“PLAN DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SCLL.PGS.01-AG.13/Ed.

02
Formato Nº LC 001.26
SALUD OCUPACIONAL”
LISTA DE CHEQUEO
Versión: 02
REVISIÓN USO ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL
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(EPP)

DATOS GENERALES

Fecha Hora Área

Nombre Cargo

Lugar de la observación Firma

MARCADO O UTILIZACIÓN:
Trabajador SI utiliza EPP :  No aplica el uso de EPP: NA
Trabajador NO utiliza EPP: X Trabajador no se la ha entregado EPP: NT
DATOS DE REGISTROS DE USO DE E.P.P.

Cubrecalzado o botas
seguridad Zapatos de

Uniforme empresa

Arnés y C. de vida

Uso filtro solar

Prot. auditivos

Faja lumbar
Barbiquejo

Legionario
Antiparras

Mascarilla
NOMBRE

Guantes
Casco

(Indicar nombre y apellido de los trabajadores

observados en terreno)

OBSERVACIONES (Comentarios y sugerencias del supervisor y/o trabajador)

SEGUIMIENTO A OBSERVACIONES REALIZADA POR FECHA

Fecha cierre
Nombre responsable cierre observación observación firma