HEMORRAGIA POSTPARTO

LAURA: 00:00 MIN - 07:00 MIN

Es un tema muy importante, es una de las principales causas de muerte en las mujeres.
las mujeres en nuestro medio se mueren básicamente por preeclampsia y hemorragia postparto,
cuando ustedes van a estar en un servicio de obstetricia deben de tener un entrenamiento
especial en código rojo que es todo lo relacionado a las hemorragias y es aquí en donde se nos
mueren nuestras pacientes .
el código rojo en la manera que lo conocemos ha ido cambiando anteriormente se tenía 5-6
personas ahora con la pandemia la situación cambió.
Según la organización mundial de la salud la hemorragia obstétrica complicada el 10.5 de los
nacimientos a nivel mundial aunque en número absolutos representa el 13.7 millones de mujeres .
Nuestras estadísticas dice que nuestras pacientes con manejo activo del periodo del parto del
5.9% y sin manejo activo es del 17.9%
- las hemorragias se presentan en las primeras 24 h y se denominan TEMPRANAS
- las hemorragias después de las 24h hasta las 42 h se denominan TARDÍAS, estas tienen
una etiología diferente ( restos placentarios-endometritis-esonvulucion y trastornos de la
coagulación )
cuando miramos las muertes maternas , se supone que lo normal es que tenga al niño y ya, pero
lo importante del puerperio es que aquí es donde más mujeres se mueren y entre estas 25
durante el embarazo y el 75% en el postparto y 50% en las primeras 24h. entonces esta es la
importancia del posparto
MORTALIDAD
➔ 1 mujer muere cada 4 minutos por culpa de las hemorragias postparto
➔ esto es casi alrededor de 150.000.000 mujeres al año
➔ en colombia donde el 99% de los partos son institucionales se considera que del 54 al 93
% de las muertes son prevenibles
➔ en ___el 20% de los partos son institucionales y tienen una tasa de 1.140.000.000 muertes
por mil nacidos vivos
➔ en nigeria tiene el 40% de los patos institucionales y una mortalidad materna de quinientos
nueve por cada mil nacidos vivos
➔ entonces al comparar colombia y chile , chile del 100% con una tasa de mortalidad del
trece y nosotros con el 99% y tenemos el 49.3 eso es un completo desastre
➔ el problema es que colombia tiene unas zonas muy industrializadas como los llanos
orientales en el guainía, en las selvas , las pacientes tiene mucho menos recurso y tienen
menos personal entrenado y la posibilidad de muerte es muy alta
La principal causa de muerte es la preeclampsia pero si miramos los datos , en el periodo del
2019 encontramos que las muertes siguieron aumentando en el 14% y que la principal causa
había sido la sepsis obstetrica y no obstétrica y segundo lugar los trastornos hipertensivos y la
hemorragias post partos. entonces los trastornos hipertensivos son más mayores en la causa de
muerte que la hemorragia obstétrica. PERO si nos vamos a situar en el contexto del país , hay
que mirar cada zona .“ un parto seguro es propio de países ricos“ la mortalidad en los países
industrializados de uno en cada cien mil , mientras que en los países pobres uno de cada mil y la
gran mayoría de las muertes maternas están encerradas en países como pakistán ,afganistán, el
congo, en la india,ectopia y nigeria son países con mortalidad materna .

MIRLE: 07:00 MIN- 14:00 MIN

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EN COLOMBIA:

La muerte materna total nacional, se ha ido incrementando, pero si nosotros miramos año a año,
desde el año 2010 la disminución es muy poca, a pesar de los grandes esfuerzos en la formación
médica y de la sociedad colombiana de ginecología y obstetricia.

En cuanto a la hemorragia postparto desde el año 2009 estamos en 10.7, en el 2014 en 8.2, 8.8,
6, 4.8, 6.7 siempre estamos muy altos.

Hay que tener en cuenta en la hemorragia postparto:

→ Manejo adecuado de la hemorragia postparto

→ Diagnóstico oportuno
→ El tratamiento agresivo va a evitar la muerte materna

NOTA: decíamos que el 93% de esas muertes son prevenibles, y cada muerte materna genera un
comité de vigilancia epidemiológica, que la única razón es buscar un culpable, y el culpable es el
médico.

¿Cual es el parto que debemos atender en nivel I ?

R// el que no alcance a remitir, así sea una multípara, puede ocasionar una hemorragia postparto,
y si es el primer hijo, se puede obstruir, entonces uno no debe atender un parto, y menos cuando
uno no tiene las condiciones adecuadas.

CAMBIOS FISIOLOGICOS DEL EMBARAZO:

→ La mujer aumenta el volumen sanguíneo en un 40% a 50%

→ Volumen globular en un 10% a 15%, ese aumento está dado por la eritropoyetina, y el aumento de las
necesidades de oxígeno
Pero genera un fenómeno adicional, que es la anemia dilucional, eso tiene una importancia en el
desarrollo filogenético del ser humano, la mujer pierde sangre de menor calidad.
→ Hay aumento del gasto cardiaco
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→ Disminución de la resistencia vascular periférica, con un pico del 30% a las 20 semanas
→ Disminución de la presión arterial
→ Aumento del flujo plasmático renal en un 50 a 80
→ un aumento del 50% de la filtración glomerular
→ Disminución de la capacidad funcional residual
→ Hay un edema en las vías aéreas que eso es importante en el momento de intubar a las pacientes.
→ Hay un aplanamiento del diafragma
→ Hay una disminución de la motilidad gástrica que es importante en el momento de la intubación o en el
riesgo de la broncoaspiración

Hay una serie de cambios, la mujer expande su volumen, hace una anemia dilucional,
preparándose para sangrar

¿QUÉ OCURRE EN EL ÚTERO?

❏ Pasa de 70 gramos a 1.1 kilo

❏ Pasa de un volumen de 10 mililitros a 5 litros.
❏ Pasa de un flujo de 50 mililitros a un flujo de 600 mililitros minuto

NOTA: el volumen sanguíneo de las niñas es más o menos de 5 litros.

en el embarazo aumenta el volumen plasmático a 50% → Entonces son 2.5 litros, eso daría 7.5 litros

Si la señora pierde 600 mililitros por minuto en su flujo sanguíneo que es alrededor de 20 a 25%
del gasto cardiaco. Esa señora en 12.5 minutos está completamente exangüe.
a 600 en 10 minutos a botado 6 litros
en 11 → 6 600
en 12 → 7 200
(Escuchar mejor esa explicación en el minuto 11:00)

La razon de la premura es que una paciente en 12 minutos queda completamente exangüe

El principal mecanismo fisiológico para que una mujer no haga una hemorragia postparto está
basado en dos cosas.

1. Contracción del miometrio intermedio

2. Estado de coagulación

Entonces por la actividad de la decidua, aumentando los factores de la coagulación

e inhibiendo el sistema antifibrinolítico.

El 20 a 40% de las mujeres llegan anémicas. El 30% son anemias severas

Esas son razones por las cuales a las mujeres se le debe de dar suplemento de hierro a toda
mujer que tenga una hemoglobina <14

¿Por qué se le da calcio a las mujeres?

R// para disminuir la preeclampsia

¿Por qué damos Hierro?

R// Para disminuir la anemia

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¿Para que le damos aspirina?
R// a ciertas pacientes para disminuir preeclampsia

¿Ácido fólico?
R// en los primeros 3 meses, y los tres meses previos del embarazo, para disminuir los defectos
del tubo neural

Esos son los 4 medicamentos básicos que debe recibir una mujer embarazada.

Retomando: La paciente expandió su volumen, tiene una anemia dilucional, tiene una arteria
uterina 600 mililitros por minuto, pero también tiene una serie de factores de coagulación que está
alterada.
→ El fibrinógeno pasa de 2 a 4 gr a 4 a 6 gr → El fibrinógeno es un parámetro muy importante, la
disminución por menos de 2 gr por litro es un marcador, el solo de hemorragia severa. (Fibrinógeno
aumentado)
→ Está aumentada la protrombina tisular
aumentado el VII, el VIII, IX, X, XII, el factor de bombilebram
→ Hay aumento de los factores de coagulación

DANI URIBE: 14:00 MIN - 20:00 MIN

Hay aumento de los factores de la coagulación.

Hay una disminución del 11 y el 13, ↓ de la proteína S, ↑ de la proteína C, pero hay una resistencia,
↓ de la antitrombina, ↑ del inhibidor del activador del plasminógeno tisular tipo 2 producido por la
placenta. Hay una inhibición del sistema fibrinolítico,

La mujer en su sistema fisiológico se ha preparado para no morirse, pero cuando algo le

falla es necesario que se le ayude; pero todos los cambios hemostáticos están definidos
exclusivamente, porque se sabe que perderá entre 500 y 1000 ml de sangre y debe tener
todo su mecanismo compensado.

El mejor momento para evitar que una mujer embarazada se muera, es diciéndole que no
se embarace, el ejemplo es claro, mujer de 45 años hipertensa, diabética, con 10 hijos,
sin dientes, que vive en Barragan, no debería embarazarse para no exponerse. Lo mejor
es planificar, luego con el control prenatal.

PREVENCIÓN: ¿DONDE ACTUAR?

- Antes de la gestación
- Control prenatal
- Ingreso trabajo de parto ( con el diagnóstico oportuno
- Durante el trabajo de parto
- En el expulsivo
- Diagnóstico oportuno de hemorragia posparto
- Manejo adecuado

La mortalidad materna se reduciría entre el 25 y el 35% si la necesidad de anticonceptivos

fuera satisfecha. Al mismo tiempo disminuirá la mortalidad perinatal.

Al menos 222.000.000 de mujeres no utilizan un método anticonceptivo. Considerado

como una forma de violencia. Debemos ofrecerles métodos de planificación. Lo ideal
sería garantizarles métodos definitivos a las mujeres con enfermedades de base.

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CONTROL PRENATAL

- Inicio precoz (antes de las 10 semanas)

- Identificación de factores de riesgo. Modificar los modificables

- Suplemento de hierro y manejo de la anemia (valores hemoglobina: 1er trimestre

<11, 2do trimestre: <10,5 , 3er trimestre: <11 a nivel del mar. En Tuluá debería subirse
1, así: 12, 11,5 , 12. Pero para que sea más simple se le debe dar hierro a toda mujer
con Hb <14. 60mg de hierro elemental, representado en 300mg de sulfato ferroso, se
administra: lejos de las comidas, con el estómago vacío, con un PH acido, separado
del calcio. Si la paciente no lo tolera intentar otra alternativa)

- ASA (impacta sobre la HPP, disminuyendo la preeclampsia), calcio

- Diagnóstico y manejo de diabetes (ya que esta produce: macrosomía, sobre

distensión uterina, polihidramnios favoreciendo la hemorragia.

- Diagnóstico y manejo de Infecciones de vías urinarias – asociado a la sepsis

materna.

- Valoración de nutrición, control de peso (de acuerdo al IMC. ( embarazo, 7,5%

multiple, 7kg>IMC30, 10kg>25,13kg>25(índice de masa corporal normal), 17kg <19)

- Valoración y manejo de enfermedad periodontal (relacionada con preeclampsia)

- Diagnóstico oportuno de Trastorno hipertensivos del embarazo

- Hacer ejercicio

- control adecuado de las gestaciones múltiples

- Identificación y manejo de las infecciones vaginales

- Identificación de polihidramnios, macrosomias, corioamnionitis.

VICTORIA: 20:00 MIN - 26:00 MIN

3er paso: contacto con la paciente cuando ingresa a la unidad obstétrica diciendo tengo
contracciones. Muchas pacientes vienen con el rótulo en la cara “doctor me va a dar una
hemorragia y me voy a morir si usted no me pone cuidado”

CLASIFICACIÓN DE RIESGO (prevención y reconocimiento de la hemorragia obstétrica)

RIESGO BAJO: sin incisión uterina previa, embarazo no múltiple, < de 4 partos vaginales previos,
sin historia de APP y sin trastorno de la coagulación conocido
RIESGO MEDIO RIESGO ALTO
- cesárea o cirugía uterina previa - Placenta previa, placenta acreta o
- gestación múltiple percreta sospechada
- > 4 partos vaginales previos - Hematocrito < 30
- antecedente de HPP previa - plaquetas < 100000
- Coriamnionitis - hemorragia activa
- Fibromas uterinos grandes - coagulopatía conocida

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Al ingreso de las pacientes con:

Riesgo medio: se debe hemoclasificar y revisar el protocolo de código rojo obstétrico
Riesgo alto: se debe cruzar 2 unidades de sangre, revisar el protocolo de código rojo obstétrico y
notificar al servicio de cirugía que tenemos una paciente de alto riesgo para HPP

Durante el trabajo de parto el riesgo bajo, medio o alto puede volverse un nivel más superior en
las siguientes condiciones:
- Inducción del parto
- Segunda etapa de parto prolongada
- Uso prolongado de la oxitocina
- corioamnionitis
- parto instrumentado

CARRO DE HEMORRAGIA OBSTÉTRICA

‐ Copia laminada de algoritmos de manejo
‐ Números de contacto de equipo de HPP (donde va a remitir)
‐ Catetéres de 14 - 16-18, equipos de infusión – extensiones
● Tubos para 4 muestras
‐ Uterotónicos: Methergim - oxitocina - misoprostol - Ácido tranexámico
‐ Espéculos largos, equipo quirúrgico largo, mechas vaginales
‐ Equipo para colocación de línea arterial, sonda Foley
‐ Balón de Bakri
‐ Suturas para B-Lynch o hayman
‐ Traje anti choque
‐ Equipo de histerectomía

Una vez haya ingresado a la paciente y decidir dar trabajo de parto previa clasificación de riesgo,
cruzada y reservada, durante el trabajo de parto hay otros parámetros que ya dijimos (inducción
del parto, segunda etapa del parto prolongada, uso prolongado de oxitocina..).
Para eso debemos saber cuáles y cómo hago los diagnósticos y Tener claro:
- Fase activa de dilatación o primer periodo del parto: a partir de los 5 cm hasta la
dilatación total del cuello uterino. Dura entre 12 horas en los primeros partos y 10 horas en
los partos subsecuentes.
- Fase latente: dura 14 -20 horas
- Segundo periodo del parto: dura 10 - 12 horas

¿Cuando digo que hay detención del primer periodo del parto?
- dilatación > 6 cm
- membranas rotas y
- lleva 4 horas con actividad uterina adecuada sin progresión
- 6 horas con oxitocina, sin contracciones regulares o sin cambios cervicales

VALEN: 26:00 MIN - 32:00 MIN

Y, el expulsivo siempre ha sido 2 horas para la primi, 1 para la multi, ahora estamos hablando de 3
y 2 (que me parece exagerado), entonces en el ingreso vamos a definir esto como una paciente
de alto riesgo: Durante el trabajo de parto tenemos que mirar la inducción del trabajo de parto, la
segunda etapa del parto prolongado, entonces tenemos que la uso prolongada es más de 10-12
horas de la fase activa, segunda etapa (2 y 3 horas) Si se infectó le aumenta el riesgo del parto.

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Entonces ya dijimos (antes que se embarazara, durante el trabajo de parto, al ingreso, durante el
trabajo de parto y luego usted ya la sube al burrito)
Señora usted ya está en 10 de dilatación, entonces la subió.
El punto clave del manejo activo del tercer periodo del parto la prevención y manejo de
hemorragia postparto con manejo activo 5.9% de incidencia, manejo expectante 17.9 y 0.32 para
hemorragia menor de 500, 0,30 para hemorragia menor de 1000, 0,32 para hemoglobina <9 y
0,38 para necesidad de transfusión.

Un dato muy interesante que combina entre el uso de oxitocina intravenosa e intramuscular,
disminuye 0,78 la endovenosa por encima de la intramuscular.

Entonces el manejo activo siempre ha sido definido bajo cuatro parámetros:

-La aplicación del uterotónico
-El pinzamiento del cordón
-La tracción controlada
-El masaje uterino

La aplicación del uterotónico no tiene discusión, son 10 unidades de oxitocina endovenosa, que
supera la intramuscular, lento, mínimo 3 minutos, y en la cesárea puede ser 5 unidades nada más,
debe ser diluido lento, porque rápido le puede generar isquemia subendocárdica, si no tiene la
segunda opcion es metergin 0.2 microgramos , y si no tiene entonces está el misoprostol 600
microgramos

El pinzamiento de cordón no tiene nada que ver con hemorragia post parto

La tracción controlada debe hacerse única y exclusivamente en instituciones con gente entrenada.
El masaje uterino NUNCA lo hagan, eso está contraindicado, eso es para invertir el útero.

Entonces debemos saber que de eso lo único que tiene evidencia es la oxitocina y el control de
los signos vitales cada 15 minutos durante las primeras 2 horas, ni el pinzamiento ni masaje ni
tracción.
¿A quienes se la hace? siempre veo que dicen que está contraindicado en el VIH, en la
isoinmunización, en la infección.
El grupo de ACOD en el 2017 en su publicación dice que no hay evidencia que diga que ponerla
después de sacar la placenta aumenta el riesgo de hemorragia post parto, entonces se lo coloco
ABSOLUTAMENTE A TODAS, con las siguientes condiciones:
-En VIH y en infecciones inmediatamente pise cordón, ¿cuando pisa uno cordón en VIH? pues
inmediatamente sale, me demoro 10 segundos y ahí se lo puedo poner, en el caso de la
incompatibilidad RH después de que salga de la placenta. ENTONCES NO HAY NINGUNA
CONTRAINDICACIÓN al manejo activo del tercer periodo.
Entonces cuándo se pone: Al nacimiento, pero puede ser después de sacar la placenta
absolutamente a todos 10 unidades diluidas en 100cc para pasar en 3 minutos. Usted lleva la
paciente a trabajo de parto cuando estemos en la clínica, la señora entra a trabajo de parto

JENIFFER: 32:00 MIN -38:00 MIN

Y hay una bolsita de 100cc con 10 unidades de oxitocina que se administran inmediatamente sale
el hombro anterior o después del pinzamiento del cuello o después de que la placenta salga en
caso de incompatibilidad. La tracción en instituciones de gente entrenada pero usted en un nivel 1
no traccione ni haga masaje uterino.

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Entonces ahí tengo la prevención del trabajo de parto, la prevención de la hemorragia postparto es
el manejo activo.
-OXITOCINA 10U Si no tengo MISOPROSTOL 600 SUBLINGUAL y si no tengo METERGIL

NOTA IMPORTANTE: EN EL COVID 19 EL ÁCIDO TRANEXÁMICO SE UTILIZA COMO

PROFILAXIS 1GR. Es la única indicación que hay 1gr endovenoso lento y a 100mg min, 1gr que
son 10min. Hay algunas instituciones que lo han referido en las cesareas pero eso no es
evidencial, pero en el covid sí se debe usar, oxitocina, incluso metergil y el ácido tranexámico

Con manejo activo la hemorragia disminuye 5,9 sin manejo activo el riesgo es de 17.9
Entonces ahí hemos prevenido la hemorragia, antes de embarazarse, durante el control prenatal,
al ingreso del trabajo del parto, durante el trabajo de parto y en el momento del expulsivo, pero sin
embargo las pte hacen hemorragia postparto, cualquier mujer nos hace hemorragia postparto.
El 60 a 85% de las mujeres que hacen hemorragia postparto tiene factores de riesgo, pueden ser
los que ustedes quieran, pp, preeclampsia, mioma, sobredistensión, embarazo
múltiple,polihidramnios, etc.
El 40% de las mujeres que hacen hemorragia postparto no tienen factores de riesgo y de ese 40%
un 1% me hace una hemorragia severa.

¿Qué es hemorragia?
Ustedes dirán, es toda paciente que tiene signos y síntomas, FALSO, la mujer puede perder el
10% de su volúmen y no producir ningún síntoma, ese es un shock controlado, entonces es dx no
nos sirve.
Otro dx, que disminuye la hb y hc el 10% primero usted no tiene hb antes del parto y de aquí a
que a usted le llegue el resultado la señora ya se le murió, entonces NO SIRVE.

DEFINICIÓN DE HPP:
- PÉRDIDA SANGUÍNEA MAYOR DE >1000 EN 24 H
- PÉRDIDA >500-100 VÍA VAGINAL O CESÁREA/ >500 VÍA VAGINAL O >1000 EN
CESÁREA
Yo siempre digo que la mejor definición de hpp es cuando usted cree que la señora está
sangrando mucho, sobrediagnostique, equivoquese dx de más, si usted ha visto 3 0 4 partos y ve
que esa señora está sangrando mucho.
¿Por qué entonces dice uno cómo lo medimos? En esa coca hay líquido amniótico que puede ser
300 en un oligoamnios o 700 en uno normal, 1400 en un polihidramnios, más el agua que le echo
para limpiar, más la materia fecal de la pte, más la orina que boto, entonces cuantificarlo mucho.

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Entonces que tiene muchas compresas, peselas por cada gr es un cm, que si tiene una mechita
dale 50 que si tiene una gasita tiene 5, todos los métodos que usted utilice tienen un fallo del 30%
en el 30% de dx la hpp, la peor persona cuantificando sangrados es el med.
En DX oportuno, enfermeras circulantes, instrumentadoras...

ALEJA: 38:00 MIN - 44:00 MIN

tienen la visión más objetiva, la estimación de sangrado por reservorio y estimación de las
compresas utilizadas, entonces si yo veo que la paciente está sangrando mucho, activó el código
rojo
PASOS A SEGUIR:
1. ACTIVAR EL CÓDIGO pida ayuda
2. INICIACIÓN DE REANIMACION HIDRICA
3. INVESTIGAR LA CAUSA Y DETECCIÓN DEL SANGRADO

tenemos una hora, pero puede ser más corto:

- después de 40 minutos, la sobrevida de la paciente es del 20%,
- después de 60 es menos del 10%
→ a esto se le llama la hora dorada(la sobrevida está relacionada con la severidad y la duración del
choque)
lo primero que yo hago es ACTIVAR EL CÓDIGO ROJO, el médico va a estar atendiendo la
hemorragia, un compañero en la cabecera de la paciente y la enfermera jefe al lado derecho y la
asistencial al lado izquierdo y si estamos en un pueblo, colaborar se con los de la ambulancia
¿qué es lo que tenemos que hacer?
- poner o2 10 a 15 L con reservorio,
- ella está en posición de trendelemburg
- hay que quitarle todo lo mojado
- poner una manta caliente
- los líquidos a 39 grados (2min en microondas)
- en caso de que la mujer esté en hipotermia calentarlos a 42 grados transfundir los líquidos
entre 300 y 500 cc cada 30 minutos
- hacer examanes y manejo de acuerdo al diagnóstico

LO PRIMERO QUE USTED HACE ES ACTIVAR EL CÓDIGO ROJO

Después de activar el código hay que hacer un diagnóstico
para el diagnóstico tenemos las 5t:
1. ATONÍA 70%
2. TRAUMA/DESGARROS 20%
3. RETENCIÓN DE RESTOS PLACENTARIOS 9%
4. TRASTORNOS DE LA COAGULACIÓN 1%
5. TRACCIÓN/INVERSION UTERINA

para hacer el diagnóstico hay que hacerse las siguientes preguntas:

- dónde está la placenta? está adentro o afuera,
si está afuera; está completa o incompleta
está adentro? si tiene plano de clivaje la puedo sacar o no, estamos hablando de un
acretismo, el plano de clivaje es cuando como se pela una naranja la naranja no tiene
plano de clivaje pero si usted pela una mandarina si la puedo separar. entonces si la
placenta está afuera y los cotiledones y membrana están completos, usted descarta restos
placentarios

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si la placenta está adentro se tiene que intentar sacarla si tiene un plano de clivaje, como
lo hago? lo tengo que ver o inventarlo, porque cuando este en un pueblo tengo que ver
cómo será eso pero cuando meto la mano, la mano tiene que ir hasta el tercio medio del
brazo.

siguiente pregunta: tiene desgarros o no? si los tiene hay que suturar o empaquetar la paciente

como esta el tono?donde está el fondo uterino? si usted mira donde esta el fondo porque el
útero se puede invertir, podemos tener un utero que se a invertido sobre su propio eje, puede
llegar al introito, si llega al introito está completamente invertido

se coge como en la imagen anterior y se mete sin sacar la placenta

KENDY: 44:00 MIN - 50: 00 MIN

entonces, Supongo que la paciente ha sangrado mucho:

1. Hago Dx de hemorragia post parto

2. Activó el código rojo, todo el personal debe estar entrenado (Donde me ubico)
3. ¿Cuál es el Dx, dónde está la placenta, está afuera o adentro, tiene desgarros? ¿Dónde
está el fondo uterino y cómo está el tono?
Cuando decimos cómo está el tono vamos a encontrar la principal causa de hemorragia post
parto; la hipotonía uterina, trabajos de parto prolongado, embarazo múltiple, las infecciones, el
polihidramnios, la diabetes. TODO ESO HACEN ATONÍA

El 60-85% de las pacientes tienen factores de riesgo; pero un 40% no tienen, entonces en
resumidas cuentas ¿Quién puede tener una hemorragia post parto? Cualquiera, siempre piense
que a la mujer le va a dar una hemorragia post parto.
Cuando estamos frente a una hemorragia post parto tenemos que manejar los uterotónicos, y no
vamos a poner primero uno, si no todos de una vez.

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Entonces tenemos:
- La oxitocina: manejo activo 10 unidades, ud le coloca 40 unidades a 80 miliunidades/min,
que son 60cc/hora.
La oxitocina necesita cadena de frío, de 2-8°C, empieza a actuar a los 2 min y medio, y
tiene una vida de 1-6 minutos

- Methergin: contraindicado en las pacientes VIH con inhibidores de la proteasa o con el

uso de inhibidores nucleosido de la integrasa reversa y en hipertensión. Se le coloca
0,2mg, tiene una vida media de 4-6 horas, se repite la segunda dosis a los 20 minutos, y
luego se coloca cada 4 horas con una dosis máxima de 10 mg/24h.

- Misoprostol: 800µg (4 tabletas), la mejor vía es la sublingual, tiene pico máximo a los 10
minutos, usar vía rectal en caso de que la paciente no esté consciente.

Hay otra cosa que es muy importante tener en cuenta, existe un medicamento que se llama
carbetocina, que es un análogo de la oxitocina, es un optapeptido que pueden colocar 100mg EV o IM
que inicia a los 2min y tiene una contracción sostenida de 6 min en la vía EV, 11 minutos IM, tiene una
vida mia de 60 y 120 minutos en la vía EV e IM. ¿En qué está indicado? cuando no es posible
mantener la cadena de frío de la oxcitocina.
La carbetocina a:
- 60° dura 1 mes
- 50° dura 3 meses
- 40° dura 6 meses

- Ácido tranexámico: desde el 2017 no hace parte de los medicamentos de segunda linea, es de
primera línea como la oxitocina, misoprostol y el methergin. Es un antifibrinolitico, pesa 175
daltons, es un análogo de la lisina, acuérdese que está el activador, el plasminogeno, el
activador de plasminogeno tisular forman la plasmina, y allí es donde llega la fibrina y se
degrada. El ácido tranexamico se coloca donde se une la fibrina y evita la degradación.
Por cada 15 minutos de demora disminuye el 10%, despues de 3 horas no se debe usar, antes
de las 3 horas el riesgo de muerte materna disminuye 0.69 . Entonces se debe poner el ácido
tranexámico inmediato y repetir a los 30 minutos si sigue el sangrado.

Ante la atonía que tenemos?

1. Le colocamos todos los medicamentos; oxitocina, methergin, misoprostol y ácido
tranexámico. El ácido tranexámico es para todas las pacientes sin importar la causa
hemorragica, incluso en los ectopicos está recomendado.

DANI FRANCO: 50:00 MIN - 56:00 MIN

En cualquier sangrado del primer trimestre, el ácido tranexámico como preventivo, está asociado
para pacientes con covid 19.

Como se que esta grave la paciente?

Se utiliza el índice de shock, el índice de una mujer normal embarazada es de 0.74, los signos
vitales convencionales se correlacionan pobremente con la hemodinámica sistémica y el aporte de
oxígeno, proporciona una visión limitada y reserva cardiovascular que pueden permanecer
aparentemente normal a pesar de la evolución del choque.

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(El año anterior tuvimos una muerte materna de una hemorragia post parto de una paciente que
hizo un gran hematoma y este lo hizo en la pared, llamaron al Doctor Rojas para revisar el caso y
la paciente tenía 80 de sistólica, 150 de frecuencia cardiaca, tiene un índice de choque de 1.09)

Hoy en día se trabaja con el índice de choque en hemorragia post parto y es 0.74, por encima de
0.9 nos está dando una indicación de que la hemorragia obstétrica es grave y se saca frecuencia
cardiaca dividido en presión arterial sistólica.
● Mayor de 0.9 riesgo de transfusión
● Mayor de 1.4 necesidad de terapia agresiva con urgencia
● Mayor de 1.7 alto riesgo de resultado adverso

REANIMACION HIDRICA:

La reanimacion hidrica de las mujeres embarazadas vienen de la guerra, antes se ponian mas de
4000 litros está asociado a un 40% de mortalidad materna extrema, hoy en día se hace la
reanimación hipotensiva, de pequeños volúmenes de 300 a 500 ml son 4 a 7 cc kg hora, 300 a
500 ml cada 30 minutos, se llama la reanimación hipotensiva, debemos tener metas y si no la
logramos tenemos que aumentarlas. Las metas son, presión arterial sistólica de 70, una paciente
consciente, un pulso fuerte estas son la metas con la reanimación hipotensiva. ¿Con qué? con
solución salina los primeros 2500 después de estos es hay acidosis hipercinética.

La reanimación hipotensiva ha disminuido la mortalidad, mantiene la perfusion, disminuye la

dilucion de cuagulo, evita que disminuya el INR y los tiempos.

¿Cómo se hace la reanimación?

Primero se ponen los líquidos y cuando una paciente tiene más de 0.9 se debe pasar a transfundir
y la transfusión no depende de cuánta hemoglobina tiene, esta debe hacerse de carácter por
clínica.
Los esquemas son: 1.1.1 que es el que más usamos, también está el 1.1.2, se pide un paquete de
emergencia este trae 6 unidades de sangre 2 O- Y 4 del tipo de sangre de la paciente.

Protocolo institucional del hospital universitario del valle:

1.1.1: después de los líquidos hay que transfundir, paquete de emergencia 6 unidades de glóbulos
rojos, cada unidad de glóbulos rojos le aumenta la hemoglobina 1.5.
.
DEMY: 56:00 MIN - 62:00 MIN

En el plasma está la proacelerina y proconvertina, estas tiene poco fibrinógeno y las plaquetas te
aumentan por cada unidad 5 a 7.000 mil, te da entre 30 y 50.000 mil entonces cuando la paciente
tiene más de 0.9 la empiezas a transfundir, piden paquete de emergencia:

- 6 unidades de sangre.

- 6 de glóbulos rojos.

- 6 unidades de plasma.

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- 6 de plaquetas.

Cuáles son las metas:

- tener una paciente con una hemoglobina mayor de 8.

- unas plaquetas mayores a 75.

- unos tiempos menores de 1.5.

- un fibrinógeno mayor de 2 gramos por litro o 200 miligramos por decilitro, el fibrinógeno
solo es un factor pronóstico de severidad.

- los glóbulos rojos se aumentan un 1.5 gramos

- las plaquetas suben entre 5 a 7.000 mil.

- el plasma tiene proacelerina y proconvertina pero cuando la paciente está en coagulopatía

entonces hay que ponerle fibrinógeno, este puede ser por unidades que te da de 15 a 20
gramos o por el crío que toca descongelarlo que se demora de 15 a 45 minutos, te va a dar
entre más o menos 15 gramos por litro entonces eso es importante.

Qué otras opciones tenemos:

Hicimos el diagnóstico, sabemos que es una atonía y le pusimos uterotónicos, la paciente

sigue sangrando, empezamos la reanimación hídrica, le empezamos hacer reanimación
endovenosa.

Existen otras opciones:

- el balón de taponamiento intrauterino: el famoso balón de blakemore, usted debe

colocarlo en 0.9, puede usar una sonda Foley, puede sacarse el cordón de la cartera y armar,
este es un ejercicio que se debe hacer en cada rotación como armar un balón de blakemore
con guantes que es especialmente efectivo en parto y antes que tenga menos de 1400.

- una cosa que debemos aprender es la utilización del traje anti choqué: está indicado en
toda paciente que tenga un índice de shock menor de 0.9, esto tiene que practicarlo como se
coloca, se van colocando estos módulos y eso aumenta entre 20 a 30 de mercurio la presión,
entonces va a mejorar el retorno venoso, aumenta el gasto cardiaco, con el segmento 5
disminuye la presión a las arterias uterinas.

Aquí miramos, esto es una experiencia del HUV como el índice de shock rápidamente con sólo
utilizarlo, de 1.31 en dos horas a 0.79 que es completamente normal; y lo otro es la
hipotermia, lo que lleva a la muerte es la TRIADA:

- la coagulopatía.

- la acidosis.

- la hipotermia.

Entonces por cada grado centígrado que baje la temperatura:

- disminuye 10% de los factores de coagulación.

- disminuye el aporte de oxígeno por vasoconstricción y por desviación de la curva a la

izquierda de disociación de la hemoglobina.

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- disminuye el umbral de las arritmias.

- altera la función plaquetaria y del endotelio.

Usted tiene que pasarle los líquidos a la señora, para evitar la hipotermia hay que hacer la
famosa CUCA que es:

- cubrir y calentar.

- quitarle todo lo majado.

- cubrir a la señora con una manta y ojalá sea térmica.

- calentar los líquidos a 39 y 42.

Como vas a trasladar a la paciente:

- si la tienes en un pueblo la podes mandar con la auxiliar.

NOTA: se me había olvidado decirle que el MASAJE UTERINO NO HACE PARTE del manejo
activo del tercer periodo, pero en hipotonía el MASAJE UTERINO ES CONTINUO, entonces
usted manda la auxiliar, tiene que venirse usted y otra persona, porque hay que seguir
pasándole el masaje, ponerle los líquidos y controlar los signos vitales.

Estos cuadritos son el resumen de lo que tenemos que hacer:

- hacemos el índice de shock de la paciente, yo hice el diagnostico, maneje el diagnóstico y

quiero saber cómo va, entonces hacer índice de shock; esto tiene que ser en los primeros 10
minutos.

- asegurar el ABCD de la reanimación.

- accesos venosos, quite el de 18, póngale el de 14 o 16, el 18 te pasa a 90cc hora, el 16 te

pasa 180cc y el 14 140cc.

- bolos de cristaloides 500 cm.

- dar masaje uterino.

- signos vitales.

STEFANIA: 62:00 MIN - 68:00 MIN

● Insertar la sonda urinaria
● Tomar paraclínicos
● Tomar hemoclasificación y pruebas cruzadas
● Determinar la etiología: si tiene hipotonía :oxitocina metilergometrina, misoprostol y ácido
tranexámico.
● Y hacer el diagnóstico.

Entonces grite ( activación del código) hice el diagnóstico , y la estoy reanimando

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Ahora viene el segundo paso

La paciente está con un índice de choque entre 0.9 y 1.3, con sangrado menor a 20 minutos,
entonces traje antichoque, balón intrauterino , sutura de B-Lynch no es para el médico general,
preparar quirófano no es para usted, CONTINUAR LOS UTEROTÓNICOS ( segunda dosis de
ácido tranexámico) NO esperar resultados de laboratorio para transfundir , SE TRASFUNDE POR
LA CLÍNICA DE LA PACIENTE.

Si tengo un índice de choque mayor de 0.9 son fundamentales el traje antichoque, balón de bakri
y empezar a transfundir.

Cuando el índice de choque esta mayor de 1.3 usted está pensando en una
……………………..(min 1.02 no se entiende que dice )

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Cuando tiene más de 1.7 ya se esta pensando en una cirugía y LLAMAR AL CURA jajajaja

En cuanto a los NIVELES DE PREVENCIÓN antes del embarazo , durante el embarazo, al

ingreso del trabajo de parto, durante el trabajo de parto y el manejo activo del tercer periodo que
como base no tiene si no realmente la oxitocina EV o IM o methergin o misoprostol y el control de
signos vitales. A todas NO HAY NINGUNA CONTRAINDICACIÓN ; la contraindicación es el
momento donde usted lo va a colocar.

Si la paciente hace una HPP así usted haya hecho las cosas bien usted lo primero que tiene que
hacer el diagnosticar, si es necesario sobrediagnostique, toda hemorragia que a usted le parece
que el anormal eso es una hemorragia posparto; entonces grito llamo a mi compañero , trato de
hacer un diagnóstico con las 4 T, hago la reanimación hídrica con 300 a 500 y estoy preparando la
transfusión y controlar el sangrado haciendo ese diagnóstico adecuado; retiro los restos
placentarios, suturar los desgarros, vuelve el útero a su posición o manejo la uteridina.

Con el índice de choque por encima de 0.9 ¿qué puedo hacer? Balón de bakri con condón o con
guante, o también puedo usar el traje antichoque que toda institución debe tener y pensar en
transfundir.

Cuando usted ya pasa todo ese proceso y usted pasa a la paciente a 100 cm , ya le termino el
masaje , entonces viene la otra parte importante que es el control puerperal.

CONTROL PUERPERAL

Tiene los siguientes parámetros:

Sistema de alertas tempranas: presión arterial sistólica y diastólica, FR, FC, % de oxígeno para
una saturación de 95 y temperatura en grados centígrados y el estado de conciencia, otro
parámetro importante es el nivel del útero.

Un estudio del European journal de obstetricia y ginecología publicado en el 2011, dice mediana
de retraso en minutos después del diagnóstico :

● Administración de uterotónicos … pacientes que se murieron en 48 minutos

● Primera transfusión …. En 82 minutos ( recordemos que la transfusión se hace con índice
de choque por encima de 0.9 , debemos pedir un paquete de emergencia )
● Histerectomía….. 128 minutos de atraso
● Hospitalización en UCI …… 200 minutos de atraso ( el tiempo de diagnóstico debe ser de
6 minutos.

CONCLUSIONES : Identificar los riesgos de hemorragia posparto (HPP) en todas nuestras

pacientes, TODAS LAS MUJERES PUEDEN HACER HPP ASÍ NO TENGAN FACTORES DE
RIESGO.

● Preparación de equipos e insumos según evaluación de riesgo

● Conocimiento de nuevas técnicas de control de hemorragia
● Activación y uso de equipos multidisciplinarios de respuesta a hemorragias
● Diseño de protocolos de atención estandarizados
● Reducción de mortalidad del 20% al 3% en países desarrollados.

EL RETRASO DE TIEMPO EN TOMA DE DECISIONES Y MANEJO OPORTUNO ES EL

PRINCIPAL DETERMINANTE DE LA MUERTE DE LAS MUJERES CON HEMORRAGIAS
OBSTÉTRICAS.

CADAVID: 68:00 MIN - FINAL

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Cada institución que atiende pacientes o tétricas debe tener una guía de atención de shock
hipovolemico y realizar simulacros periódicamente y después de que usted tenga una
complicación analice con su equipo en qué fallamos en qué nos equivocamos, cómo podemos
mejorar tenemos que hacer simulaciones.
Entonces mire segunda causa de muerte después de los trastornos hipertensivos, y en ciertas
instituciones es la primera sobre todo en los países pobres
Momentos de analizar en cualquiera, donde, desde antes de embarazarse, 25 a 35 de las muertes
maternas pueden prevenirse, durante el trabajo de parto no olvidar el hierro y los medicamentos
qué hay que darle cuando ingresa clasificar el riesgo, vigilar el trabajo de parto y cuando fue al
momento del expulsion 10 unidades en cualquier momento del porperio ideal a la salida del
hombro anterior y control de los de los signos vitales, tracción controlada en instituciones con
gente con experiencia, masajes no, ¿sangra mucho? Es hemorragia, llame a su compañero
reanimación hídrica, diagnóstico y control del sangrado, como hago el dx las 5 T
¿Donde está el utero?
¿Donde está la placenta?
¿Está completa o incompleta?
¿Como está el tono uterino?
¿Hay descargos y donde está el fondo uterino?

Ahí hace los 5 diagnósticos, cada diagnóstico, el que más tenemos de estos es la atonía entonces
tenemos los cuatro medicamentos para esto
Oxitocina, methergin, misoprostol, y ácido tranexámico y este último profiláctico en el covid, y si
hay atonía ahí si se hace masaje
Como se como va con el índice de shock, como la reanimó a 300 y 500 cada 30 minutos y por
encima de 0,9 empieza a transfundir
Qué esquema 1-1-1, 6 unidades de glóbulos rojos, 6 unidades de plasma y 6 unidades de
plaquetas
Cuales son las metas tranfuncionales, hemoglobina mayor de 8, plaquetas mayores de 75mil,
fibrinógeno mayor de 2g y tiempos menores de 1,5
Por debajo de 0,9 es normal, por encima de 0,75 es el promedio, por ecima de 0,9 ya estamos en
una hemorragia marcada y esa hemorragia marcada, necesita los parámetros que hemos hecho el
(balón de bacri y el traje anti choque hay que practicarlo) NO SE ENTIENDE MUY BIEN LO QUE
DICE ACÁ
Hay una sonda uterina que nos permite drenar la v hija y nos permite medir la diuresis, hay que
cubrir la señora y calentarle los líquidos y trasladarla al sitio adecuado y el control puerperal,
cuando nos equivocamos en esto llega la muerte materna
Yo se que esto es un tema de una clase muy difícil toda esta teoría hay que ponerla en práctica
tooodos los días, entonces cuando ustedes tengan esta teoría centrada en la evolución del
manejo de hemorragia postparto, incluso ahora hay un índice de shock modificado que eso va a
complicar un poquito más las cosas pero eso es lo que debemos hacer.

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