OXÍGENO: entre 19.5% y 22.

5%
VALOR ACTUAL

MONÓXIDO DE CARBONO: no mayor a 25 ppm

VALOR ACTUAL

H2S: no mayor a 10 ppm

VALOR ACTUAL

EXPLOSIVIDAD: menor al 10% del LEL

VALOR ACTUAL

Otros

Instrumento de Medición: Fecha de calibración,

Indicar Marca y Número de Serie:
REQUIERE

MONITOREO CADA: 1h 2h 3h 4h N/A

REQUIERE

MONITOREO CADA: 1h 2h 3h 4h N/A

REQUIERE

MONITOREO CADA: 1h 2h 3h 4h N/A

REQUIERE

MONITOREO CADA: 1h 2h 3h 4h N/A

1h 2h 3h 4h N/A
 Monitoreos de la Atmósfera del Espacio Confi

CONTAMINANTE 1 2 3 4

OXIGENO: entre 19.5 % y 22.5 %

MONÓXIDO DE CARBONO: no
mayor a 25 ppm

H2S: no mayor a 10 ppm

EXPLOSIVIDAD: no mayor a 10 %
del LEL

OTROS:
sfera del Espacio Confinado:

5 6 7 8 9 10
 CONTROL DE INGRESO Y SALI

Nombre y Apellido del Responsable de Ingreso:

Firmo el documento en señal de haber identificado los riesgos del espacio confinado
y de la tarea a realizar y tengo el PETAR el cual está completado con todos los
requisitos requeridos y firmado.
Nombre y
Firma Empresa Hora Hora
Apellido
Ingreso Salida Ingreso Salida
ROL DE INGRESO Y SALIDA DEL ESPACIO CONFINADO

Vigía- Vigía-
Método de Comunicación
Personal Supervisor

Hora Hora Hora Hora

Ingreso Salida Ingreso Salida Ingreso Salida Ingreso Salida

 Hora

Ingreso Salida
 TÍTULO:

REGISTRO DE ASISTENCIA A LAS ACTIVIDADES DE

CAPACITACIÓN, ENTRENAMIENTO Y FORMACIÓN EN SEGURIDAD
Y SALUD EN EL TRABAJO
Tipo de Documento: FORMATO Sección de Seguridad y Salud en el Trabajo

Código: DAF SSGG-SST.POE 0004-FORM-OOOI Página: I de 1

PROGRAMA:
ACTIVIDAD DE CAPACITACIÓN, ENTRENAMIENTO Y/o FORMACIÓN:
EXPOSITOR: UNIDAD/EMPRESA:
AREA COORDINADORA: LUGAR:
FECHA: HORARIO:

OBJETIVO DE LA ACTIVIDAD DE CAPACITACIÓN, ENTRENAMIENTO Y/o FORMACIÓN:

Nro APELLIDOS Y NOMBRES UNIDAD/EMPRESA PUESTO

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Metodo de evaluacion de la Capacitacion, Entrenamiento o
Formación

Prueba escrita Firma del Expositor

Evaluación en la zona de labor
Durante las inspecciones o auditorías
Evaluación oral
Apellidos y Nombres
Indicadores asociados SST
Fecha: Hora: Contratista:

Lugar: Supervisor:
 M
A
N
T
E
N
I
M
I
E
N N' 000001
T
O

O
B
R
A
S

N' 000001 NOTA: Completar en caso de paralización de trabajo.

SupervÎsor del trabajo SST - PUCP

LAS ACTIVIDADES DE
FORMACIÓN EN SEGURIDAD
TRABAJO

Página: I de 1

A:

FIRMA

Firma del Expositor

Apellidos y Nombres
 ANALISIS SEGURO DE TRABAJO
Empresa: Ciudad:
Área/Proceso: Ubicación donde se realiza el trabajo:
Fecha de realización del Trabajo (dd/mm/aaaa): Lugar de Trabajo:
Hora de Inicio (a.m./p.m.): Hora de Finalización (a.m./p.m.):
Descripción de la tarea a realizar:

PARA ESTE TRABAJO SE REQUIERE PERMISO DE:

TRABAJO EN ALTURA ESPACIO CONFINADO
ENERGIA PELIGROSAS OTRO, CUAL?
Cedula, Nombres y Apellidos de los trabajadores (Ejecutor) Firma

EQUIPOS Y EQUIPOS Y HERRAMIENTAS A UTILIZAR

HERRAMIENTAS Indique cada una de las herramientas a utilizar.
Manuales
Eléctricas
Neumáticas
Hidráulicas
Mecánicas
Otras
ANALISIS DE LA TAREA
¿Qué tan alto se encuentra el lugar de trabajo?
¿Cuál es el sistema de acceso al lugar de trabajo?
¿Se han establecido los puntos de anclaje?
¿Se han realizado los cálculos de la distancia de caída?
¿Cuáles son los sistemas de prevención y protección
requeridos?
¿Cuáles son los elementos de protección requeridos?
¿Cuántos trabajadores se requieren?
¿Qué materiales y recursos van a utilizarse?
¿Existen hoyos o grietas debajo del área de trabajo?
¿Hay peligro de resbalar o tropezar alrededor del área de
¿Qué otros peligros hay en el lugar de trabajo? (chispas,
trabajo?
electricidad, químicos, superficie resbaladiza, superficies
calientes, Peligros existentes y
Pasos objetos filosos,
detallados de lacargas
tarea pesadas, etc.)
potenciales Consecuencias
 EVALUACION DEL RIESGO
¿Es posible, probable o casi-seguro que ocurra un incidente?
Si, deténgase y no proceda con la tarea. Analice con el supervisor encargado el paso a paso, revis
No, continúe con la tarea con precaución, implemente los controles establecidos.
¿Es seguro proceder ahora en la tarea con los controles adicionales?
Si, proceda con la tarea.
No, consulte al supervisor antes de tomar cualquier decisión.

Nombre y Cedula de los trabajadores (Ejecutor) Firm

Nombre y Cedula de la persona (Emisor) Firm

RABAJO

nde se realiza el trabajo:

ajo:
zación (a.m./p.m.):

RE PERMISO DE:
CALIENTE

Firma

S A UTILIZAR
e las herramientas a utilizar.

REA

Controles Requeridos
ESGO

ncargado el paso a paso, revisen controles y responda la si

establecidos.

Firma

Firma