HISTORIA CLINICA

GENERALIDADES
DRA. MARIA CAMILA TENORIO PÉREZ
O D O N TÓ LO G A G E N E R A L
UA N
Que es?
Se puede definir la historia clínica como un documento legal que surge del contacto entre un
paciente y un profesional de la salud, donde se recoge toda la información relevante acerca de la
salud del paciente, de modo que se le pueda ofrecer una atención correcta y personalizada, allí
anexamos datos generales y específicos sobre la calidad oral, tratamientos realizados o por
realizar.
Se debe diligenciar en lapicero negro anotando día, hora, procedimiento realizado, evitando
tachones, correcciones, sin olvidar la firma del paciente al terminar el tratamiento.
 DEFINICIONES
SIGNO
Manifestación objetiva de una enfermedad o un síndrome, que resulta evidente para un
observador diferente del sujeto que lo presenta. Puede ser espontáneo o provocado por una
maniobra exploradora.
El signo son los hallazgos clínicos encontrados en la boca del paciente ( inflamación, caries,
sangrado)
 SINTOMA
Manifestación de una enfermedad o de un síndrome
que solo es percibida por el individuo que lo padece
El síntoma es la descripción dada por el paciente, es
decir puntos clave ( dolor, ardor o molestia )
SIGNO SUBCLÍNICO
Una afección o enfermedad que no se expresa con signos
y síntomas que signifiquen
sintomatología clínica detectable. Ejemplo:
hipertiroidismo.
Es aquel signo que el paciente ni lo ve ni lo siente
MOTIVO DE CONSULTA
Es el motivo por el cual acude el paciente, se
debe anotar con las mismas palabras y usar
comillas encerrando el texto(“”).
ANAMNESIS
Es el interrogatorio que se le realiza al
paciente en el momento de la consulta,
donde averiguamos antecedentes
personales y familiares enfocados en la
salud, etc.
 Conceptos claves
• ONICOFAGIA: Comerse las uñas
• HIPERIDROSIS: Aumento de la sudoración corporal
• CEFALEA: Dolor de cabeza
• VERTIGO: Mareos
• ODONTALGIA: Dolor en un diente
• XEROSTOMIA: Resequedad en la boca
• HALITOSIS: Mal aliento
• POLIDIPSIA: Aumento de sed
• DISFAGIA: Dificultad al digerir
PIROSIS: Ardor en el estomago
 ICTERICIA: Piel y ojos amarillos
 DISURIAS: Dificulta al orinar
 EXPECTORACION: Tos con flujo nasal y sangrado
 EDEMA: Inflamación por presión
 PARESTICIAS: Sensación de hormigueo
 LIPOTIMIAS: Perdida del conocimiento temporal
 DISNEA: Dificulta al respirar
Examen estomatológico: TEJIDOS BLANDOS
Paladar
Labios Encía
blando

Paladar
Carrillos Frenillos
duro

Piso de
Lengua
boca
LABIOS
Los labios son, sin lugar a dudas, el elemento que da sensualidad a la boca; constituyen la puerta
de entrada del aparato digestivo y la apertura anterior de la boca.

Además de ser
importantes para ingerir ayudan a bloquear el
FUNCIÓN alimentos, los labios son aire que sale de los
fundamentales para pulmones.
hablar.
CARRILLOS
Son las paredes opuestas a las mejillas, que se extienden desde las comisuras labiales hasta el
paladar blando.

Tiene como
función en la
masticación
FUNCIÓN repulsar los
alimentos a
las arcadas
dentarias.
LENGUA
un órgano (contiene glándulas salivales) móvil situado en el interior de la boca, impar, medio y
simétrico.

la hidratación de boca y alimentos

FUNCIÓN mediante la salivación, la deglución,
el lenguaje y el sentido del gusto.
PISO DE BOCA

El piso de la boca hace parte de la pared inferior

de la cavidad bucal recubierta por mucosa y
compuesto por tejido muscular principalmente el
musculo milohioideo.
 PALADAR DURO Y BLANDO
Techo de la cavidad bucal, en forma de bóveda y
recubierto por una gruesa mucosa. Se divide en
dos partes: el paladar duro (con hueso) y el velo
(o paladar blando), que no tiene hueso y que
termina en la úvula.

Entre las funciones más importantes de ambos se

destacan: separar la cavidad oral de la nasal,
ayuda a respirar y masticar al mismo tiempo,
asimismo ayuda a cantar.
 ENCÍA
Las encías son un tejido del interior de la boca, que cubre los maxilares (superior e inferior),
protegiendo y ayudando a sujetar los dientes
TIPOS DE ENCIA
Encía La encía marginal es aquella que rodea a los
marginal
libre:
dientes en forma de corona o collar
Encía Se extienda desde la encía marginal en dirección
adherida:
apical hasta la unión muco-gingival,
Encía En forma piramidal, es la que se encuentra entre
intedental:
los dientes.
FRENILLOS BUCALES
Los frenillos bucales son bandas de tejido
conectivo fibroso, muscular o mixto, recubiertas
de una membrana mucosa ubicada en la línea
media y de origen congénito.
Al igual que cualquier otro frenillo; los frenillos
bucales sirven como barrera de los órganos para
que no se desplacen de su lugar normal, como es
el caso de la lengua, por ejemplo.
 CARACTERISTICAS DE UNA ENCIA SANA
COLOR: El color de la encía normalmente es rosado claro debido al aporte vascular,
aunque en algunas ocasiones presenta una coloración marrón o azulada a nivel
de la encía adherida, encontraremos también manchas de melanina y son
típicas de pacientes de raza negra.

Es el mismo margen gingival, el cual sigue las ondulaciones del cuello del
diente, llenando los espacios interproximales o interdentales hasta el punto de
CONTORNO: contacto.

VOLUMEN: Examinaremos aumento y disminución de la encía, el aumento estará

relacionado a una inflamación y la disminución estará relacionada a una
perdida de inserción.
FORMA: La forma depende del contorno y tamaño de las arcadas
dentales, a su vez también dependerá de la forma y posición
de los dientes
CONSISTENCIA: En condiciones normales se encontrara firme y resilente.

TEXTURA: La textura de la encía es húmeda, la cual da un aspecto en

cascara de naranja ubicada en las elevaciones y depresiones
de la encía.
 LESIONES MÁS COMUNES
AFTAS
Las aftas bucales son úlceras que se producen en la mucosa de la boca, son de tamaño pequeño
(unos 5 milímetros), el color suele ser blanquecino y aparecen rodeadas por un área roja.
Además, no son contagiosas.

CAUSAS
• Roce o mordeduras
• Productos químicos
• Alergias alimentarias
• estrés
• Transtornos hormonales
Herpes Labial
El herpes labial, es una infección viral frecuente. Se trata de pequeñas ampollas llenas de líquido
sobre los labios o alrededor de ellos. Una vez que se rompen las ampollas, se forma una costra
sobre la úlcera resultante.
El herpes labial puede contagiarse de una persona a otra por contacto cercano, por ejemplo, al
besarse.

CAUSAS
• Por el virus del herpes
simple (VHS-1)
Leucoplasia
Con la leucoplasia, se forman parches blancos y espesos en las encías, en la parte interna de los
pómulos, en la parte inferior de la boca y, a veces, en la lengua. Si bien la mayoría de los parches
de la leucoplasia no son cancerosos (son benignos), algunos presentan signos iniciales de
cáncer.

CAUSAS
• Asociada al consumo
de tabaco, no
confirmada.
Candidiasis
Se trata de una infección ocasionada por hongos, cuyo tipo más frecuente es la Candida
Albicans. Esta infección puede aparecer en la cavidad oral, faríngea, vaginal o rectal.

CAUSAS
• Situaciones que alteren la flora
intestinal
• Humedad excesiva y prolongada.
• Situaciones que disminuyan la función
del sistema inmune
• Uso de ropa interior de materiales
sintéticos