procesos dinámicos en curso en la red familiar de relaciones. En
los principios básicos, los padres, individualmente ya través de lazos de pareja / parental,
promueven los procesos de apego, separación e individualización considerados esenciales
para un desarrollo saludable.Teoría de apego se amplió para considerar cómo un sistema
familiar que funciona de manera óptima proporciona una base segura para los miembros
y un contexto de seguridad, confianza y afecto (Bowlby, 1988; Byng-Hall, 1995).
El funcionamiento saludable como cónyuge o padre se ve en gran parte influenciado por

las experiencias de la familia de origen. En teoría, un proceso de proyección compartido, basado
en la complementariedad de necesidades, influye en la elección de pareja y en las transacciones
continuas entre padres e hijos. En las parejas sanas, las parejas son capaces de intimidad y
compromiso, y están relativamente bien diferenciadas, con aceptación mutua a pesar de las
diferencias y decepciones. En una familia sana, los padres son conscientes y están lo
suficientemente libres de los conflictos intrapsíquicos, las proyecciones y las necesidades
insatisfechas para invertir en la crianza de los hijos y responder a las prioridades de desarrollo
de sus hijos.
Se cree que la disfunción de la pareja y la familia surge de conflictos o pérdidas pasados
no resueltos, que interfieren con la valoración realista y la respuesta a los demás. Las
situaciones actuales se interpretan a la luz del mundo de objetos interno de cada uno, lo que
contribuye a la distorsión, el chivo expiatorio y la asignación de roles irracionales. Los síntomas
pueden resultar de los intentos de recrear, exteriorizar o dominar los problemas intrapsíquicos
a través de las relaciones actuales. Un trauma significativo o una pérdida pueden repercutir en
todo el sistema familiar, con un trastorno emocional que alimenta la angustia en otros
miembros y relaciones.
La evaluación y el tratamiento exploran la conexión de la dinámica familiar
multigeneracional con las alteraciones en el funcionamiento y las relaciones actuales. El
terapeuta facilita la toma de conciencia de los procesos emocionales encubiertos,
animando a los miembros a tratar directamente entre sí para resolver problemas no
resueltos y alterar patrones negativos del pasado (Framo, 1992). El proceso conjunto sirve
para desarrollar la empatía mutua en los lazos familiares y de pareja. Los miembros de la
familia extendida pueden estar incluidos en las sesiones, o las personas pueden trabajar
para cambiar las relaciones entre sesiones.
La enfoque contextual de Boszormenyi-Nagy (1987) enfatizó la dimensión ética de las
relaciones en los legados intergeneracionales de responsabilidad y lealtad. Se cree que las
familias se fortalecen mediante acciones hacia la confiabilidad y la equidad relacional,
considerando los intereses de todos los miembros por el crecimiento, la autonomía y la
relación. Idealmente, los miembros de la familia abiertamente
negocie transiciones y compromisos con fl exibilidad, equidad y reciprocidad. Problemas de

lealtad encubiertos pero poderosos pueden alimentar conflictos y disfunciones. La terapia tiene
como objetivo resolver los agravios para la reconciliación de relaciones.
En resumen, estos enfoques sostienen un modelo de funcionamiento ideal u óptimo
hacia el cual se fomenta el crecimiento terapéutico. La terapia tiene como objetivo reducir
la dinámica familiar patológica a través de la comprensión, la facilitación de la
comunicación directa y los esfuerzos hacia la reparación relacional. Las suposiciones sobre
los procesos familiares saludables se extrapolaron de la teoría clínica y los casos
disfuncionales. Se habló poco sobre las familias promedio, las influencias extrafamiliares o
la diversidad familiar y cultural. La inclinación patológica ha sido fuerte: la consideración
de las dinámicas intergeneracionales se centran en las influencias negativas a contener o
resolver, con escasa atención a las experiencias y relaciones positivas en la familia de
origen o los lazos actuales que puedan contribuir a un funcionamiento saludable.
Modelo Bowen
Bowen (1978) desarrolló una teoría del sistema emocional familiar y un método de terapia
a partir de la observación de una amplia gama de familias, viéndolas en un continuo desde
el más deteriorado, al normal (es decir, promedio), al funcionamiento óptimo. Explicó la
variabilidad en el funcionamiento por el grado de ansiedad y diferenciación en una familia.
Cuando la ansiedad es baja, la mayoría de los sistemas de relaciones parecen normales o
no presentan síntomas. Cuando aumenta la ansiedad, se desarrollan tensiones en el
sistema, bloqueando la diferenciación y produciendo síntomas. Se pensaba que la mayoría
de las familias funcionaban en un rango moderado, con un equilibrio cognitivo y
emocional variable y cierta reactividad hacia los demás en necesidades de cercanía y
aprobación. En familias con "diferenciación moderada a buena de uno mismo, ”Las parejas
pueden disfrutar de una amplia gama de intimidad emocional sin perder su autonomía
individual. Los padres pueden fomentar la diferenciación de sus hijos sin ansiedad
indebida o intentos de moldearlos. Los miembros de la familia asumen la responsabilidad
de su propio comportamiento y no culpan a los demás. Pueden funcionar bien solos y
juntos. Sus vidas son más ordenadas, pueden hacer frente a una amplia gama de
situaciones y, cuando se estresan hasta la disfunción, utilizan una variedad de mecanismos
de adaptación adaptativos para recuperarse rápidamente.
Bowen relacionó la disfunción individual y familiar con varios procesos: (1) alta
reactividad emocional y pobre diferenciación en el sistema emocional familiar; (2)
triangulos formado cuando dos miembros (p. ej., los padres), evitando el conflicto,
enredan a una tercera persona vulnerable (p. ej., un niño); (3)procesos de proyección
familiar enfocar la ansiedad de los padres en un niño; y (4)corte emocional de relaciones
muy cargadas por el distanciamiento. Las tensiones en el sistema familiar, especialmente
con la muerte y la pérdida, reducen la diferenciación y aumentan la reactividad,
produciendo comúnmente triangulación o cortes. Con extrema ansiedad y fusión, los
procesos emocionales reactivos deterioran seriamente el funcionamiento y las relaciones.
El modelo de Bowen valora la exploración y el cambio más allá de la reducción de síntomas. El
terapeuta, como entrenador, guía los esfuerzos del cliente para recopilar información,
obtener nuevas perspectivas sobre los patrones y miembros clave de la familia, y

reconstruir las relaciones reparando los cortes, librándose de los conflictos y cambiando la
propia parte en los círculos viciosos. Carter y McGoldrick (2001) ampliaron el lente
terapéutico para abordar el impacto de fuerzas culturales más amplias, como el sexismo y
el racismo. Aclaran que contrariamente a las críticas de que la terapia Bowen enfatiza los
procesos cognitivos y la autonomía (valores masculinos tradicionales), el principal objetivo
en la terapia Bowen es la diferenciación del yo.en relación con los demás
para lograr relaciones más ricas y profundas no bloqueadas por reactividad emocional,
fusión o distanciamiento.
Enfoques experienciales
Los enfoques experimentales innovadores desarrollados por Satir y Whitaker fueron muy
intuitivos y relativamente ateóricos. Sin embargo, ambos tenían opiniones firmes sobre los
elementos esenciales del funcionamiento familiar saludable. Satir (1988) combinó un
enfoque de comunicación con una orientación humanista. Observó un patrón constante en
su experiencia con familias que funcionan de manera óptima, descritas como tranquilas,
vitales y cariñosas.
1. Los miembros de la familia tienen una gran autoestima.

2. Su comunicación es directa, clara, específica y honesta.
3. Las reglas familiares son flexibles, humanas y apropiadas.
4. Los vínculos familiares con su mundo social son abiertos y esperanzadores.
Por el contrario, en las familias con problemas, la autoestima es baja; la comunicación es

indirecta, vaga y deshonesta; las reglas son rígidas y no negociables; y las interacciones
sociales son atemorizantes, apaciguadoras y culpables. Independientemente del problema
específico de llevar a una familia a terapia, Satir creía que cambiar esos procesos clave
alivia el dolor familiar y mejora la vitalidad familiar. Consideró esos cuatro aspectos de la
vida familiar como las fuerzas básicas que operan en todas las familias, ya sea una familia
intacta, monoparental, mixta o institucional, y en la creciente variedad y complejidad de las
familias. Se adelantó a su tiempo al atender la dimensión espiritual de la curación y el
crecimiento.
Whitaker creía que todas las familias son esencialmente normales, pero pueden
volverse anormales en el proceso de dolor causado por tratar de ser normales. Distinguió
a las familias sanas por atributos similares a los notados por otros terapeutas de sistemas
tempranos (Whitaker, 1992). Hizo hincapié en el valor del humor para disipar las tensiones
y la alegría para la fantasía creativa y la resolución experimental de problemas. Whitaker
también consideró que las familias saludables tienen un sentido evolutivo del tiempo y el
devenir: un proceso continuo de crecimiento y cambio a lo largo del ciclo de vida y las
generaciones, facilitado por los rituales familiares y una mitología o sistema de creencias
que los guía.
Se cree que los síntomas surgen cuando se despiertan viejos dolores de la experiencia de
la vida en la interacción actual. Para cambiar el comportamiento, se abordan elementos clave en
el proceso familiar; se cree que todos son modificables. Los terapeutas facilitan
conciencia y aprecio mutuo a través de una experiencia afectiva compartida, con

comunicación abierta de sentimientos y diferencias. Los terapeutas siguen y reflejan
la experiencia inmediata, catalizando la exploración y la espontaneidad para estimular
una relación genuina y no defensiva. Estas ideas y métodos se han aplicado en
muchos programas de enriquecimiento familiar y de pareja.
Resumen de modelos clínicos
Esta breve revisión de los modelos de terapia familiar revela perspectivas

variadas, aunque superpuestas, sobre la normalidad, la salud y la disfunción
de la familia. Todos los enfoques, basados en una orientación sistémica, ven
la normalidad en términos de procesos de transacción en curso, y la mayoría
atiende a contextos sociales y de desarrollo. Sus diferencias reflejan un
énfasis más selectivo en aspectos específicos del funcionamiento: patrones
estructurales, procesos de comunicación y resolución de problemas y
sistemas de significado (Sluzki, 1983). Los componentes del funcionamiento
familiar en cada dominio son mutuamente interactivos. Por ejemplo, la
diferenciación emocional facilita y se ve facilitada por los límites firmes y la
comunicación clara. Los terapeutas familiares han integrado cada vez más
elementos de varios modelos en la práctica con una amplia gama de familias,
parejas y situaciones problemáticas (Lebow, 1997; Walsh,
En los enfoques de terapia breve que se centran en la resolución inmediata de problemas,
los terapeutas deben tener en cuenta las influencias contextuales, como la pérdida reciente de
un trabajo y las tensiones financieras que la familia no menciona en los problemas de conducta
del niño. El conflicto entre una hija y una madrastra puede involucrar triángulos entrelazados de
un divorcio paterno no resuelto. Los terapeutas orientados al crecimiento deben tener cuidado
de no reforzar el sentido de deficiencia de una familia estableciendo metas poco realistas de
funcionamiento ideal o visiones cargadas de valores de la salud familiar que reflejen los
estándares clínicos o culturales.
DE LA PERSPECTIVA DE LOS DÉFICIT A LAS FORTALEZAS
Durante las últimas décadas, los terapeutas familiares han reequilibrado la perspectiva sesgada
que durante mucho tiempo dominó el campo clínico. En los muchos y variados enfoques, el
enfoque terapéutico ha pasado de los déficits, las limitaciones y la patología a un paradigma
basado en la competencia y orientado a la salud, reconociendo y amplificando las fortalezas y
los recursos familiares (Walsh, 2011b). Esta postura positiva y orientada al futuro cambia el
énfasis de la terapia de cómo las familias han fracasado a cómo pueden tener éxito,
visualizando metas y opciones positivas que se ajusten a los valores y la situación de cada
familia, y que sean alcanzables a través de esfuerzos colaborativos.
Los enfoques de terapia familiar también se han vuelto más respetuosos, con la
conciencia de que el lenguaje mismo de la terapia puede patologizar a la familia. Nos
hemos vuelto más sensibles a la culpa, la vergüenza y la culpa implícitas en las
etiquetas peyorativas con atribuciones de causalidad familiar. Nos hemos alejado de
modelos anteriores que enfatizan una postura jerárquica de terapeuta como experto y estrategias de
confrontación para reducir la patología familiar. La relación terapéutica se ha vuelto más colaborativa
y empoderante para los clientes, reconociendo que las intervenciones efectivas dependen más de la
extracción de recursos familiares que de las técnicas de cambio del terapeuta. Las intervenciones
tienen como objetivo reducir el estrés, mejorar las interacciones positivas, apoyar los esfuerzos de
afrontamiento y movilizar los recursos familiares y comunitarios para fomentar las relaciones
amorosas y el funcionamiento familiar eficaz.
Los enfoques orientados a las fortalezas se utilizan ampliamente en entornos
comunitarios con familias "no clínicas" afectadas por condiciones de estrés agudo o
crónico, como enfoques basados en el hogar y la escuela con familias de bajos ingresos
desatendidos (Boyd-Franklin & Bry, 2000) y prácticas colaborativas con familias con
múltiples dificultades (Madsen, 2006) y familias sin hogar (Fraenkel, Hameline y Shannon,
2009). Los terapeutas familiares abordan cada vez más el impacto de traumas graves,
como el sufrimiento relacionado con la guerra en las familias militares (MacDermid,
Samper, Schwarz, Nishida y Nyaronga, 2008) y la recuperación de pérdidas traumáticas y
desastres comunitarios (Rowe y Liddle, 2008; Walsh , 2007).
Se ha desarrollado un marco de resiliencia familiar para enfocar la práctica basada en
las fortalezas en situaciones de adversidad altamente estresantes (Walsh, 2003, 2006; ver
Walsh, Capítulo 17, este volumen). Basado en la investigación sobre la resiliencia y el buen
funcionamiento de las familias, este enfoque de práctica identifica y facilita los procesos
familiares que fomentan el afrontamiento efectivo, la adaptación y el crecimiento positivo
en respuesta a los desafíos serios de la vida. Un marco de resiliencia familiar tiene una
aplicación útil para recuperarse de una crisis, un trauma o una pérdida (p. Ej., Duelo
complicado, desastres importantes, experiencia de refugiado); para resistir condiciones de
estrés múltiple persistentes (p. ej., enfermedad crónica); al navegar por transiciones
perturbadoras (por ejemplo, divorcio, pérdida del trabajo); en la superación de las barreras
de la pobreza o la discriminación; en el apoyo al éxito de los jóvenes en riesgo
(asociaciones entre la familia y la escuela);
La atención médica familiar colaborativa, un área de práctica en rápido crecimiento,
adopta un enfoque de equipo interdisciplinario con los proveedores de atención médica, los
pacientes y sus familias para fomentar una atención biopsicosocial óptima basada en
investigaciones que demuestren que los enfoques preventivos e integradores de la salud
mental y la atención de la salud son los más importantes. efectivo cuando es apoyado por
familias (McDaniel, Hepworth y Doherty, 2007; Rolland, 1994). Un enfoque de sistemas expande
el modelo habitual de cuidado de un cuidador individual designado, cuya sobrecarga puede
comprometer la salud y el bienestar, a un cuidador que se apoya mutuamente.equipo de
cuidado involucrando a hermanos y otros miembros clave de la familia (Walsh, 2011a).
Los enfoques de sistemas actuales incluyen formatos de intervención variados con
individuos, parejas y familias, desde consultas y terapias breves hasta enfoques multisistémicos,
grupos multifamiliares y terapia familiar más intensiva. Las familias también pueden estar
vinculadas con grupos de apoyo locales, recursos en línea y organizaciones que abogan por las
familias. Un enfoque de sistemas familiares se distingue menos por quién está en la sala de
terapia y más por la atención del médico a las relaciones y los patrones sistémicos en la
evaluación y la intervención. Independientemente de la fuente de los problemas, los terapeutas
familiares involucran a miembros clave de la familia.
quién puede contribuir a los cambios necesarios. Los individuos pueden verse por separado o
reunirse para algunas sesiones en diferentes combinaciones, dependiendo de los objetivos
terapéuticos. Los terapeutas consideran (1) cómo los miembros de la familia pueden contribuir y
se ven afectados por situaciones problemáticas; (2) cómo los miembros pueden ser recursos
para resolver problemas; y (3) cómo se pueden fortalecer el funcionamiento familiar y los lazos
relacionales para un mayor bienestar y crecimiento positivo.
RETOS Y OPORTUNIDADES
PARA LA PRÁCTICA CLÍNICA, LA CAPACITACIÓN Y LA INVESTIGACIÓN
Puntos de vista de los médicos sobre la normalidad y la salud de la familia
Las perspectivas posmodernas han aumentado la conciencia de que los

médicos, así como los investigadores, co-construyen los patrones
disfuncionales que "descubren" en las familias, así como los objetivos
terapéuticos vinculados a las creencias sobre la salud familiar. Incluso
involuntariamente, la subjetividad y la parcialidad de uno entran en las
preguntas de evaluación y su encuadre, las preguntas que no se hacen, los
temas que se consideran sobresalientes y los que no lo son. Los terapeutas
no pueden evitar el pensamiento normativo en algún nivel. Al darnos cuenta
de lo que estamos capacitados para ver, podemos estar ciegos a las
fortalezas y atribuir patología con demasiada facilidad. La sensibilidad clínica
a los desafíos familiares normativos (típicos) y los juicios sobre el
funcionamiento familiar óptimo reflejan los valores y creencias de los
terapeutas arraigados en orientaciones culturales, profesionales y personales.
Las creencias sobre la normalidad familiar de los propios antecedentes culturales,
experiencias de vida y orientación profesional de los médicos influyen en la evaluación de la
familia y las metas de intervención. En una encuesta de terapeutas familiares (Walsh, 1987), casi
la mitad consideraba que sus propias familias de origen no habían sido "normales". Sin
embargo, ser "anormal" tenía significados bastante diferentes. Algunos vieron a sus propias
familias como muy disfuncionales. Otros vieron el suyo comoatípico, no se ajusta a las familias
promedio de su comunidad. Muchos sintieron que sus familias no estaban a la alturaideal
estándares familiares en la sociedad dominante o sus normas culturales o religiosas. Las
percepciones de los médicos también se vieron influidas por sus modelos de práctica y sus
propias experiencias en la terapia. Aquellos en enfoques orientados a sistemas eran menos
culpables y más esperanzados sobre el cambio. Es importante que los médicos reflexionen
sobre sus propias perspectivas sobre la normalidad y cómo éstas influyen en sus puntos de vista
sobre las familias en terapia y las metas que establecen.
Experiencia de formación con familias "no clínicas"
La formación clínica se beneficia enormemente de las observaciones y entrevistas en la

comunidad con familias normales "no clínicas", aquellas cuyos miembros no están en
terapia. El formato puede incluir (1) entrevistas narrativas de la vida familiar (separadas y
conjuntas) para reunir las perspectivas de los diferentes miembros de la familia
sobre su identidad familiar, historia, relaciones actuales y esperanzas y sueños futuros; (2)
re fl exión sobre un problema o crisis enfrentada, y las estrategias y recursos utilizados
para afrontarlo y tener resiliencia; y (3) observación directa de la interacción familiar en
una tarea estructurada breve, como planificar juntos un viaje especial. Un genograma
familiar (McGoldrick, Gerson y Petry, 2008), así como un marco de resiliencia familiar y
herramientas de evaluación del funcionamiento familiar (ver Walsh, Capítulo 17, y Lebow &
Stroud, Capítulo 21 de este volumen), pueden ser útiles para identificar fortalezas y
vulnerabilidades en el funcionamiento familiar, teniendo en cuenta los desafíos, recursos y
aspiraciones de la vida de los miembros de la familia.
Las entrevistas con familias no clínicas sintonizan a los estudiantes con la diversidad de
perspectivas familiares y cuestiones destacadas relativas a la fase del ciclo de vida, la forma de
la familia, el género, los valores culturales / religiosos y las influencias socioeconómicas. La
discusión de la amplia gama de familias “normales” con las que se encuentran los compañeros
de clase brinda una oportunidad para deconstruir estereotipos, mitos y suposiciones erróneas.
Se pueden examinar las tendencias patologizantes inherentes al enfoque del problema del
entrenamiento clínico. Al evaluar las fortalezas y los recursos, así como las vulnerabilidades, los
estudiantes adquieren conciencia de las competencias y el potencial de la familia. También se
hace evidente que todas las familias enfrentan desafíos de una forma u otra a lo largo de su
vida, y la mayoría son notablemente resistentes.
Se brindan perspectivas de observadores múltiples al hacer que los estudiantes
se unan para realizar la entrevista y luego discutir sus observaciones y evaluaciones, y
también para notar similitudes y diferencias relacionadas con su propio origen
sociocultural, género y orientación sexual, y fase de desarrollo actual. Se aumenta la
conciencia de que cada clínico es parte de cada evaluación e influye en lo que se
observa, la información emergente y los juicios funcionales o disfuncionales
atribuidos a los individuos y los patrones relacionales. Al expandir las perspectivas
sobre la normalidad, la experiencia, lo que es más importante, puede despatologizar
las opiniones de las familias clínicas en peligro y humanizar el proceso de la terapia.
Normalización de la angustia familiar
Las familias ordinarias a menudo se preocupan por su propia normalidad: ¿les va bien? ¿Lo
están haciendo "bien"? Las diferencias con respecto a las normas promedio o ideales a menudo
se experimentan como desviaciones estigmatizadas: deficientes y cargadas de vergüenza. Los
abrumadores desafíos y cambios en la vida contemporánea pueden agravar los sentimientos de
insuficiencia, especialmente para familias con múltiples dificultades y recursos limitados. En una
cultura que culpa fácilmente a las familias y promociona la virtud de la autosuficiencia, los
padres a menudo se sienten doblemente deficientes: por tener un problema y por no poder
resolverlo por sí mismos. En mi experiencia, mucho de lo que se etiqueta como "resistencia"
familiar a la terapia se debe a la preocupación de ser juzgados como disfuncionales y culpados
por sus problemas. La falta de compromiso se toma a menudo como una prueba más de su
disfunción o de la falta de atención y motivación para el cambio. Muchas familias se han sentido
prejuiciadas y culpadas en sus contactos con escuelas, proveedores de servicios humanos o de
salud mental, agencias de asistencia social o sistemas judiciales. Esperando que un terapeuta
los juzgue negativamente, pueden confundir la postura neutral de un médico o el silencio bien
intencionado como una confirmación.
que son deficientes o no se ajustan a un ideal cultural de la familia. Puede ser útil explorar
las preocupaciones de las familias y los modelos y mitos que consideran ideales. Es crucial
desvincular los supuestos de patología de la participación en la terapia, teniendo cuidado
de no presentar —o insinuar— los déficits familiares como razón fundamental para la
terapia familiar. Es fundamental comprender los desafíos de cada familia, reafirmar el
cariño y el esfuerzo de los miembros e involucrarlos como valiosos colaboradores en las
metas terapéuticas.
El objetivo de normalizar la angustia de los miembros de la familia es despatologizar y
contextualizar sus sentimientos y experiencias. Por ejemplo, las reacciones emocionales
intensas son comunes y comprensibles en situaciones de crisis y son reacciones normales
a condiciones anormales, como un trauma relacionado con la guerra. Normalizar es
no destinado a reducir todos los problemas y familias a un denominador común; no debe
trivializar el sufrimiento, la lucha o la difícil situación de los clientes, ni normalizar o tolerar
los patrones de comportamiento dañinos y destructivos.
Errores en la patologización de procesos normales
Se pueden cometer dos tipos de errores con respecto a cuestiones de normalidad. La primera es
sobrepatologizar a las familias al juzgar erróneamente los procesos normales como
disfuncionales o la diferencia (desviación) como anormal (patológica). Los médicos deben ser
conscientes de sus propias suposiciones cargadas de valores y mantenerse informados
mediante las investigaciones actuales sobre el funcionamiento de la familia y la pareja. La
angustia familiar es común y previsible en condiciones estresantes, como el desafío de una
enfermedad crónica o en respuesta a una pérdida devastadora. Los miembros pueden hacer
frente tan bien como se puede esperar razonablemente en tales situaciones adversas.
Los médicos también pueden equivocarse al comparar la variación del estilo
relacional con la patología cuando refleja preferencias personales o diferencias
culturales de las normas dominantes de América del Norte. Por ejemplo, la etiqueta
usada en exceso “enredo” patologiza a las familias cuya alta cohesión es
culturalmente normativa, como las familias latinas (Falicov, 1998; ver Falicov, Capítulo
13, este volumen). En muchos casos, la alta conectividad y el cuidado pueden ser
funcionales y deseables en parejas y familias, sin ser intrusivos (Green y Werner, 1996).
Los médicos también deben tener cuidado de no etiquetar a una familia por el
trastorno de un miembro individual o un problema de abuso de sustancias (p. Ej., Una
familia alcohólica) o por un rasgo o característica estilística de una sola familia (p. Ej., "Esta
es una familia caótica"). Dadas las múltiples influencias, los médicos no deben asumir un
papel causal de la familia en los trastornos individuales. Además, la compleja textura de la
vida familiar no debe reducirse a una etiqueta unidimensional y peyorativa. Como han
documentado los investigadores de sistemas familiares, el funcionamiento individual y
familiar implica múltiples procesos familiares entrelazados con influencias biológicas y
ambientales (ver Lebow y Stroud, Capítulo 21; Spotts, Capítulo 22; Fishbane, Capítulo 23,
este volumen).
El concepto estructural de parenti fi cación ha patologizado con demasiada frecuencia patrones
comunes como intrínsecamente dañinos. Es normativo en la mayoría de las culturas esperar que los
niños carguen con una parte de las responsabilidades familiares, en particular las tareas del hogar y el
cuidado de los hermanos menores. En familias numerosas, en situaciones de paternidad
ausencia o incapacidad, y en familias con múltiples estrés y escasos recursos, como hogares
monoparentales sobrecargados, la delegación de responsabilidades a los niños mayores puede
ser esencial para el funcionamiento de la familia. Puede funcionar bien siempre que se tracen
claramente los límites generacionales y las líneas de autoridad. También puede ser beneficioso
para los niños a la hora de adquirir competencias, siempre que no estén sobrecargados,
maltratados o obligados a sacrificar prioridades de desarrollo, como la educación y las
relaciones con los compañeros. Lo que se considera "apropiado para la edad" se basa en cierta
medida en la cultura, y se deben considerar la situación, las limitaciones y los recursos de cada
familia.
Errores en la normalización de la disfunción
Los médicos también pueden equivocarse al no reconocer y lidiar con los procesos
familiares dañinos asumiendo que son normales. Los terapeutas familiares han
reconocido que el concepto de los primeros sistemas de causalidad circular, o una postura
terapéutica de neutralidad, refuerza el status quo y las normas y prácticas aceptadas. El
trato degradante, la violencia o el abuso basados en el género nunca deben normalizarse,
a pesar de su ocurrencia común o su racionalización según lo sancionado por creencias
culturales o religiosas. La aceptación de la diversidad no es lo mismo que “todo vale”
cuando las prácticas familiares perjudican a algún miembro.
Diversidad y complejidad familiar: afrontar los desafíos

El ideal cultural de la familia nuclear blanca, de clase media e intacta de mediados del siglo
XX siguió siendo durante mucho tiempo un estándar implícito en la práctica clínica, la
capacitación y la investigación, a la zaga de las cambiantes estructuras familiares y los
desafíos de la mayoría de los estadounidenses en las últimas décadas. La generación de
terapeutas familiares que ha pasado a primer plano ha ampliado nuestra atención a las
múltiples formas de ser una familia y al impacto de los sistemas más amplios y las
influencias socioculturales en el bienestar y la disfunción familiar (p. Ej., Boyd-Franklin,
2006; Breunlin , Schwartz y MacKune-Karrer, 1992; Falicov, 2007; Hardy y Laszloffy, 1995;
Imber-Black, 1988; McGoldrick y Hardy, 2008).
Conexiones familiares, sociales y comunitarias
La práctica clínica puede ser informada por la creciente investigación y literatura clínica
que abordan los desafíos adaptativos comunes y las fortalezas asociadas con las diversas
formas y transiciones familiares (consulte la Parte II de este volumen). La investigación con
muestras de la comunidad, especialmente los estudios longitudinales, puede apoyar los
esfuerzos para identificar cepas predecibles y facilitar procesos familiares efectivos. Por
ejemplo, la investigación sobre variables significativas en el divorcio y la adaptación de la
familia reconstituida (ver Greene et al., Capítulo 5; Pasley y Garneau, Capítulo 7, este
volumen) ilumina los procesos clave que los médicos de familia pueden enfocar para
ayudar a las familias a amortiguar el estrés esperado y facilitar ajuste óptimo para los
niños y sus padres.
Hemos ido más allá del mito del hogar familiar nuclear autosuficiente para ampliar la
atención a las múltiples relaciones y conexiones poderosas entre parientes extensos e
informales que viven juntos o separados, e incluso a gran distancia. Los genogramas y las líneas
de tiempo (McGoldrick et al., 2008) son herramientas valiosas para diagramar estructuras
familiares complejas y observar la concurrencia de eventos estresantes y la transición con
síntomas de angustia. Las familias posteriores al divorcio, las segundas nupcias y las familias
adoptivas pueden necesitar ayuda para enfrentar los desafíos normales (es decir, comunes y
esperados en su situación), equilibrando las necesidades de una unidad familiar cohesionada
con las conexiones vitales de los niños con los padres que no tienen la custodia y la familia
extendida. Las comunidades homosexuales proporcionan fuertes lazos frente a la no aceptación
familiar, cultural o religiosa. Amistades cercanas, redes sociales, las congregaciones religiosas y
los apoyos comunitarios pueden ser recursos invaluables. Las nuevas tecnologías, desde los
teléfonos móviles hasta Internet y las redes sociales, ofrecen oportunidades de conexión e
información a medida que navegamos por una miríada de desafíos en el complejo mundo
actual.
Abordar los desafíos variados del ciclo de vida
La formación en terapia familiar y la investigación de procesos familiares han tendido a

centrarse en parejas que crían niños y adolescentes. Con la creciente diversidad en las vías
del desarrollo, se necesita mayor atención para abordar el curso completo y variado de los
individuos y sus familias (ver McGoldrick & Shibusawa, Capítulo 16, este volumen).
Necesitamos reconocer las muchas opciones relacionales y generativas de quienes
permanecen solteros o sin hijos, cuyas vidas a menudo han sido estigmatizadas como
incompletas. Con el envejecimiento de las sociedades, necesitamos, sobre todo, atender
los desafíos familiares de la prestación de cuidados y las oportunidades de cambio positivo
y crecimiento en la edad adulta (Walsh, 2011a).
Abordar la cultura, la raza, la clase, el género y la espiritualidad
La intersección de las influencias socioculturales en el funcionamiento familiar debe integrarse

mejor en la capacitación clínica y los diseños de investigación, y no marginarse como
“problemas especiales”. Falicov (1995; Capítulo 13 de este volumen) ofrece un marco
multidimensional útil que considera que cada familia ocupa un nicho ecológico complejo, que
comparte fronteras y puntos en común con otras familias, así como posiciones diferentes (por
ejemplo, raza / etnia, género, relaciones sociales). clase, etapa de la vida, rural versus urbana).
Una evaluación holística incluye los diversos contextos en los que vive una familia, con el
objetivo de comprender los valores, las limitaciones y los recursos.
Se necesita mayor atención a los efectos corrosivos sobre parejas y familias del
sexismo, racismo, heterosexismo, discriminación por edad, clasismo, estigma de las
condiciones de discapacidad y formas institucionalizadas de discriminación (ver McGoldrick
& Ashton, Capítulo 11, este volumen). Los terapeutas orientados a los sistemas han
asumido cada vez más la responsabilidad afirmativa de defender la justicia social y los
cambios en sistemas más amplios, como las disparidades en la atención médica, para
apoyar familias sólidas y el bienestar de todos los miembros.
El papel de la religión y la espiritualidad en las parejas y las familias está recibiendo cada
vez más atención (Walsh, 2009; véase Walsh, Capítulo 15, este volumen). En la terapia familiar,
las perspectivas multirreligiosas y multiculturales pueden guiar una investigación respetuosa
para comprender las fuentes espirituales de angustia e identificar los recursos espirituales
potenciales que se ajustan a los sistemas de creencias y preferencias del cliente. La
incorporación de la dimensión espiritual de la experiencia humana en la teoría, la investigación
y la práctica expande la lente sistémica hacia una orientación biopsicosocial-espiritual.
Avances y prioridades en la investigación de procesos familiares
Las prioridades de investigación y financiamiento de la familia deben reequilibrarse de la

psicopatología a la salud y la prevención si queremos ir más allá de la retórica de las “fortalezas de la
familia” y las “familias saludables” hacia una comprensión más clara de los procesos clave y los apoyos
sociales para que las familias prosperen. Durante las últimas décadas, varios equipos de investigación
de sistemas familiares han hecho contribuciones importantes en el mapeo de componentes
multidimensionales de familias que funcionan bien (ver Lebow & Stroud, Capítulo 21, este volumen,
para una revisión de los principales modelos y herramientas de evaluación). Mientras que los
primeros estudios se centraron en familias blancas, de clase media e intactas, los investigadores han
ampliado cada vez más sus estudios a una diversidad más amplia.
Las contribuciones de los métodos mixtos, incluidos los estudios cuantitativos y
cualitativos y el uso de enfoques observacionales, de entrevistas y de cuestionarios, producen
resultados valiosos. perspectivas internaspor miembros de la familia) y perspectivas de forastero
por investigadores o clínicos) (Sprenkle y Piercy, 2005). La investigación cuantitativa ha tendido a
centrarse en patrones de conducta y comunicación que pueden medirse fácilmente mediante
observación directa, escalas de calificación y cuestionarios de autoinforme. Los métodos
cualitativos, como las entrevistas narrativas, son especialmente útiles para comprender los
sistemas de creencias, las percepciones y otras subjetividades de la experiencia familiar. Los
avances en la investigación bioconductual están encontrando interacciones fisiológicas,
genéticas y neurológicas con los procesos familiares y de pareja (véanse Spotts, capítulo 22, y
Fishbane, capítulo 23 de este volumen). Los programas de genogramas computarizados
(McGoldrick et al., 2007) tienen un potencial sin explotar para rastrear patrones en la
investigación familiar multigeneracional.
El diálogo y la colaboración multidisciplinarios deben fomentarse con más fuerza en
conferencias, revistas y proyectos de investigación. El abismo entre los médicos y los
investigadores debe salvarse mediante el intercambio mutuo de perspectivas: tenemos
mucho que ofrecernos unos a otros hacia nuestro objetivo común de comprender y
promover el funcionamiento familiar saludable. En la investigación futura y la construcción
de la teoría, nuestro desafío es tener más conocimiento sobre el funcionamiento familiar.
en su diversidad. Primero, necesitamos comprender mejor los patrones normales (es decir,
típicos, esperados) de vida, tensiones y resiliencia en familias con diferentes formas,
contextos sociales y desafíos de la vida. En segundo lugar, debemos identificar los
procesos clave y las variables mediadoras que fomentan el funcionamiento familiar eficaz,
la adaptación y el bienestar de los miembros. Tenemos mucho que aprender de las
familias que tienen éxito: informar la práctica clínica con las familias en peligro y los
esfuerzos de prevención con las personas vulnerables.
CONCLUSIÓN
La diversidad y complejidad de la vida familiar contemporánea ha aumentado el

reconocimiento de que ningún modelo único de funcionamiento familiar debe
promocionarse como normal o ideal para que todas las familias lo imiten o para que las
terapias lo promuevan. Es imperativo examinar las construcciones sociales de la
normalidad que influyen poderosamente en toda la teoría, investigación, formación y
práctica clínicas. La neutralidad terapéutica es imposible, porque nunca podemos estar
libres de valores. Por lo tanto, es ingenuo —y éticamente cuestionable— adoptar una
posición neutral hacia la normalidad, descartarla de consideración, mantener una postura
de “todo vale” o adherirse a un modelo de intervención de “talla única”. Necesitamos ser
conscientes de las suposiciones implícitas sobre la normalidad que aportamos a nuestro
trabajo con las familias desde nuestra propia visión del mundo, incluidos los estándares
culturales, los paradigmas clínicos / de investigación, y experiencia personal / familiar.
Debemos desafiar la estigmatización de las diferencias como patológicas y trabajar hacia
políticas y actitudes sociales más inclusivas.
Finalmente, las familias de hoy enfrentan desafíos sin precedentes en nuestra sociedad
altamente estresante y rápidamente cambiante y en un mundo incierto. Muchos están
confundidos y preocupados por cómo construir y mantener relaciones sólidas y amorosas; criar
bien a los niños; y cuidar a los seres queridos que lo necesitan. Nuestro desafío como
terapeutas es capacitar a las familias con diversos valores, estructuras, recursos y desafíos de la
vida para forjar sus propios caminos variados en el afrontamiento, la adaptación y la resiliencia.
Es importante explorar los puntos de vista restrictivos de la normalidad de cada familia y apoyar
los valores y preferencias de los miembros de la familia para un funcionamiento saludable, si
queremos estar en sintonía y responder al amplio espectro de familias en nuestro tiempo.
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PARTE II
VARIAR LAS FORMAS FAMILIARES

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OPINIONES CLÍNICAS DE NORMALIDAD FAMILIAR, SALUD Y DISFUNCIÓN De

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