SOLICITUD DE LICENCIA PARA Código:FO-VSLPN-003

PRESTACION DE SERVICIOS
EN SEGURIDAD Y SALUD Versión:02
EN EL TRABAJO
PERSONA NATURAL Fecha: Sept 3 de 2014

RESOLUCION 4502 de 2012

Fecha de Solicitud: Día ______ Mes_____ Año _____ FOTO

DATOS GENERALES

Solicitud Primera Vez _______ Ampliación _______ Renovación _______

__________________________ ______________________ _______________________________

Primer Apellido Segundo Apellido Nombres

Identificación C.C. _____ C.E. _____No_____________________ de ______________________

Dirección Residencia: ________________________________________________________________

Teléfono______________________________ Ciudad ___________________________________

Correo Electrónico ________________________________________________________________

Labora actualmente SI _________ NO _______

Nombre de la empresa: ______________________________________________________________
Dirección: _________________________________________________________________________
Teléfono: __________________________________________________________________________
Firma ____________________________________

ESPACIOS PARA VERIFICAR POR SECRETARIA DE SALUD DE BOLIVAR

Requisito Cumple No cumple

Diploma de Profesional, Tecnólogo o Técnico Profesional (SNIES)
Diploma de Especialización
Fotocopia del pensum académico
Fotocopia ampliada de la cédula
Fotocopia legible licencia anterior (si es renovación y/o sustitución)

Observaciones: _______________________________________________________________________________
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_____________________________________________________________________________________________

Centro Administrativo Departamental (CAD)

Turbaco km 4
Teléfono 6517444. Ext. 1348