PERFIL DEL CLIENTE - PERSONA NATURAL

(PARA ANEXAR A LA SOLICITUD DE INSCRIPCION)

Referencia Solicitud Nº : _________________________________________ Fecha : _________________________________________

Seguro a Contratar : _____________________________________________

Apellidos y Nombres : ORE RAMOS JESUS IVAN

Lugar y Fecha de Nacimiento : HUANCAYO - 25/12/1977

DNI X C.Ex. Otro:____________ Nº 20114373

País de Origen : PERU

Residente X No Residente Pais de Residencia : PERU

Domicilio : AV. HUANCAVELICA S/N - BARRIO PROGRESO HUARIBAMBA

Profesión : TECNICO Ocupación: AGRICULTOR Oficio: __________________

Telefono Fijo : ____________________ Telefono Movil : 964365417

Correo electrónico : ivanoreramos@gmail.com

Centro de Trabajo : SUBPREFECTURA DISTRITAL DE HUARIBAMBA

Cargo que Ocupa : SUBPREFECTO

Llenar sólo en el caso de trabajar en Empresas del Sector Público
Desempeña alguna Función Pública actualmente : Si x No

Ha desempeñado alguna Función Pública en los últimos cinco años : Si x No

Empresa en la que ejerce o ejerció la función Pública :

SUBPREFECTURA DISTRITAL DE HUARIBAMBA

SUBPREFECTO

Tiempo de Servicios : 3 años y medio

DATOS ADICIONALES (Sólo en el caso de haber ejercido o ejercer función pública) :

Tiene Participación Directa en alguna Empresa Si No

RUC NOMBRE DE EMPRESA % Participac.

ASOCIACION DE PRODUCTORES AGROPECUARIOS Y
20573902981 12%
AGROINDUSTRIALES NIÑO JESUS DE HUARIBAMBA

Del Cónyuge o Concubino :

Nombres y Apellidos : LISBETH VILA HUAYNAMARCA

Lugar y Fecha de Nacimiento : HUARIBAMBA - 13/04/1976

DNI X
C.Ex. Otro:____________ Nº 23682944

País de Origen : PERU

Residente X No Residente Pais de Residencia : PERU

Domicilio : AV. HUANCAVELICA S/N - BARRIO PROGRESO HUARIBAMBA

Profesión : AMA DE CASA Ocupación: ______________ Oficio: _________________

De los Padres :

Nombres y Apellidos Nº DNI

WALTER ORE TOVAR

MARCELINA RAMOS VARGAS 19843043

Residentes No Residentes Pais de Residencia : ______________________________

De los Hijos (mayores de 18 años) :

Nombres y Apellidos Nº DNI

Fecha : _______________________

________________________________________
Firma
 PERFIL DEL CLIENTE - PERSONA JURIDICA
(PARA ANEXAR A LA SOLICITUD DE INSCRIPCION)

Referencia Solicitud Nº : _________________________________________ Fecha : ___________________________

Seguro a Contratar : ___________________________________________________

Razón Social:________________________________________________________________________

Objeto Social/Actividad Económica Principal(*) __________________________________________

Número de Registro Unico de Contribuyente (RUC) _______________________________________

Telefono ____________________ Correo electronico : __________________________________

Dirección : __________________________________________________________________________
(*)Verificar si la actividad económica corresponde al listado de Sujetos obligados, de ser el caso la Empresa debe presentar una
declaración Jurada simple indicando que cuentan con un Oficial de Cumplimiento registrado en la SBS.

En el caso de Empresas Extranjeras :

País de Origen : _____________________________________________________________________

Residente No Residente Pais de Residencia : ______________________________

Dirección : __________________________________________________________________________
Representantes Legales /Administradores (*)
(*) De ser identificado el Administrador/representante como un PEP se debe llenar la hoja de perfil del cliente Persona Natural por cada
uno de los PEP identificados

1.Nombres y Apellidos ______________________________________________________________

DNI C.Ex. Otro:____________ Nº ______________________________________

Lugar y Fecha de Nacimiento : _________________________________________________________

País de Origen : _____________________________________________________________________

Residente No Residente Pais de Residencia : ______________________________

Domicilio : _________________________________________________________________________
Teléfono Fijo : ____________________ Teléfono Movil : _________________________________
Correo electrónico : ___________________________________________________________________
Profesión : ____________________ Ocupación: ______________ Oficio: _________________
Cargo que ejerce:____________________________________________________________________

Desempeña alguna Función Pública actualmente : Si No

Ha desempeñado alguna Función Pública en los últimos dos años : Si No

Empresa en la que ejerce o ejerció la función Pública : ___________________________________

Tiempo de Servicios : _______________________________________________________________

Accionistas/Socios (con participación mayor al 25% del Capital social) *

(*) De ser identificado el Accionista/Socio como un PEP se debe llenar la hoja de perfil del cliente Persona Natural por cada uno de los PEP
identificados

1.Nombres y Apellidos ______________________________________________________________

DNI C.Ex. Otro:____________ Nº ______________________________________

Lugar y Fecha de Nacimiento : _________________________________________________________

País de Origen : _____________________________________________________________________

Residente No Residente Pais de Residencia : ______________________________

Domicilio : __________________________________________________________________________

Telefono Fijo : ____________________ Telefono Movil : _________________________________

Correo electrónico : _________________________________________________________________

Profesión : ____________________ Ocupación: ______________ Oficio: _________________

Cargo que ejerce:___________________________________________________________________

Desempeña alguna Función Pública actualmente : Si No

Ha desempeñado alguna Función Pública en los últimos dos años : Si No

Empresa en la que ejerce o ejerció la función Pública : __________________________________

Tiempo de Servicios : _______________________________________________________________