REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA RELACIONES INTERIORES, JUSTICIA Y PAZ

SOLICITUD DE PASAPORTE VENEZOLANO

C21806031886252
DATOS PARA LA TRAMITACIÓN
Oficina donde debe tramitar el pasaporte Fecha en la que debe asistir
La Victoria 06/03/2018

DATOS PERSONALES
Cédula de Identidad Primer Apellido Segundo Apellido
V 24.388.443 Polanco Alvarez
Sexo Primer Nombre Segundo Nombre
Masculino Misael Jose

DATOS DE NACIONALIDAD
Lugar de Nacimiento Fecha de Nacimiento
Estado Municipio Parroquia Día Mes Año
Aragua José Félix Ribas La Victoria - Jose F. Rivas 20 05 1992
Ciudad País Nacionalidad
La Victoria Venezuela Venezolana

DIRECCIÓN ACTUAL DE RESIDENCIA

Estado Municipio Parroquia
Aragua José Félix Ribas La Victoria - Jose F. Rivas
Ciudad Urbanización Avenida / Calle
La Victoria Barrio Jesus Calle Anselmo Cerro, Cruce Con Guzman Blanco
No. Casa o Apto. Teléfono Residencial Teléfono Celular Teléfono Trabajo
casa Nº 19 0212 04124355125 0212

DATOS DEL PAGO

Fecha de Pago. Monto Número de Orden Estado del Pago
08/02/2018 10:19:54 AM 234000.00 Bs. 001518144587 Pago Online Realizado
Bajo juramento declaro que son ciertos los datos contenidos en la presente solicitud

Firma del Solicitante

La tramitación de este documento de identidad tiene un costo único de acuerdo al valor de la Unidad Tributaria: 12. La
cancelacion comprobada de un monto superior al descrito anteriormente, acarreará sanciones disciplinarias y penales tanto
para el Funcionario Público, como para el Usuario.