Guía Práctica para la Atención Inicial del Paciente Crítico

OXIGENOTERAPIA
Objetivos
1. Adquirir conocimientos de la cinética del oxigeno
2. Recordar los principales mecanismos de la hipoxemia
3. Tener conocimientos claros sobra las indicaciones de la oxigenoterapia
4. Conocer los modos y sistemas de la administración de oxigeno, así como la elección,
eficacia y limitación de los mismos
5. Monitorizar adecuadamente la oxigenoterapia
6. Conocer la toxicidad por el oxigeno
7. Utilizar racionalmente el oxigeno

I. Código CIE 10:

Z.97.8

II. Concepto
Administración terapéutica suplementaria de oxígeno (02) a concentración mayor que
el del aire ambiente, es decir mayor de 21% hasta el 100 %, en otras circunstancias
que no sea como parte de la ventilación mecánica o cámara hiperbárica; con la
intención de tratar o prevenir los síntomas y manifestaciones de la hipoxemia3,15.
El efecto directo de la oxigenoterapia es aumentar la presión del oxígeno a nivel
alveolar, con la finalidad de aumentar el aporte de éste a los tejidos, para mantener un
metabolismo celular adecuado, utilizando al máximo la capacidad de transporte de la
sangre arterial. Para ello, la cantidad de oxígeno en el gas inspirado, debe ser tal, que su
presión parcial en el alvéolo alcance niveles suficientes para saturar completamente la
hemoglobina arterial. Es indispensable que el aporte ventilatorio se complemente con
una concentración normal de hemoglobina y una conservación del gasto cardíaco y del
flujo sanguíneo tisular.
El 02 es conocido como elemento de la atmósfera desde 1770, cuando empíricamente
se hacen recomendaciones de su beneficio, hacia 1840 se empieza a utilizar en anestesia,
pero el concepto moderno de su uso como agente terapéutico es introducido solo en 1920
por Alvin Barach; desde entonces se viene utilizando y entendiendo cada vez mejor sus
efectos terapéuticos y riesgos potenciales
El oxígeno se debe considerar un fármaco con similares riesgos y beneficios que
otros, por lo que debe ser usado a la menor dosis que produzca el efecto benéfico
deseado; la necesidad de utilizar oxígeno debe estar siempre basada en un juicio clínico
cuidadoso y ojalá fundamentada en la medición de los gases en la sangre arterial. La
terapia con oxígeno es la más utilizada en el hospital, representa más o menos el 40% de
los costos hospitalarios por fármacos
Propiedades físico-químicas del oxigeno12

Propiedades Valores Propiedades Valores

Número atómico 8 Punto de ebullición -183 °C
-1
Peso atómico 15.9994 Densidad 1429 gl ( 1 Atm, 0°C)
Punto de condensación -218.4 °C Valencia 2

Lic. Wadner Irribarren Calderón 29

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III. Cinética o Cascada del oxigeno

Los tejidos no tienen un sistema de almacenamiento de 0 2, por lo que es necesario un
suplemento continuo para que equilibre el ritmo de las necesidades cambiantes del
metabolismo celular aeróbico y tener una función celular normal 17. En reposo nosotros
consumimos aproximadamente 1023 moléculas de 02 por segundo14. El pasaje del 02
desde el aire a la mitocondria de las células individuales ocurre como una serie de
eventos en cascada; lo que se conoce como cinética o cascada del oxígeno y se refiere a
la disminución progresiva de la presión parcial de 0 2 que sucede desde el aire a las
células; ésta diferencia de presiones siempre de mayor a menor, establece un flujo
continuo unidireccional de 02 desde la atmósfera hasta los tejidos. Este flujo se conoce
como cinética o cascada de oxígeno
Presiones parciales de los gases atmosféricos según altitud
Presión % de Presión parcial % de Presión parcial
total nitrógeno de nitrógeno oxígeno de oxígeno
A nivel del mar 760 78 596 21 160
1500 msnm 537 78 406 21 127
550 msnm 380 78 300 21 79

Presiones parciales en la cascada de oxígeno (mmhg)

Atmosférica Alveolar Arterial Intersticial Venoso
160 105 100 - 90 40 - 20 40
Celular
20 - 10
Mitocondrial
10 - 5
Factores determinantes de la oxigenación en la cascada del oxigeno13

Nivel de la cascada Factores que la afectan

Fracción inspirada de 02 Presión atmosférica y Concentración de 02
Gas Alveolar Ventilación alveolar y extracción de 02
Sangre arterial Equilibrio V/Q
Gasto cardiaco, concentración de la hb,
Oxigenación celular
efectividad de la hb para captar y liberar 02

Recordar que hipoxemia es un fenómeno determinado exclusivamente por el

sistema ventilatorio y representa la disminución de la presión parcial de 0 2 en la
sangre arterial, es un marcador de insuficiencia respiratoria tipo I u oxigenatoria,
cuyos principales mecanismos de generación son:
 Desequilibrio ventilación/Perfusión  Shunt
 Hipoventilación alveolar  Limitación de la difusión
 Disminución de la presión parcial  Disminución de la saturación
atmosférica de 02 venosa mixta (Sv02)

Lic. Wadner Irribarren Calderón 30

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Diferenciar de hipoxia, que es cantidad inadecuada

de oxigeno tisular, por lo que hipoxemia no es
marcador de hipoxia, sino uno de los mecanismos
que lo genera, que son7:
1. Fracaso del sistema de Transporte de 02 –
hemoglobina (Hb)
 Perfusión tisular inadecuada (disminución del
gasto cardiaco)
 Disminución de la concentración de la Hb.
 Curva anormal de disociación de la Hb.
 Daño histotóxico de enzimas intracelulares
2. Hipoxemia arterial

IV. Sistemas de Administración de oxigeno

Sistemas de Bajo Flujo: flujo total menor de 40 litros por minuto (lpm)
Los sistemas de bajo flujo entregan 0 2 a concentración del 100% pero a flujos
menores que los del flujo inspiratorio del paciente (flujo pico o peak flow), por lo que
el 02 entregado es mezclado con el 02 del medio ambiente o de un reservorio, así la
concentración de 02 inhalado puede ser alta o baja dependiendo del dispositivo
específico y del flujo inspiratorio del paciente. El flujo de gas del sistema no basta para
satisfacer los requerimientos del volumen minuto del paciente por lo que toma aire
del medio ambiente, o de un reservorio. No brindan una Fi0 2 estable (rango entre 24 –
80%), la Fi02 que se proporciona depende de:
 Flujo de oxígeno del equipo
 Reservorio anatómico del paciente
 Reservorio del equipo
 Patrón y mecánica ventilatoria del paciente (frecuencia respiratoria, volumen
tidal, volumen minuto)
Los sistemas de administración de oxígeno a bajo flujo son:
 Cánula o gafas  Mascara con
nasales reservorio
 Mascara simple

Lic. Wadner Irribarren Calderón 31

 Son sistemas, paciente dependiente, rendimiento variable

Tipos de sistemas de administración de oxígeno de bajo flujo

1. Cánulas o gafas nasales
 Sistemas de fácil uso y bien toleradas por los pacientes. Las cánulas bi-nasales
consisten en unos tubos plásticos flexibles que se adaptan a las fosas nasales y que
se mantienen sobre los pabellones auriculares.

Entregan flujo constante de oxigeno a la nasofaringe y a la oro faringe, que actúan
como reservorios de oxigeno con capacidad media de 50 ml. o un tercio del espacio
muerto anatómico

Tasas de flujo de 1 a 5 litros por minuto, que incrementan proporcionalmente la
Fi02, entre 24 a 40%. Esta relación se mantiene si el ritmo respiratorio es regular.
Utilizar mas de 5 lpm de flujo es innecesario, por que no aumenta más la
concentración de 02 inspirado. A flujos menores o igual de 4 lpm no necesita ser
humidificado3,15

No usar en pacientes con lesiones de nariz

Puede producir sequedad de mucosas

Flujo de 02 (lpm) Fi02 (%)

1 24
2 28
3 32
4 36
5 40
2. Mascara simple
 Las mascarillas simples son dispositivos de plástico suave y transparente. Aunque
existen distintos tipos, en general poseen los siguientes elementos:
• Perforaciones laterales. Por ellas sale el aire espirado.
• Cinta elástica. Sirve para ajustar la mascarilla.
• Tira metálica adaptable. Se encuentra en la parte superior de la mascarilla y sirve
para adaptarla a la forma de la nariz del paciente.
 Son dispositivos que cubren la boca, la nariz y el mentón del paciente, lo que
incrementa de 100 a 200 ml. la capacidad de reservorio del oxigeno, permiten liberar
concentraciones de 02 entre 35 a 50% con flujos bajos de 5 - 10 litros por minuto.
 La tasa de flujo debe ser mantenida a 5 lpm o más, para
evitar rerespiración del C02 exhalado, que puede ser retenido en la máscara
 Fi02 máximo 50%

32
 No reseca mucosas
 Desventajas: dificultad para hablar, comer, ocasionar
lesiones de la piel

Flujo de 02 (lpm) Fi02 (%)

5-6 35
7-8 40
8-9 45
10 50

3. Mascara con bolsa de reservorio

 Proporciona concentraciones de oxigeno altas 60 - 80 y posiblemente hasta 100%.
Va a depender del flujo de 0 2, patrón respiratorio y tamaño del reservorio. Se
alcanza Fi02 mas alto si patrón ventilatorio es mas regular, que cuando el paciente
hiperventila
 La bolsa de reservorio aumenta ésta capacidad de 600 a 1000 ml, de acuerdo al
tamaño de la bolsa
 Con desventaja: lesiones en la piel, no permite alimentación oral, no
administración de broncodilatadores.
 La bolsa puede arrugarse y doblarse, por lo que el flujo de 0 2 debe ser suplido de
tal forma que mantenga la bolsa de reservorio con la mitad o un tercio de la
capacidad total al momento de la inspiración
 Tienen dos presentaciones:
Sistema de re- inhalación parcial
- El gas exhalado en la fase inicial de la espiración vuelve a la bolsa de reservorio
- Fi02 máximo entre 40 y 70%, con
flujos de 6 -10 lpm CO2
CO2 EXHALADO
EXHALADO

Flujo de 02 (lpm) Fi02 (%) S is te ma

bidire c c io
ional

6 40 Valvula
Valvula unidire
de
unidireccccio
de ss alida
ional
nal

7 45 O2 O2
Gas e xalado
8 50 s e re inhala
Gas e xhalado
s e re inhala

9 60
10 70

Sistema sin re-inhalación

- Con válvulas unidireccionales, impide que el gas exhalado vuelva a la bolsa de
reservorio
- Fi02 entre 60 - 80% con flujo mínimo Gas e xhalado

de 10 lpm
- Eficaz para terapia a corto plazo Valvula

- Riesgo de toxicidad por oxigeno unidire c c io nal

de s alid
alidaa

Flujo de 02 (lpm) Fi02 (%) Válvu

Válvula
unid
la
ire c cio nal
unidire

10 60 O2

33
O2 al 100%
 12 70
15 80

o Nebulizadores de pared o nebulizador de alto volumen

Fi02 puede ser mayor de 50%
Nebulización constante

Sistemas de alto flujo: flujo total mayor de 40 litros por minuto

 El flujo de gas es suficiente para alcanzar todos los requerimientos del volumen
minuto del paciente
 Permite controlar completamente la mezcla de gas inhalada; la entrega de la Fi0 2 se
mantiene constante y no es afectada por el patrón ventilatorio del paciente.
La Fi02 constante depende de un aditamento llamado sistema venturi, el
funcionamiento del sistema venturi es como sigue: desde la fuente de oxígeno se envía el
gas, el cual va por la conexión que une a la fuente con una mascarilla común. Cuando el
02 llega al dispositivo, lo hace en chorro (jet de flujo alto) y por un orificio estrecho lo
cual, según el principio de la ley física de los fluidos de Bernoulli, (el cual dice que a
medida que aumenta la velocidad de un gas, su presión lateral disminuye; pasando 0 2
por un tubo que va disminuyendo su diámetro, va a ir aumentando su velocidad y por
ende disminuyendo la presión lateral; colocando un orificio lateral en este tubo, se va a
aspirar aire ambiente hacia la máscara. La Fi0 2 va a estar determinada por el flujo de
02, el tamaño del orificio lateral y el flujo final de la mezcla. Es un método adecuado y
económico para administrar 02 a concentraciones entre 24 a 50% con una exactitud de ±
1% sin alterarse por las variaciones en la ventilación del paciente) provoca una presión
negativa lateral. Esta presión negativa es la responsable de que, a través de la ventana
regulable del dispositivo, se aspire aire del ambiente, consiguiéndose así la mezcla
deseada. En el cuerpo del dispositivo normalmente viene indicado el flujo que hay que
elegir en el flujómetro para conseguir la Fi02 deseada.
 La Fi02 constante entonces depende de:
 De la velocidad del chorro (tamaño de orificio y flujo)
 Del tamaño de los orificios, a orificios mas abiertos se ofertará menos
concentración de 02 y a orificios más cerrados se ofertará más concentración
de02

34
 Sistemas
Mascarilla facial con Sistema de Venturi
 Son cómodos
 Elección en pacientes críticos
 Fi02 fijo: 24 – 50%
 Diferentes válvulas
 Re-respiración no es problema por el flujo alto
 No produce sequedad de mucosas
 Puede usarse para suministrar oxigeno humidificado
 Desventajas: sensación de calor, irritar la piel, acumular secreciones en el sistema.
 Se denomina oxigenoterapia controlada
Es un sistema paciente independiente, rendimiento fijo
Flujo de 02 Fi02 (%)
(lpm)
4 24
4-6 28
6-8 32
8-10 36
10-12 40
12-15 50

V. Apreciaciones Clínicas
Consideraciones para una prescripción adecuada de Oxigeno7
Es importante para un uso racional del oxigeno siempre tener una idea en la respuesta a
los siguientes cuestionamientos
 Como reconocemos la oxigenación tisular inadecuada?
 Cuando la oxigenoterapia es apropiada y a que dosis?
 Cual es mejor forma de entrega de 02 y si es necesaria la humidificación?
 Es necesario la valoración y monitorización continua de la oxigenoterapia?
 Cuando retiramos la oxigenoterapia?
 Cuales son los peligros de la oxigenoterapia?

Recomendaciones del American College of Chest Physician y del National

Heart Lung and Blood Institute para iniciar Oxigenoterapia Empírica7
 Paro cardiaco o respiratorio
 Hipoxemia, Pa02 < 60 mmhg, Sat02 < 90%
 Hipotensión: presión arterial sistólica < 100 mmhg
 Bajo gasto cardiaco con acidosis metabólica HC03 < 18 meq/lt
 Dificultad respiratoria, FR > 24 respiraciones por minuto

Indicaciones para iniciar oxigenoterapia de la American Association

Respiratory Care 3,15

35
  Hipoxemia documentada: Pa02 < 60 mmhg, Sat02 < 90% en personas respirando aire
ambiente, o con una Pa02 y/o Sat02 debajo de los rangos deseables para una situación
clínica específica
 Situación aguda en la cual se sospecha hipoxemia. Se requiere la resolución de ésta
dentro de un periodo de tiempo apropiado después de iniciada la terapia
 Trauma severo
 Infarto agudo de miocardio
 Terapia de corto tiempo o intervención quirúrgica (ejm. Recuperación post
anestésica, cirugía de cadera)

Guía para prescripción empírica inicial de 0xigeno7

 Paro cardiaco o respiratorio Fi02 100 %
 Hipoxemia con PaC0 2 < 40 mmhg Fi02 40 – 60 %
 Hipoxemia con PaC02 > 40 mmhg Fi02 24 %

La oxigenoterapia hospitalaria siempre tiene que ser continua, excepcionalmente, y

salvo muy escasas condiciones puede ser intermitente. No existen contraindicaciones
específicas para la oxigenoterapia, si es que se juzga que están presentes las
recomendaciones anteriores

VI. Efectos adversos de la oxigenoterapia

 Toxicidad Pulmonar con Fi02 > 60 - 65% (> 48 horas), Fi02 100% (> 6 horas),
definitivamente no existe riesgo con Fi0 2 < 50%. El 02 se considera no tóxico a
concentraciones menores del 50%; entre 50 – 65% es controversial su toxicidad, por
lo que debe usarse evaluando riesgo beneficio, mientras que concentraciones
mayores del 65% se consideran definitivamente tóxico. Altas concentraciones de 0 2
(> 65%) pueden dañar la membrana alveolar si se inhala por mas de 24 - 48 horas,
se recomienda, no utilizar 02 al 100% por mas de 6 horas; siendo las principales
manifestaciones de toxicidad las siguientes:
 Depresión de la ventilación alveolar durante la ventilación espontánea
(especialmente en pacientes con EPOC)
 Atelectasia de reabsorción
 Edema pulmonar
 Fibrosis pulmonar
 Depresión ciliar y/o de la función leucocítica
 Fibroplasia retro lenticular (en neonatos, mayor en prematuros)
 Quemaduras. El 02 no es inflamable, pero la promueve combustión (favoreciendo
que ardan otras materias), y quemaduras faciales, esta bien documentada la muerte
de pacientes que fuman cuando usan 02.
En el cilindro de presión, que es una de las fuentes de suministro de 0 2, vienen
especificadas las siguientes advertencias:
• El 02 acelera la combustión. Consérvese alejado de material combustible, no
utilizar grasas ni aceite.
• Abrir el grifo lentamente.

36
 • Cerrar el grifo cuando no se utilice la botella o esté vacía.
• No aproximar la botella al fuego, ni ponerla al sol.
• Evitar golpes violentos.
• Evitar el contacto con grasas o aceites.
• Mantener siempre el sombrero de protección.

VII. Procedimiento técnico

1. Condiciones Mínimas para Oxigenoterapia
 Tener vía aérea permeable
 AGA basal
2. Humidificación
El oxigeno medicinal se produce y expende seco, por lo que a flujos mayores de 4
lpm es indispensable humidificar. Con flujos de 1- 4 lpm, la vía aérea garantiza su
propia humidificación.3,15 Sin humidificación se altera la actividad ciliar,
movimiento de moco, cambios inflamatorios y necrosis de epitelio ciliado,
retención y endurecimiento de secreciones, propensión a infecciones y aumenta la
toxicidad por oxigeno.
3. Errores frecuentes
 Reconocimiento inadecuado de oxigenación tisular
 Flujos bajos o muy altos
 Sistema de entrega erróneo
 Duración y control de tratamiento siempre empírico y no basados en AGA o
Sp02

VII. Material para la administración de oxígeno

Para poder administrar el oxígeno adecuadamente debemos disponer de los
siguientes elementos:
1. Fuente de suministro de oxígeno. Es el lugar en el que se almacena el oxígeno y a
partir del cual se distribuye. El 02 se almacena comprimido con el fin de que quepa
la mayor cantidad posible en los recipientes. Esta gran presión a la que está
sometido el gas ha de ser disminuida antes de administrarlo, ya que si no dañaría
el aparato respiratorio. Las fuentes de 02 pueden ser:
• Central de oxígeno. Se emplea en los hospitales, donde el gas se encuentra en un
depósito central (tanque) que está localizado fuera de la edificación hospitalaria.
Desde el tanque parte un sistema de tuberías que distribuye el oxígeno hasta las
diferentes dependencias hospitalarias (toma de 02 central).
• Cilindro de presión. Es la fuente usualmente empleada en atención primaria,
aunque también está presente en los hospitales (en las zonas donde no haya toma
de 02 central o por si esta fallara). Son recipientes metálicos (balones) alargados
de mayor o menor capacidad

37
2. Manómetro y Mano-reductor. Al cilindro de presión se le acopla siempre un
manómetro y un mano-reductor. Con el manómetro se puede medir la presión a la
que se encuentra el oxígeno dentro del cilindro, lo cual se indica mediante una
aguja sobre una escala graduada. Con el mano-reductor se regula la presión a la
que sale el 02 del cilindro. En los hospitales, el oxígeno que procede del tanque ya
llega a la toma de 02 con la presión reducida, por lo que no son necesarios ni el
manómetro ni el mano-reductor. Entonces: manómetro mide la presión del
oxigeno dentro del balón y el mano-reductor mide la presión a la que sale el 02.

3. Flujómetro o caudalímetro. Es un dispositivo que normalmente se acopla al mano-

reductor y que permite controlar la cantidad de litros por minuto (flujo) que salen
de la fuente de suministro de oxígeno. El flujo puede venir indicado mediante una
aguja sobre una escala graduada o mediante una “bolita” que sube o baja por un
cilindro que también posee una escala graduada

4. Humidificador. El oxígeno se guarda comprimido y para ello hay que licuarlo,

enfriarlo y secarlo. Antes de administrar el 02 hay que humidificarlo para que no
reseque las vías aéreas
5. Sistemas de administración de bajo flujo y de alto flujo, mascarillas de diferentes
tamaños, conexiones con respectivos adaptadores
6. Sistemas de nebulización

38
 7. Oxímetro de pulso
8. Maquina de análisis de gases arteriales.

VIII. Monitoreo
 Valoración clínica que incluye pero no esta limitada al status neurológico,
cardiaco y pulmonar: Nivel de conciencia, frecuencia respiratoria, cianosis,
frecuencia cardiaca, presión arterial, llenado capilar
 Oximetría de pulso
Adicionalmente detecta arritmias
Monitorización continua
Factores que alteran su lectura:
o Movimiento de extremidad donde esta conectada el sensor
o Exposición del sensor a la luz potente
o Sensor colocado en la misma extremidad que el manguito de la tensión
arterial
o Sensor colocado en el miembro cuya arteria presenta flujo sanguíneo
disminuido
o Hb anormal, Meta-Hb, COHb
o Tintes Intravasculares (Azul de metileno)
o Estado de perfusión pobre
o Pigmentación de piel, uñas.
o < 83% menos exacto que saturación altas.

Recomendaciones para el monitoreo de la Oxigenoterapia

1. Se debe realizar AGA antes de iniciar la oxigenoterapia, de ser posible
2. Se debe tomar AGA o Sp02 dentro de las 2 horas de iniciado la oxigenoterapia y
luego se debe ajustar la Fi02, después diario; se considera buena respuesta si Pa0 2
> 60 mmhg o Sp02 > 90%. Esta recomendación es imprescindible para pacientes
agudos y pacientes con EPOC. Se acepta en otras circunstancias dentro de las 12
horas cuando la Fi02 es < del 40%, dentro de la 8 horas cuando la Fi0 2 es ≥ 40%,
dentro de las 72 horas en infarto agudo del miocardio3,15
3. Pacientes hipoxémicos con riesgo de arritmia o IRA deben ser monitorizados
continuamente con Sp02
4. En pacientes con riesgo de IRA tipo II el AGA debe ser realizado mas
frecuentemente o con Sp02 continuo
5. En la fase aguda la respuesta a la oxigenoterapia debe ser evaluado con AGA
seriadas o Sp02 continuo y ajustar la Fi02 de acuerdo respuesta

39
IX. Valoración de la respuesta a la oxigenoterapia
La respuesta pulmonar a la oxigenoterapia se valora en base a:
1. Pa02 esperada: es la presión parcial de oxigeno que se espera obtener
con una determinada Fi02. Cálculo de Pa02 esperada = 5 (Fi02) ± 10 mmhg
2. Pa02/Fi02. Es una relación que evalúa la eficiencia de la oxigenación,
el valor normal habitualmente es mayor de 400. A mayor severidad del trastorno,
el Pa02/Fi02 se reduce y viceversa. Es un criterio diagnostico de injuria pulmonar
agudo (IPA) y síndrome de distres respiratorio agudo(ARDS)
3. Gradiente Alveolo-arterial (DA-a02) es la diferencia entre la presión
alveolar y la presión arterial de 02. Formula: DA-a02 = [(713 x Fi02) – PaC02/0.8] –
Pa02. El valor normal usualmente se acepta que es hasta 20 mmhg. A mayor
severidad del trastorno, la (DA-a02) se incrementa y viceversa.

X. Suspensión de oxigenoterapia:
1. Superado el problema médico
2. Pa02 > 60 mmhg o Sat02 > 90% con Fi02 < 50%%
3. Equilibrio ácido – base adecuada.

XI. Bibliografía
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