UROLITIASIS FACTORES PARA LA FORMACIÓN RECURRENTE DE CÁLCULOS

(EXAMEN)
DEFINICIÓN: presencia de cálculos producto de la anormal formación y
retención sustancias orgánicas e inorgánicas, los cuales pueden originarse
en cualquier parte del tracto urinario (uréter, uretra, riñón), pero la mayoría
surgen en el riñón

CARACTERÍSTICAS Y EPIDEMIOLOGIA

• la urolitiasis es la 3° patología más común de las vías urinarias.

• en general es más común en el hombre, excepto los litos de estruvita
que son más frecuentes en mujeres.
• los litos más frecuentes son los de oxalato cálcico.
• la 3° década es la edad media de primera aparición.
• la enfermedad litiásica recidiva en el 40% de los casos en menos de
4 años
CLASIFICACIÓN DE LOS TIPOS DE CÁLCULOS

• HAY 5 GRUPOS DE UROLITOS:

• 1. CÁLCICOS (FOSFATO CÁLCICO U OXALATO CÁLCICO)
• 2. FOSFATO NO CÁLCICO
• 3. COMPUESTOS PURÍNICOS (ÁCIDO ÚRICO, URATO
AMÓNICO, XANTINA, ETC).
FISIOPATOLOGIA
• 4. AMINOÁCIDOS (CISTINA).
• 5.OTROS (CARBONATO CÁLCICO, SULFAMIDAS, ETC)
• LOS CÁLCULOS TIENEN 2 COMPONENTES:
• A) CRISTAL: 90-92% del peso, es el componente principal;
sus fases de formación son nucleación, crecimiento y
agregación.
• B) MATRIZ: 8-10% del peso; se compone principalmente de
proteínas, y pequeñas cantidades de hexosa y hexosamina
TIPOS DE LITIASIS
• el prerequisito para la formación de los cálculos es la hipersaturación
de la orin.
• después de la hiperasturación se forman cristales en el lumen de los
túbulos y más cristales se le van agregando.
• promotores: oligouria (aumenta la saturación de la orina), formación
de complejos (na+ forma complejos con oxalato y los sulfatos forman
complejos con ca2+), infecciones (afectan el ph), desórdenes
metabólicos o dieta inadecuada.
• el principal inhibidor de la litiasis es el citrato EVITA la formación,
no la eliminación de cálculos, es decir evita la formación de nuevos
cálculos, no elimina los anteriores (fármaco: UROCID K)
 Litiasis cálcica
 Litiasis úrica
 Litiasis cística
 Litiasis infecciosa
Todo lo que sigue solo es para leer, pero no vendrá en el examen
LITIASIS CÁLCICA
A) HIPERCALCIÚRICA IDIOPÁTICA
• es la urolitiasis más frecuente de todas.
• excreción urinaria de ca2+ >300mg en hombres y >250 en
mujeres.
• causas absortivas: consumo excesivo de ca2+,
hipervitaminosis d, sarcoidosis, idiopática.
• causas resortivas: hiperparatiroidismo, inmovilización,
tumorales, enf de paget, sd. cushing.
B) HIPERCALCIÚRICA DE ORIGEN RENAL.
• se debe a un defecto renal intrínseco en la excreción de ca2+
C) HIPERURICOSÚRICA
• se debe a la ingesta excesiva de purinas en la dieta o a un aumento
en la producción de ácido úrico endógeno.
• ácido úrico en orina >600 en mujeres y >750 en hombres.
• ph urinario >5.5.
D) HIPEROXALÚRICA
• es secundaria a un aumento de las concentraciones de
oxalato urinario >40mg.
• la mayoría de los casos son secundarios a malabsorción de
ácidos grasos por enfermedades crónicas
pancreáticobiliares.
• es común en px con enfermedad intestinal inflamatoria u
otros estados diarreicos crónicos que producen fuerte
deshidratación.
• el ca2+ del lumen intestinal se fija de manera preferencial a
los lípidos y a la bilis (hay un proceso de saponificación), por
lo tanto se reduce el ca2+ del lumen intestinal que se fijaría
al oxalato.
• las sales biliares pueden aumentar la absorción intestinal
pasiva de oxalato y aumenta la formación de oxalato de ca2+
LITIASIS ÚRICA
• 5% de las urolitiasis, más común en hombres.
• factores de riesgo: enfermedad mieloproliferativa, pérdida
rápida de peso, quimioterapia con citotóxicos.
• el ácido úrico no disociado es poco soluble en orina.
• ph urinario <5.5.
• los litos no son visible en rx porque son radiotransparentes.
• son los cálculos que mejor responden al tratamiento
LITIASIS CISTÍNICA.
• es muy infrecuente 1-3% y afecta por igual a hombres y
mujeres.
• la cistinuria es un transtorno autosómico recesivo en el que
existe un defecto de absorción a nivel intestinal y tubular
proximal de los aminoácidos dibásicos cistina, ornitina, lisina
y arginina.
• la orina de tiñe de azul con la prueba de nitroprusiato sódico
LITIASIS INFECTIVA (CÁLCULOS DE ESTRUVITA).
• 10-15% de las urolitiasis, es la única que es más frecuente en
mujeres (debido a que las infecciones urinarias son más
comunes en las mujeres).
• los cálculos de estruvita están compuestos de magnesio,
amoniáco y fosfato.
• se precipitan en un ph >7.19, producido por infección por
bacterias hidrolizadoras de urea (proteus, pseudomonas,
klebsiella, serratia, enterobacter) comúnmente tienen forma
coraliforme o en astas de venado.
• cuerpos extraños (sondas, suturas) y vejigas neurogénicas,
predisponen al px a infecciones urinarias y posterior
formación de cálculos.
DIAGNÓSTICO (EXAMEN)
-Los cálculos en el riñón generalmente son asintomáticos, por lo que la
presencia de un cálculo es EVIDENCIADO por el COLICO RENAL O
NEFRÍTICOsuelen presentar un dolor característico en la fosa renal,
vómitos y, quizá, fiebre.
-El diagnóstico clínico ha de confirmarse mediante una técnica de imagen
apropiadaANTES DE CUALQUIER DOLOR lo primero que se hace ES
CALMAR EL DOLOR (medicamento de ELECCIÓN: DICLOFENACO-según
guía/en la VIDA DIARIA: KETOPROFENO o TRAMADOL)
-Pruebas de imagen: UROTEM (tomografía de las vías urinarias-GOLD
STANDAR), radiografia SIN contraste, ecografía renal (ES EL PRIMER ESTUDIO
DE IMAGEN QUE SE DEBE SOLICITAR)
-También se debe pedir examen de orina: se hallará hematuria (microscópica
o macroscópica)cólico renal + hematuria: confirma una hematuria por
cálculo
-No debe haber leucocitos sin embargo, cuando existen cálculos > 10mm
es frecuente la infección
-Pedir úrea/creatinina, para valorar la funcionalidad del riñón cálculos
obstructivos causan daño renal

Para uréter obstruído: derivación de la orina a través de un caterter Pigtail,

que ingresa por el meato urinario, uréter obstruído y hasta el riñón,
desfogando la orina hacia la vejiga.
Para pelvis obstruída: mediante una nefrostomía, colocando una sonda por
via percutánea que va hasta la pelvis renal y se drena

INDICACIONES DE LA EXTRACCIÓN ACTIVA DE CÁLCULOS (EXAMEN) (EXAMEN) Litotricia

Se debe de evaluar entonces: tamaño del cálculo, localización, cuál es su extracorpórea mediante
composición, si produce obstrucción o provoca síntomas. ondas de choque (LEOCH):
IMPORTANTE: Cálculo > 7mm se debe extraer; < 7mm dar tratamiento de Destrucción de los cálculos
expulsión de cálculos de forma NO invasiva para
Cálculos < 7mm  tratamiento de expulsión de cálculos que después puedan ser
CALCULO EN RIÑÓN o pelvis renal eliminados por las vías
SIN HIDRONEFROSIS (sin obstrucción): urinarias por el paciente
Hidratación profunda (3L ½ de agua al dia), asociado a fármacos que -es un procedimiento no
aumentan la motidilidad (tamsulosina). invasivo que emplea ondas
Si el riñón contralateral está funcionante, se puede agregar furosemida de choque de alta energía
CÁLCULO EN URETER producidas por una
Tamsulosina (alfa-bloqueador) favorece la propulsión del conducto ureteral descarga eléctrica, las cuales se enfocan con la ayuda de un fluoroscopio; y
por lo tanto la expulsión del cálculo. Hidratación profunda (3L ½ de agua al cuyo objetivo es la fragmentación del cálculo y su expulsión en forma de
dia) y si el riñón contralateral está funcionante, añadir diurético y arenilla.
antiiflamatorio para favorecer el aumento del diámetro del uréter inflamado. -La LEOC puede eliminar > 90 % de los cálculos en los adultos
-Mejores resultados en cálculos menores de 20 mm
-Se recomienda uso de JJ para casos de cálculos mayores de 20 mm
-Mejores resultados en cálculos ubicados en caliz superior respecto al
inferior.
-Cálculos mayores de 1000 UH tienen menos posibilidad de disgregarse.
-La obesidad influye negativamente en los resultados.
La Nefrolitotomía Percutánea (NLP) o nefrolitotripsia percutánea: es un
procedimiento quirúrgico que consiste en la introducción de un endoscopio
por acceso percutáneo hacia el riñón a través de la piel, el músculo y la grasa
perirrenal. Los cálculos pueden extraerse de forma inmediata o luego de su
desintegración mediante sondas ultrasónicas, láser o hidroneumáticas.
Además, puede ser preciso colocar un catéter ureteral (catéter doble J) para
favorecer la expulsión de los fragmentos residuales y evitar posibles
complicaciones
La Ureterorrenoscopía es un procedimiento quirúrgico que consiste en la
introducción de un endoscopio desde la uretra hacia el riñón, lo que permite
visualizar el cálculo y la inserción de otros instrumentos, como guías,
dilatadores con balón, fibras láser y cestas.
Los ureteroscopios flexibles (URS Flexible) son adecuados para acceder a la
parte superior del uréter y el sistema colector renal; junto con la litotricia
láser, las cánulas de acceso ureteral y los instrumentos de recuperación,
permiten extraer la mayor parte de los cálculos
GUIA DE TRATAMIENTO (EXAMEN)
 Recomendación: En personas con litiasis renal > 20 mm (>2cm), se
recomienda realizar NLP (nefrolitotripsia percutánea) como
tratamiento de primera línea alternativa: ureterolitotripsia,
ureterorenoscopía con ureteroscopio flexible
Puntos de buena práctica clínica:
1. Informar a los pacientes que, en nuestro contexto, la realización de NLP
tendría mayores tasas de éxito, pero también tendría mayor riesgo de
complicaciones que las otras alternativas.
2. Realizar NLP en pacientes con litiasis renal mayor de 20 mm siempre que
se cuente con el equipo, insumos y personal entrenado para dicho
procedimiento.
3. En pacientes sometidos a NLP, la colocación de un tubo de nefrostomía
dependerá de factores como: los eventos intraoperatorios, las características
de los pacientes, las comorbilidades u otros criterios sustentados por el
médico tratante.
4. En pacientes sometidos a NLP, la colocación de un catéter doble J
dependerá de factores como: eventos intraoperatorios, las características de
los pacientes, comorbilidades u otros criterios sustentados por el médico
tratante.
5. Considerar realizar URS flexible en pacientes con comorbilidades
(obesidad mórbida, alto riesgo anestesiológico) y/o alto riesgo de sangrado
(discrasias sanguíneas).
6. Informar a los pacientes que, si se decide por la realización de la URS
flexible, es probable que se requiera más de una sesión.
7. Informar a los pacientes sobre los beneficios y efectos adversos de la
colocación de un stent ureteral, cuando esto sea necesario durante la
realización de URS flexible.
8. En pacientes con litiasis renal mayor de 20 mm que no puedan acceder a
tratamiento con NLP o URS flexible, considerar realizar cirugía abierta como
alternativa de tratamiento.
 Recomendación:
En pacientes con litiasis renal de 10 a 20 mm, se sugiere realizar LEOCH
(litotripsia extracorpórea con ondas de choque) como tratamiento de
primera línea, o ureterorrenoscopia flexible,
Puntos de buena práctica clínica:
1.En pacientes con litiasis renal de 10 a 20 mm y con anatomía renal
desfavorable (ángulo infundibulopélvico menor de 90°, longitud
infundibular mayor de 3 cm y un diámetro del infundíbulo menor de 5 mm),
considerar realizar URS flexible (ureterorrenoscopía flexible).
NO realizar LEOCH.
2.En pacientes con litiasis renal de 10 a 20 mm y con anatomía renal
favorable, considerar realizar LEOCH.
3.En pacientes con litiasis renal de 10 a 20 mm que no puedan acceder a
tratamiento con LEOCH o ureterorrenoscopia flexible, considerar NLP como
alternativa de tratamiento.
4.En caso de respuesta inadecuada a LEOCH, considerar realizar otra
alternativa quirúrgica.
 Recomendación:
En pacientes con litiasis renal < 10 mm, se recomienda realizar LEOCH, como
tratamiento de primera línea.
Puntos de buena práctica clínica:
1.En pacientes con litiasis renal menor de 10 mm y con anatomía renal
desfavorable (ángulo infundibulopélvico menor de 90°, longitud infundibular
mayor de 3 cm y un diámetro del infundíbulo menor de 5 mm), considerar
realizar ureterorrenoscopía flexible.
2.En pacientes con litiasis renal menor de 10 mm y con anatomía renal
favorable, considerar realizar LEOCH.
DE ACUERDO AL LUGAR DE FORMACIÓN DEL CÁLCULO