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Trabajo
NIVEL 7: FORMATOS N°:
FT-
SST-
047
SG-SST
Ener
ENCUESTA PERFIL SOCIODEMOGRAFICO Y MORBILIDAD SENTIDA Fecha: o
2019
Versión: 1
Aprobado por: Asesor SST Autorizado por: Gerente General Página 1 de 5
NOMBRE:_______________________________________________
CARGO:_______________________________________________
AREA: ________________________________________________
ENCIERRE EN UN CÍRCULO:
1. EDAD 2. ESTADO CIVIL
a. Menor de 18 años a. Soltero (a)
b. 18 – 27 años b. Casado (a) /Unión libre
c. 28 – 37 años c. Separado (a) /Divorciado
d. 38 _ 47 años d. Viudo (a)
d. 48 años o más
3. SEXO 4. NUMERO DE PERSONAS A CARGO
a. Hombre a. Ninguna
b. Mujer b. 1 – 3 personas
c. 4 – 6 personas
d. Más de 6 personas
5. NIVEL DE ESCOLARIDAD 6. TENENCIA DE VIVIENDA
a. Primaria a. Propia
b. Secundaria b. Arrendada
c. Técnico / Tecnólogo c. Familiar
YEFERSON IVAN COBOS YEFERSON IVAN COBOS JIMMY VELANDIA Fecha Modificación:
ENERO 2019
Revisión No. 1
Asesor SST Profesional SST Gerente General
Lic. 12782
Sistema de Gestión de la Seguridad & Salud en el
Trabajo
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a. NO ___ Semanal a. NO
b. SI ___ Quincenal b. SI
___ Mensual CUAL _________________________________________
___ Ocasional
FRECUENCIA __________________________________
17. INDIQUE CUALES DE LAS SIGUIENTES MOLESTIAS HA EXPERIMENTADO CON FRECUENCIA EN LOS ULTIMOS
SEIS (6) MESES
SINTOMA SI NO EXPLIQUE
Dolor de cabeza
Dolores musculares
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Tos frecuente
Dificultad respiratoria
Gastritis, ulcera
Mal genio
Nerviosismo
Cansancio mental
Cambios visuales
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Alteraciones en la piel
18. Escriba a continuación los temas prioritarios de capacitación que podrían contribuir en el mejoramiento
de sus condiciones de trabajo y salud:
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Lic. 12782