HISTORIA CLÍNICA

HC
Nombre:
Fecha de nacimiento: DIA/MES/AÑO
IDENTIFICACIÓN Fecha de atención: DIA/MES/AÑO

Edad: (Si es menor de 1 año en meses)

Sexo:
Ocupación:
Escolaridad:
Nombre de la madre: xxx con dos apellidos. Natural de Ciudad –
Departamento. Edad: XX. Ocupación: XX
Nombre del padre: xxx con dos apellidos. Natural de Ciudad –
Departamento. Edad: XX. Ocupación: XX
Consanguinidad: Si o no
Conviven: Si o no

Remitido por: xxx

ENFERMEDAD
ACTUAL Motivo de Consulta: xxx. Ej. Labio y paladar hendido derecho, talla
baja, problemas musculares. En las palabras del paciente.

Enfermedad actual: Describir de manera cronológica del más

antiguo al más reciente, los problemas de salud del paciente hasta el
momento de la consulta que se ha hecho.

Antecedentes perinatales
 Fruto de XX embarazo de madre de XX años y padre de XX años de
edad al nacimiento del paciente. Madre GXPXAXCXMXVX.
ANTECEDENTES Embarazo controlado/No controlado. No exposición a teratógenos
reportada. Ecografìas reportadas como normales o alterada
(Describir).

Parto vaginal/Cesárea a las 38 semanas de edad gestacional, peso

XXXX gr, talla XX cm. Adaptación neonatal espontánea. Al
nacimiento NO/SI requirió hospitalización por XX días debido a XXX.

Desarrollo Psicomotor: Describir los principales hitos del

desarrollo. Sostén cefálico a los XX meses, sedestación a los XX
meses, gateo a los XX meses, camino a los 13 meses. Adecuado
desarrollo del lenguaje (Normalmente frases completas antes de los
2 años). Como socializa? Como le va en el colegio?

Antecedentes Personales: Si refiere que no tiene, colocar niega.

 Patológicos: Describir enfermedades previas

 Quirúrgicos: Describir procedimientos quirúrgicos
realizados.
 Hospitalarios: Describir hospitalizaciones a lo largo de la
vida.
 Alérgicos:
 Traumáticos:
 Farmacológicos: Tratamientos para las enfermedades que
padece.
 Tóxicos:

 Antecedentes familiares: Describir las patologías

presentadas en la familia, similares a la del paciente o
importantes como problemas del corazón (Cardiopatías),
problemas de aprendizaje o lenguaje, autismo, Cáncer,
bebes que fallecen temprano en la vida. Si los padres han
fallecido describir la causa. Describir cuantos hermanos tiene
y si tienen alguna condición.

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FAMILIOGRAMA

EXAMEN FÍSICO
Paciente femenina/masculino, en buenas condiciones generales.

Talla: XXcm (XX DS)

Segmento Superior: XXcm Segmento inferior: XXcm
Peso: XX kg (XX DS) PC: XXcm (XX DS)
Envergadura: 88cm

Cabeza: Frente prominente, normócefala.

Cara: Epicanto bilateral, escleras azuladas. Nariz bien proyectada
Cavidad oral: Adecuada dentición, paladar integro normal
Cuello: Normal, no se palpan masas o adenopatías.
Tórax: En quilla, cintura escapular angosta. Ruidos cardiacos
rítmicos, regulares, no se auscultan soplos. Pulmones
normoventilados, sin sobreagregados.
Dorso: Escapulas aladas, tendencia a la hiperlordosis
Abdomen: blando, depresible, sin dolor a la palpación, no hay
masas o megalias.
Genitourinario: Genitales femeninos bien configurados.
Extremidades: Móviles, clinodactilia 5º dedo mano derecha. Pies
relativamente grandes, Genu varo severo.
Piel: Macula café con leche única en hemiabdomen superior
derecho.
Neurológicos: Alerta, orientada, sin déficit focal.

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ANÁLISIS Y PLAN Diagnóstico

1. Labio paladar hendido derecho.

Análisis:

Paciente femenina/masculino de XX años de edad con diagnóstico

de XX, remitida a esta consulta por el servicio de XX. Nombre del
paciente es fruto de unión no consanguínea de padres sanos. El
diagnóstico fue realizado a los XX meses/años de edad.

En el árbol genealógico es el XX miembro afectado de la familia, no

hay antecedentes familiares particulares relevantes.

Conducta: Se decide realizar asesoramiento genético, toma de

exámenes (Generales o moleculares). Cita de control en XX meses.

Información adicional: Descripción sobre implicaciones genéticas.

Las fisuras labio palatinas constituyen deficiencias estructurales

congénitas debidas a la falta de unión entre algunos de los procesos
faciales embrionarios en formación. El labio paladar hendido
derecho pertenece a este grupo de patologías y es considerado una
de las malformaciones congénitas más frecuentes.

Existe una considerable variación de las frecuencias entre distintos

grupos raciales, planteándose que la incidencia global de
hendiduras maxilofaciales está comprendida entre 1:500 y 1:700
nacimientos.

Con respecto a la etiopatogenia de esta entidad se ha encontrado

que está, asociada fundamentalmente a un tipo de herencia
denominado poligénica, debido a que es secundario a interacciones
complejas entre un número variable de genes considerados
predisponentes genéticos, que generalmente actúan por acción
aditiva. Adicional a la predisposición genética están los factores
ambientales usualmente desconocidos, que asociados conducen al
cuadro.

El riesgo de recurrencia para labio y paladar hendido unilateral es

del 4,9%, en una siguiente gestación más el 4% de riesgo de base
de la población general. En el caso de los padres del paciente, al
haber dos antecedentes con labio y/o paladar hendido el riesgo total
es de 8%. En el caso de la descendencia del paciente el riesgo de
recurrencia para labio paladar hendido es del 4%.

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REALIZADO POR: Nombre estudiantes