FORMATO C6digo: FOR-SSO-106

Ivluiticos(iilor S.A.C. Version: 00

EVALUAC16N ORDEN Y LIMPIEZA (5 Ss)
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APELLIDOS Y NOMBRES DEL EVALUADO FIRMA DEL EVALUADO

LABOR -NIVEL

CLASIFICAR. ORDENAR LIMPIAR

PREVENIR AUTODICIPLINA
(desechar lo que no es (un lugar para cada cosa y ([impieza y prevenci6n de
* la suciedad) (sefializar, codificar) (habito y costumbre)
necesario) cada cosa en su lugar)

El personal adn no tiene

Se ob'serva demasia.das
cosas innecesarias
La cosas no tienen una
ubicaci6n definida
No se ha estandarizado la
Se observa un ambiente
ubicaci6n de herramientas
totalmente sucio
y/o materiales
habito ni costumbre de
mantener su area cumple
las reglas establecidas

Se ha estandarizado la
Se oserva algunas cosas Se tiene ubicaciones definidas Se observa el ambiente ubidaci6n de herramientas Bajo cumplimjento de las
innec,esarias pero no se colocan en su lugar medianamente limpio y/o materiales pero no se reglas establecidas
cumple en general

Se ha estandarizado la
Las cosas de poco uso Se tiene ubicaciones definidas Se observa el ambiente
ubicaci6n de herramientas Buen cumplimiento de las
han sido debidamente pero solo unas cuantas se linipio pero con suciedad
y/o materiales pero se regl=o establecidas
c:er`arados colocan en su lugar y otras no en lugares no visibles
cumple parcialmente

Se ha estandarizado la
Exceler,{e cumplimiento
No se observa cosas Todas las cosas se encuentran Se observa un ambiente ubicaci6n de herramientas
del personal respecto a las
iiinecesarias ubicadas en su lugar totalmente limpio y/o materiales y se cumple regla`s establecidas
en su totalidad

PUNTAJE PUNTAJE
E.VALUAC16N OBSERVACIONES
MAXIMO OBTENIDO

C'as.rlcaci6n

Limpi€-.za

Prevenci6n

Autodisciplina

RETROALIMENTACION' (si el total e e 80% se debe retroalimentar en las 5 Ss) Asimismo debe proponer Acciones correctivas y evidenciai.las en Formato de |NPECCION PLANEADA
FOR-SSO-023 lnspecciones MASST V.02

'FIRMA DEL EVALUADOR

NOMBRE DEL EVALUADOR