REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA

RELACIONES INTERIORES, JUSTICIA Y PAZ
COMISIÓN NACIONAL DE CASINOS
SALAS DE BINGO Y MÁQUINAS TRAGANÍQUELES

FORMULARIO DE SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN EN EL REGISTRO DE CONTADORES PÚBLICOS,

PERSONA NATURAL DE LIBRE EJERCICIO. (Verificación de Perfil Profesional)

N° de RIF Lugar y Fecha Uso Interno (1)

N° de Registro
V
INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE
Apellidos y Nombres N° Cédula de Identidad Nacionalidad

Si es naturalizado (a), indique:

Gaceta Oficial N° Fecha Resolución N°

Instituto que otorgó el TÍtulo Fecha del TÍtulo Fecha de Registro del TÍtulo

Registrado bajo el N°: Oficina de Registro:

Protocolo N°: Tomo: Folio: Trimestre:

N° de Inscripción en el Colegio de Contadores Públicos

Dirección de Habitación:

Estado: Municipio: Parroquia:

Teléfonos Correo electrónico

Denominación, Dirección y teléfonos de la Firma de Contadores Públicos, si es el caso

(1) El Registro correspondiente una vez verificado los datos suministrados sera comunicado mediante oficio.

Yo, _________________________________, identificado en el texto de este, declaro bajo fe de juramento que todos los datos suministrados
en esta solicitud son verdaderos y, asimismo, autoriza expresa y suficientemente a la Comisión Nacional de Casinos, Salas de Bingo y M áquinas
Traganíqueles a la verificación de ellos.

Firma autógrafa Sello de la Empresa