PROCESO F1.A1.LM5.

PP 23/11/2020
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN Versión 4 Página 1 de 2
Clasificación de la Información:
FORMATO DE ACOMPAÑAMIENTO TELEFÓNICO
Pública

Nombres y apellidos del agente educativo o madre comunitaria: Fecha: Nombre de Unidad de Servicio (UDS): Código Unidad de Servicio (UDS):
ANA RITA GALVIS VERA 07/04/2021 PATO DONALD 5400100065743

I. DATOS USUARIO II. DATOS PERSONA QUE ATIENDE EL ACOMPAÑAMIENTO III. DATOS DEL ACOMPAÑAMIENTO REALIZADO IV. CARACTERIZACIÓN DEL HOGAR V. ESQUEMA DE VACUNACIÓN

18. ¿Durante el
período de aislamiento
17. ¿El usuario preventivo, ha 19. En caso que la
15. Acceso
10. 16. Acceso a cuenta con el carné acudido a los respuesta anterior
6. Tipo de 8. Hora 9. Hora a agua para de vacunas servicios de salud sea “NO” , indague 19.1 En caso de
3. Tipo de documento Llamada 11. # Total 12. # de 13. # de 14. # de
frutas y
No. Acompañamiento inicio final niñas y
cocinar o
verduras
actualizado, según para la aplicación del ¿Por qué no ha selecciona en la
1. Número de documento 4. Numero de Exitosa de mujeres personas tomar su edad o período esquema de asistido a la cita de pregunta
2. Nombre usuario(a) 5. Nombres y apellidos 7. Teléfono niños de gestacional? vacunación de niñas, vacunación?
del usuario(a) documento personas 0a5
gestantes mayores de
niños o mujeres
anterior " 7.
Otro", mencione
en el hogar años en el Hogar 60
gestantes? cual.

Opción múltiple, ver

Opción múltiple, ver opciones Opción múltiple, ver opciones SI / NO / NO SI / NO / NO
hh:mm hh:mm SI / NO SI / NO SI / NO opciones en
en instructivo en instructivo APLICA APLICA
instructivo

2.CEDULA 1. TELEFONO
1 C.D ACTA # 0346 DANIEL MAXIMILIANO PEREZ CONTRERAS 1149462655 LISBETH KATIANA CONTRERAS SANCHEZ 3133149608 10:20 10:35 SI 4 1 0 0 SI SI SI SI 7. Otro AL DIA
CIUDADANIA PEDAGOGICO
2. CEDULA 1. TELEFONO
2 1.093.608.337 JOSUE ALBERTO JAIMES MOLINA 1090397997 LISSETHE DAHIANNA MOLINA PEÑARANDA 3228930798 10:40 10:55 SI 3 1 0 0 SI SI SI SI 7. Otro AL DIA
CIUDADANIA PEDAGOGICO

1. TELEFONO
3 C.D ACTA # 802 KHENYERLI TAHIA MOGHELBAY CASERES VENEZOLANO 21335920 YANEXIS CASERES ASCANIO 3043539871 11:00 11:15 SI 9 2 0 0 SI SI SI SI 7. Otro AL DIA
PEDAGOGICO

2.CEDULA 1. TELEFONO
4 1.093.608.583 ELIAN ZAHIR VALENCIA CARDENAS 1006408696 NINFA YURLEY CARDENAS SOLANO 3213949085 11:20 11:35 SI 3 2 0 0 SI SI SI SI 7. Otro AL DIA
CIUDADANIA PEDAGOGICO

10

11

12

Firma del agente educativo

Antes de imprimir este documento… piense en el medio ambiente!
Cualquier copia impresa de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA
LOS DATOS PROPORCIONADOS SERÁN TRATADOS DE ACUERDO A LA POLÍTICA DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES DEL ICBF Y A LA LEY 1581 DE 2012
 PROCESO F1.A1.LM5.PP 24/11/2020
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN Versión 4 Página 2 de 2
Clasificación de la Información:
FORMATO DE ACOMPAÑAMIENTO TELEFÓNICO
Pública

VI. IDENTIFICACIÓN DE NOVEDADES VII. CIERRE DEL ACOMPAÑAMIENTO

24. Novedad 3. 26. Novedad 5. (Hábitos 29. Novedad 8. (Hábitos

22. Novedad 1. 23. Novedad 2. 25. Novedad 4. (Prefiere 27. Novedad 6. (Hábitos 28. Novedad 7. (Sintomas 30. Novedad 9. (Sintomas
20.Número personas (Presuntas situaciones alimentarios – alimentarios – consumo 33. Fecha y hora siguiente llamada
No. 21.Número de (Alertas sociales) (Alertas emocionales) estar quieto a jugar) alimentarios – horarios) gastrointestinales) respiratorios) 32. Indique los
con síntomas de de violencia en el hogar) consumo) de alimentos)
personas números de las
enfermedades
aisladas o bajo
31. Otras novedades y observaciones
respiratorias en el prácticas
cuidado médico trabajadas
hogar

SI / NO / NO APLICA SI / NO / NO APLICA SI / NO / NO APLICA SI / NO / NO APLICA SI / NO / NO APLICA SI / NO / NO APLICA SI / NO / NO APLICA SI / NO / NO APLICA SI / NO / NO APLICA dd/mm/aaaa hh:mm

EN FAMILIA LEERB PARA

1 0 0 NO NO NO NO NO SI NO NO NO 13 Y 14 12/04/2021 10:20
MUCHO APRENDER
EN FAMILIA LEERB PARA
2 0 0 NO NO NO NO NO SI NO NO NO 13 Y 14 12/04/2021 10:40
MUCHO APRENDER
EN FAMILIA LEERB PARA
3 0 0 NO NO NO NO NO SI NO NO NO 13 Y 14 13/04/2021 11:00
MUCHO APRENDER
EN FAMILIA LEERB PARA
4 0 0 NO NO NO NO NO SI NO NO NO 13 Y 14 13/04/2021 11:20
MUCHO APRENDER

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Firma del agente educativo

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