Decenio de la Igualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres

Año de la Universalización de la Salud

ANEXO 01
DECLARACIÓN JURADA – EJECUTOR DE OBRA

Fecha: …...…/………/ 2020

I. DATOS DEL PARTICIPANTE

Nombre o Razón Social:

……………………………………………………………………………………
RUC:
……………………………………………………………………………………
Domicilio Legal:
……………………………………………………………………………………
Teléfono:
…………………………………………………………………………………….
Correo Electrónico:
…………………………………………………………………………………….
RNP:
…………………………………………………………………………………….

II. EXPERIENCIA:

Tiempo en la Monto
especialidad Facturado
EXPERIENCIA EN LA ESPECIALIDAD
(años, meses, (*)
días)

Ejecución de obras de saneamiento (agua y/o alcantarillado) en

1
zonas urbanas y/o zonas rurales.

Ejecución de obras en sistemas de conducción de agua (canales) en

2
zonas urbanas y/o rurales.

3 Ejecución de obras con estructuras metálicas.

4 Ejecución de obras para redes de comunicación y/o semafóricas.

5 Ejecución de obras en sistemas de conducción de gas

6 Ejecución de obras diversas.

Observaciones y/o Comentarios:

…………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………
* Monto de Facturación en un periodo no mayor a 5 años a la fecha de presentación de la Declaración Jurada.

III. CAPACIDAD TÉCNICA:

Avenida Domingo Orué 165

Surquillo, Lima 15048 - Perú
T. (511) 224 2444
www.atu.gob.pe 1/8
 Decenio de la Igualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres
Año de la Universalización de la Salud

CAPACIDAD TÉCNICA

1 Cuenta con personal calificado (Profesionales)

Indicar:

Ingenieros Civiles

Arquitectos

Otros Profesionales Detallar:

…………………………………………………
………

2 Cuenta con Personal Técnico calificado

3 Cuenta con Equipamiento para la ejecución de la prestación.

CAPACIDAD FINANCIERA SI NO

Cuenta con una línea de crédito de una entidad Bancaria o

1 Financiera bajo la Supervisión de la Superintendencia de Banca,
Seguros y AFP (SBS) (*)

*Para obras que convoque la entidad, mayores a s/ 1’ 000,000.00.

Observaciones y/o Comentarios:

………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………
Nota: La persona jurídica y/o persona natural propuesta, no deberá tener impedimento para postular en el
procedimiento de selección ni para contratar con el Estado, ni encontrarse inhabilitada, en el marco de la Ley de
Contrataciones del Estado.

Declaro conocer que las infracciones, sanciones y procedimiento sancionador regulados en la Ley de
Contrataciones del Estado y en su Reglamento, son aplicables a los proveedores, contratistas y
subcontratistas, comprendidos en las contrataciones que regula el presente régimen especial.

Fecha: …...…/………/ 2020

___________________________________
NOMBRE y FIRMA
Representante Legal

Avenida Domingo Orué 165

Surquillo, Lima 15048 - Perú
T. (511) 224 2444
www.atu.gob.pe 2/8
 Decenio de la Igualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres
Año de la Universalización de la Salud

ANEXO 02
DECLARACIÓN JURADA – CONSULTOR DE OBRA

Fecha: …...…/………/ 2020

I. DATOS DEL PARTICIPANTE

Nombre o Razón Social: ……………………………………………………………………………………

RUC: ……………………………………………………………………………………
Domicilio Legal: ……………………………………………………………………………………
Teléfono: …………………………………………………………………………………….
Correo Electrónico: …………………………………………………………………………………….
RNP: …………………………………………………………………………………….

II. EXPERIENCIA:

Tiempo en la Monto
EXPERIENCIA EN LA ESPECIALIDAD especialidad Facturado
(años- meses-días) (*)

Elaboración de Expedientes Técnicos para ejecución de obras

1
de saneamiento (agua y alcantarillado).

Elaboración de Expedientes Técnicos para ejecución de obras

2
de conducción de agua (canales).

Elaboración de Expedientes Técnicos para ejecución de obras

3
civiles en general.

Elaboración de Expedientes Técnicos para ejecución de obras en

4
redes de comunicación y energía (gas y electricidad).

Supervisión de ejecución de obras de saneamiento (agua y

5
alcantarillado) en zonas urbanas

Supervisión de obras de conducción de agua (canales) en zonas

6
urbanas

7 Supervisión de obras civiles en general.

Supervisión de obras de redes de comunicación y energía (gas y

8
electricidad).

Observaciones y/o Comentarios:

…………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………..
* Monto de Facturación en un periodo no mayor a 5 años a la fecha de presentación de la Declaración Jurada.

III. CAPACIDAD TÉCNICA:

Avenida Domingo Orué 165

Surquillo, Lima 15048 - Perú
T. (511) 224 2444
www.atu.gob.pe 3/8
 Decenio de la Igualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres
Año de la Universalización de la Salud

CAPACIDAD TÉCNICA

1 Cuenta con personal calificado (Profesionales)

Indicar:
Ingenieros Civiles

Arquitectos

Otros Profesionales Detallar:

…………………………………………………
………

2 Cuenta con Personal Técnico calificado.

3 Cuenta con Equipamientos para la ejecución de la prestación.

Observaciones y/o Comentarios:

………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………….
Nota: La persona jurídica y/o persona natural propuesta, no deberá tener impedimento para postular en el
procedimiento de selección ni para contratar con el Estado, ni encontrarse inhabilitada, en el marco de la Ley de
Contrataciones del Estado.

Declaro conocer que las infracciones, sanciones y procedimiento sancionador regulados en la Ley de
Contrataciones del Estado y en su Reglamento, son aplicables a los proveedores, contratistas y
subcontratistas, comprendidos en las contrataciones que regula el presente régimen especial.

Fecha: …...…/………/ 2020

_________________________________
NOMBRE y FIRMA:
Representante Legal

ANEXO 03
DECLARACIÓN JURADA – SERVICIOS
Fecha: …...…/………/ 2020

I. DATOS DEL PARTICIPANTE

Nombre o Razón Social: ……………………………………………………………………………………

RUC: ……………………………………………………………………………………
Domicilio Legal: ……………………………………………………………………………………
Teléfono: …………………………………………………………………………………….
Correo Electrónico: …………………………………………………………………………………….

Avenida Domingo Orué 165

Surquillo, Lima 15048 - Perú
T. (511) 224 2444
www.atu.gob.pe 4/8
 Decenio de la Igualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres
Año de la Universalización de la Salud

Especialidad …………………………………………………………………………………….
RNP: …………………………………………………………………………………….
II. EXPERIENCIA:

Tiempo en la Monto
EXPERIENCIA EN LA ESPECIALIDAD especialidad Facturado
(años- meses-días) (*)

1 Servicios de saneamiento técnico legal de inmuebles

Servicios de elaboración de expedientes individuales

2
para tasación

3 Servicios de Adquisición de bienes inmuebles.

Servicios de montaje, desmontaje e instalación de

4
carpintería metálica y de madera.

5 Servicios de demolición de edificaciones.

Servicios de liberación de interferencias en

6
general.

7 Servicios de consultoría en ingeniería en general.

8 Servicios de consultoría legal.

9 Servicios de tasación.

10 Servicios generales

Observaciones y/o Comentarios:

…………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………
* Monto de Facturación en un periodo no mayor a 5 años a la fecha de presentación de la Declaración Jurada.

CAPACIDAD TÉCNICA:

CAPACIDAD TÉCNICA

1 Cuenta con personal calificado (Profesionales)

Indicar:

Ingenieros Civiles

Arquitectos

Otros Profesionales Detallar:

…………………………………………………
………

Avenida Domingo Orué 165

Surquillo, Lima 15048 - Perú
T. (511) 224 2444
www.atu.gob.pe 5/8
 Decenio de la Igualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres
Año de la Universalización de la Salud

2 Cuenta con el Personal Técnico calificado.

3 Cuenta con Equipamiento para la ejecución de la prestación.

Observaciones y/o Comentarios:

…………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………..
Nota: La persona jurídica y/o persona natural propuesta, no deberá tener impedimento para postular en el
procedimiento de selección ni para contratar con el Estado, ni encontrarse inhabilitada, en el marco de la Ley de
Contrataciones del Estado.

Declaro conocer que las infracciones, sanciones y procedimiento sancionador regulados en la Ley de
Contrataciones del Estado y en su Reglamento, son aplicables a los proveedores, contratistas y
subcontratistas, comprendidos en las contrataciones que regula el presente régimen especial.

Fecha: …...…/………/ 2020

___________________________________
NOMBRE y FIRMA:
Representante Legal

ANEXO 04

DECLARACIÓN JURADA – PERSONA NATURAL

NOTIFICACIÓN DE ACTOS VÍA CORREO ELECTRÓNICO

El que se suscribe, XXXXXXXXXX, identificado con Documento Nacional de Identidad N° XXXXXX, con
domicilio legal en XXXXXXXX, DECLARO BAJO JURAMENTO:

 Brindo autorización expresa a la Autoridad Autónoma del Transporte Urbano para Lima y Callao (ATU), para
recibir notificaciones al correo electrónico de los actos administrativos, a partir del día siguiente de suscrito la
presente Declaración Jurada, de conformidad a lo dispuesto en el Texto Único Ordenado de la Ley N° 27444,
aprobado por Decreto Supremo N° 006-2017-JUS, asumiendo la responsabilidad de la recepción de los correos
electrónicos; para tal fin, señalo el siguiente correo electrónico: XXXXXXX, el cual cuenta con la opción
activa de respuesta automática de recepción.

 En caso la respuesta automática de recepción del correo declarado por mi persona no éste activado, la
notificación del acto administrativo, vía correo electrónico, se tendrá por válida con la constancia de la bandeja
de salida de la ATU.

 Tengo conocimiento que las notificaciones electrónicas que se realicen, surtirán efectos desde el día siguiente
que conste haber sido remitido por la ATU en su bandeja de salida.

 El no tomar conocimiento oportuno de las notificaciones electrónicas remitidas por la ATU, constituye
exclusiva responsabilidad de mi persona.

Avenida Domingo Orué 165

Surquillo, Lima 15048 - Perú
T. (511) 224 2444
www.atu.gob.pe 6/8
 Decenio de la Igualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres
Año de la Universalización de la Salud

Miraflores, XXXXX de 2020.

___________________________________
NOMBRE y FIRMA:
Representante Legal

ANEXO 05

DECLARACIÓN JURADA – PERSONA JURIDICA

NOTIFICACIÓN DE ACTOS VÍA CORREO ELECTRÓNICO

El que se suscribe, XXXXXXXXXX, identificado con Documento Nacional de Identidad N° XXXXXX, en calidad
de representante legal de la empresa XXXXXXX, con RUC N° XXXXXXXXXX, con domicilio legal en
XXXXXXXX, con poderes inscritos en la Partida Electrónica N° XXXXXXX del Registro de Personas Jurídicas de
XXXXXXX, DECLARO BAJO JURAMENTO:

 Brindo autorización expresa a la Autoridad Autónoma del Transporte Urbano para Lima y Callao (ATU), para
recibir notificaciones al correo electrónico de los actos administrativos, a partir del día siguiente de suscrito la
presente Declaración Jurada, de conformidad a lo dispuesto en el Texto Único Ordenado de la Ley N° 27444,
aprobado por Decreto Supremo N° 006-2017-JUS, asumiendo la responsabilidad de la recepción de los correos
electrónicos; para tal fin, señalo el siguiente correo electrónico: XXXXXXX, el cual cuenta con la opción
activa de respuesta automática de recepción.

 En caso la respuesta automática de recepción del correo declarado por mi persona no éste activado, la
notificación del acto administrativo, vía correo electrónico, se tendrá por válida con la constancia de la bandeja
de salida de la ATU.

 Tengo conocimiento que las notificaciones electrónicas que se realicen, surtirán efectos desde el día siguiente
que conste haber sido remitido por la ATU en su bandeja de salida.

 El no tomar conocimiento oportuno de las notificaciones electrónicas remitidas por la ATU, constituye
exclusiva responsabilidad de mi representada.

Miraflores, XXXXX de 2020.

Avenida Domingo Orué 165

Surquillo, Lima 15048 - Perú
T. (511) 224 2444
www.atu.gob.pe 7/8
 Decenio de la Igualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres
Año de la Universalización de la Salud

___________________________________
NOMBRE y FIRMA:
Representante Legal

Avenida Domingo Orué 165

Surquillo, Lima 15048 - Perú
T. (511) 224 2444
www.atu.gob.pe 8/8