ACTUALIZACIÓN

Esclerodermia
A. Turrión Nievesa,b,c, R. Martín Holguerac y A. Sánchez Atrioa.,b
a
Servicio de Enfermedades del Sistema Inmune. Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Alcalá de Henares. Madrid.
España. bDepartamento de Medicina. Universidad de Alcalá de Henares. Alcalá de Henares. Madrid. España.
c
Universidad de Alcalá de Henares. Alcalá de Henares. Madrid. España

Palabras Clave:
- Esclerodermia
- Esclerosis sistémica difusa
- Esclerosis sistémica limitada
- Crisis renal esclerodérmica
- Índice de actividad clínica de
la esclerodermia
La esclerodermia es una enfermedad que se caracteriza por la fibrosis de las estructuras que tie-
nen abundancia de tejido conectivo. La afectación cutánea es el dato más significativo de esta pa-
tología. El diagnóstico se basa en criterios clínicos de clasificación. Las determinaciones analíticas
son útiles para diferenciar los dos tipos más importantes de esta enfermedad que son la esclero-
dermia difusa y la limitada. Las afectaciones de órganos como el riñón o el pulmón son importantes
en el pronóstico de la enfermedad. No existe en el momento actual un tratamiento que claramente
frene la progresión de la enfermedad. Los fármacos vasodilatadores como iloprost, bosentan y
otros mejoran la evolución clínica de los fenómenos vasculares relacionados con esta enfermedad
como son la hipertensión de la arteria pulmonar y el fenómeno de Raynaud intenso. En los últimos
años se han desarrollado una serie de índices de actividad útiles para intentar controlar la enfer-
medad.

Keywords:
- Scleroderma
- Diffuse systemic sclerosis
- Limited systemic sclerosis
- Scleroderma renal crisis
- Clinical activity index of
scleroderma
Abstract
Scleroderma
Scleroderma is a disease characterized by fibrosis of the structures that have an abundance of
connective tissue. Skin involvement is the most significant of this pathology. Diagnosis is based on
clinical classification. Test results are useful to differentiate the two main types of this disease are
diffuse scleroderma and limited scleroderma. The impact of organs such as the kidney or lung are
important in the prognosis of the disease. There is at present a treatment clearly slow down the
progression of the disease. The vasodilators such as iloprost, bosentan and others improve the
clinical course of vascular phenomena associated with this disease such as pulmonary artery
hypertension and Raynaud’s intense. In recent years there have been a number of useful activity
rates to try to control the disease.

Concepto que vienen expresadas por un fenómeno paroxístico: el fenó-

meno de Raynaud de etiología desconocida.
La esclerodermia sistémica (ES) es una enfermedad autoin-
mune caracterizada por el compromiso difuso del tejido co-
nectivo, vasos de la piel y órganos internos que conduce a Epidemiología
endurecimiento fibrosis de los tejidos; este engrosamiento en
el caso de la piel hace que se adhiera a planos profundos, La incidencia anual es de 10-20 casos por 1.000.000 de habi-
dificultando su movimiento. Presenta alteraciones vasculares tantes en la sistémica y 20 casos en las localizadas. La preva-

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (V)

lencia es de 30,8 a 280 casos por millón de habitantes. Es más Nos interesa desarrollar de forma más exhaustiva el se-
frecuente en mujeres. gundo grupo en el que tomando como base los hallazgos
clínicos y de laboratorio se distinguen dos tipos principales
de pacientes: los que presentan una afectación cutánea difusa
Etiopatogenia y los que presentan una afectación cutánea limitada (fig. 1).

Existen alteraciones a tres niveles: el endotelio vascular, el

tejido conectivo y en su base el sistema inmune en conjunto.
Afectación cutánea difusa
El mecanismo de producción del aumento de colágeno de la
Es rápidamente progresiva en el plazo de meses, con afecta-
dermis, hipodermis y/u órganos internos con engrosamiento
ción siempre proximal a los codos (brazos, tórax y abdomen),
e hialinización del mismo junto con las alteraciones vascula-
aunque puede iniciarse en zonas distales de las extremidades
res no se encuentra aún totalmente aclarado ni su relación
(acroesclerosis).
con la fibrosis como resultado final.
La vasoconstricción excesiva tras la exposición al frío es
la principal alteración funcional que se manifiesta como fe-
nómeno de Raynaud. Secundariamente se produce dilatación
Afectación cutánea limitada
y pérdida de capilares que puede ser visible mediante capila-
La lesión cutánea se mantiene estable o es lentamente pro-
roscopia del lecho ungueal. Como consecuencia, se produce
gresiva, afectando a manos, antebrazos, pies y cara; la afecta-
una isquemia tisular que puede ser grave (crisis renal, necro-
ción orgánica es muy tardía. Dentro de este grupo se en-
sis, digital...).
cuentran las variantes denominadas síndrome de CREST
La causa exacta del fenómeno de Raynaud es desconoci-
(Calcinosis, fenómeno de Raynaud, afectación Esofágica,
da, aunque se sabe que están aumentados los receptores alfa
eSclerodactilia y Telangiectasias). También en este grupo en-
adrenérgicos 300 veces en el músculo liso de los vasos de la esclero-
contraríamos la esclerosis sine scleroderma (afectación orgáni-
dermia, lo que explica su mayor sensibilidad a los estímulos
ca sin afectación cutánea) la cual se relaciona más con la for-
adrenérgicos1. La alteración inmunológica mejor conocida es
ma limitada y casos de fenómeno de Raynaud con anticuerpos
la presencia en el suero de autoanticuerpos, algunos muy es-
anticentrómero positivos o alteraciones en la capilaroscopia
pecíficos de esta enfermedad, como los anticentrómero y los
(fig. 1).
antitopoisomerasa-I (SCL-70)2. Algunos son marcadores de
subgrupos clínicos, pero su relación patogénica con la fibro-
sis no ha sido demostrada. Se ha comprobado que la hipoxia,
en presencia de metales pesados, produce radicales libres ca-
Manifestaciones clínicas
paces de fragmentar específicamente autoantígenos caracte-
rísticos de la ES, como SCL 70, ARN polimerasa II, NOR90 Afectación vascular
y UIRNP, lo que los convierte en inmunogénicos. Por tanto,
se cree que los anticuerpos podrían no ser causa, sino conse- El fenómeno de Raynaud cursa con episodios de vasoespas-
cuencia de la enfermedad. Tampoco se excluye la posibilidad mo con palidez y/o cianosis de los dedos seguidos de hipere-
de que la enfermedad sea desencadenada por un agente tóxi- mia por reperfusión. Los ataques suelen ser bilaterales y se
co, dadas las similitudes entre la esclerodermia y algunas en- desencadenan tras la exposición al frío o la tensión emocio-
fermedades producidas por sustancias tóxicas como el sín- nal. Aparece en el 75% de las formas difusas y en el 100% de
drome de colza o el de eosinofilia mialgia3,4. La agrupación las formas limitadas. Puede llegar a producir en casos inten-
familiar de la enfermedad, la alta frecuencia de otras afeccio- sos infartos distales en los pulpejos de los dedos con ulcera-
nes autoinmunitarias en familiares de pacientes afectados de ciones y riesgo de infección (fig. 2).
esclerodermia y las diferencias fenotípicas entre razas y gru-
pos étnicos indican que existen factores genéticos implicados
en la inducción de la esclerodermia5.

Formas clínicas
Las formas clínicas de presentación se dividen en tres gru-
pos:
1. Esclerodermia localizada, en la que distinguimos mor-
fea en placas y morfea lineal.
2. Esclerosis sistémica, en la que distinguimos esclerosis
sistémica limitada, esclerosis sistémica difusa y formas de es- Forma limitada Forma difusa
clerosis sistémica sine scleroderma.
3. Síndromes esclerodermiformes o afines (estos se desa- Fig. 1. Diferencias en la localización de la afectación cutánea según se trate
de esclerodermia limitada o difusa.
rrollarán en el diagnóstico diferencial).

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Fig. 2. Fenómeno de Raynaud que afecta a ambas manos.
La lesión estructural vascular puede ser visible mediante
la técnica de capilaroscopia periungueal. Los patrones de al-
teración capilar pueden predecir en meses o incluso años la
forma clínica de esclerosis sistémica (limitada o difusa) an-
tes de aparecer otros datos clínicos distintos al fenómeno
de Raynaud. La capilaroscopia periungueal muestra zonas de
destrucción y ausencia capilar en la forma difusa. En la forma
limitada muestra dilataciones generalizadas con megacapila-
res y escasa destrucción capilar.
Pueden observarse alteraciones de la microcirculación en
manifestaciones mucocutáneas como son las telangiectasias
caracterizadas por dilataciones capilares que se suelen locali-
zar en las palmas de las manos y en la cara en pacientes con
la forma limitada (fig. 3).
Alteraciones de vasos de diferente calibre están implica-
das en la etiopatogenia de la hipertensión pulmonar (HTP)
no asociada a afectación del parénquima pulmonar, la crisis
renal esclerodérmica y el denominado fenómeno de Raynaud
coronario.
Afectación cutánea
Se produce en prácticamente el 100% de los pacientes, aun-
que están descritos casos de afectación orgánica esclerodér-
mica sin esclerodermia. La lesión cutánea evoluciona en tres
fases: edematosa, esclerótica o indurativa y atrófica. La escle-
rodactilia por sí sola no permite el diagnóstico, ya que no es
rara en otros procesos. El endurecimiento de la piel lleva a la
pérdida de los pliegues fisiológicos, con aspecto de pseudo-
rrejuvenecimiento en estadios iniciales cuando afecta a la
cara. Posteriormente se pierden las líneas de expresión y apa-
recen pliegues radiales peribucales y microstomía. Los ane-
jos cutáneos desaparecen, perdiéndose pelo y desapareciendo
la sudoración en las extremidades. Los dedos se afilan pro-
gresivamente y pueden aparecer úlceras en zonas acras o so-
bre prominencias óseas, dado que son zonas más vulnerables
a los traumatismos. Puede existir calcinosis, que es el depósi-
to de cristales de hidroxiapatita a nivel subcutáneo, afectando
a prominencias óseas. Esta calcinosis se pesente frecuente-
mente en el síndrome CREST (forma limitada).
ESCLERODERMIA
Fig. 3. Telangiectasias difusas en la cara de un paciente con esclerodermia.
La escala más utilizada para medir el grado de afectación
cutánea es la de Rodnan modificada. En esta escala se divide
la superficie cutánea en 17 regiones, a las que según la posi-
bilidad de pellizcar la piel se asigna una graduación que va
del 0 (piel normal que se puede pellizcar con facilidad) al 3
(piel imposible de pellizcar) se da una puntuación a cada re-
gión anatómica y la suma de todas es la puntuación total de
la escala; el 51 es el número máximo al que puede llegar.
Afectación musculoesquelética
La forma de afectación articular más frecuente es la con-
tractura articular secundaria al engrosamiento y retracción
dérmicos. Pueden observarse alteraciones óseas como reab-
sorción de falanges distales por osteolisis hipovasculariza-
ción-isquemia. Las artromialgias son frecuentes. En ocasio-
nes existen formas de superposición, miopatía inflamatoria,
esclerodermia o artritis.
Afectación gastrointestinal/hepática
Puede afectar a todos los niveles del tracto gastrointestinal. La
más significativa es la afectación esofágica que produce disfa-
gia (dificultad de tragar) para sólidos. La debilidad e incoordi-
nación por disfunción motora del tercio distal de la muscula-
tura lisa esofágica condiciona la aparición de regurgitación,
reflujo gastroesofágico con esofagitis péptica, pirosis y dolor
retroesternal, ulceraciones y estenosis. Puede complicarse esta
esofagitis erosiva con metaplasia de Barret y estenosis esofági-
ca. En ocasiones aparecen trastornos de la motilidad intestinal
a cualquier nivel del tubo digestivo, así como telangiectasias en
la mucosa digestiva que puede producir pérdida hemática cró-
nica con anemia secundaria. También por los trastornos de
motilidad puede producirse a nivel intestinal un sobrecreci-
miento bacteriano, trastornos malabsortivos, etc.5.
La afectación hepática puede asociarse a cirrosis biliar
primaria (síndrome de Reynolds) hasta en un 8% de las for-
mas de esclerodermia limitada, también se han descrito casos
de hiperplasia nodular hepática.
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ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (V)
Debe determinarse el peso corporal o el índice de masa cor-
poral en estos pacientes, ya que también marca el pronóstico.
Afectación pulmonar
La afectación intersticial y la HTP no asociada a alteración pa-
renquimatosa son las de más repercusión clínica y pronóstica.
La afectación intersticial es la forma de afectación pulmo-
nar más frecuente, sobre todo en pacientes con la forma difu-
sa y fumadores. Se asocia con el síndrome de Raynaud grave,
úlceras digitales y roces de fricción tendinosos6. Cursa con
disnea de intensidad variable de progresión lenta e insidiosa,
aunque en ocasiones puede ser rápidamente progresiva. En la
auscultación se escuchan crepitantes secos bibasales. Pueden
observarse acropaquias. La radiografía de tórax puede mostrar
un patrón reticular o micronodular, puede tener la apariencia
aunque de normalidad, hasta en un 44% de los pacientes la
tomografía de alta resolución (TACAR) muestra alteraciones.
La TACAR permite diferenciar áreas de alveolitis de las de
fibrosis establecida. La prueba funcional más sensible y pre-
coz es la disminución en la capacidad de difusión (DLCO),
que en ocasiones existe incluso antes de que se manifieste una
alteración ventilatoria o se demuestre una fibrosis por las
pruebas de imagen. Con el tiempo estos pacientes desarrollan
HTP secundaria y cor pulmonar crónico.
La HTP no asociada a alteración parenquimatosa apare-
ce en el 10% de los pacientes con la forma limitada y con
muchos años de evolución de la enfermedad. Cursa con dis-
nea intensa y rápidamente progresiva en ausencia de afecta-
ción parenquimatosa, pero puede ser asintomática hasta una
fase muy avanzada7. Se observa una reducción marcada de la
DLCO (por debajo del 50% de lo normal previsible). Se
puede detectar precozmente mediante ecocardiografía
doppler debido a que el grado de insuficiencia tricuspídea se
correlaciona linealmente con el pico de presión de la arteria
pulmonar. Está indicada la realización periódica de ecocar-
diograma en pacientes con esclerosis limitada para vigilar la
presentación de HTP. Una vez detectada la hipertensión por
ecocardiografía doppler se debe confirmar realizando un ca-
teterismo cardiaco derecho con pruebas hemodinámicas para
comprobar la reactividad a los fármacos y la utilidad de estos.
También puede existir afectación pleural y otras compli-
caciones como bronquiectasias, neumonía aspirativa, etc.
Son factores de riesgo para el desarrollo de hipertensión
de la arteria pulmonar (HTAP): edad mayor de 50 años, for-
ma limitada de la enfermedad, fenómeno de Raynaud con
úlceras activas, reducción del número de capilares en la capi-
laroscopia, anticuerpos anticentrómero, anticuerpos anti-U1
y U3-RNP y descenso progresivo de la DLCO.
Afectación cardiaca
La fibrosis miocárdica suele ser asintomática. La gammagra-
fía de perfusión con talio es la prueba más sensible para de-
tectarla y puede producir arritmias cardiacas e insuficiencia
cardiaca congestiva de difícil control. La afectación cardiaca
es más frecuente en la forma difusa, y es un marcador de mal
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pronóstico8. La afectación cardiaca más frecuente es secun-
daria a la HTAP.
Afectación renal
La crisis renal esclerodérmica era, antes de la aparición de los
inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina
(IECA), la principal causa de muerte en estos pacientes. Apa-
rece en pacientes con esclerosis sistémica difusa generalmente
al inicio (menos de 4 años desde la aparición de los síntomas),
y suele hacerlo en fases de afectación dérmica rápidamente
progresiva9. Es poco frecuente en pacientes que presentan la
forma limitada entre 1-2%. En un paciente que presente afec-
tación cutánea limitada o difusa por esclerosis sistémica, que
anteriormente era normotenso, se debe sospechar crisis renal
esclerodérmica si en 24 horas se observa en al menos dos oca-
siones cifras de tensión arterial > 150/85 y una disminución
del filtrado glomerular de más del 30% (aunque en ocasiones
las cifras de tensión arterial pueden ser normales, asociándose
anemia hemolítica microangiopática grave con trombocitope-
nia) con hiperreninemia y fallo renal oligúrico agudo. Factores
capaces de desencadenar crisis renales son los corticoides y las
depleciones rápidas de volumen, sobre todo en relación con la
utilización de diuréticos. Habitualmente las crisis renales es-
clerodérmicas aparecen en épocas frías, por lo que se ha suge-
rido la existencia de un fenómeno de Raynaud renal.
Criterios para la clasificación
de la esclerosis sistémica
Se dice que una persona tiene ES si reúne el criterio mayor
o dos o más criterios menores10.
Los criterios mayores son:
1. Esclerodermia proximal.
2. Engrosamiento, retracción e induración simétrica de la
piel de los dedos y de la piel proximal a las articulaciones
metacarpofalángicas. Los cambios pueden afectar a toda la
extremidad, la cara, el cuello y el tronco (tórax y abdomen).
Los criterios menores son:
1. Esclerodactilia. Los cambios indicados arriba pero li-
mitados a los dedos de las manos.
2. Cicatrices digitales o pérdida de sustancia de los pul-
pejos de los dedos: áreas deprimidas en las puntas de los de-
dos o pérdida de tejido en los pulpejos como resultado de
isquemia.
3. Fibrosis pulmonar basal bilateral. Patrón reticular de
densidades lineales o lineonodulares bilaterales, más pronun-
ciado en las porciones basales de ambos pulmones en un es-
tudio radiológico de rutina. Puede tener la apariencia de
moteado difuso o pulmón “en panal de abeja”. Estos cambios
no deben ser atribuibles a enfermedad pulmonar primaria.
Complicaciones
Las complicaciones en esta enfermedad vienen determinadas
por la posible afectación de los distintos órganos que hemos
 ESCLERODERMIA

descrito previamente. La isquemia periférica puede ser pro- o coexiste algún otro proceso como neoplasia, infección o
ducida por el fenómeno de Raynaud, las infecciones cutáneas endocrinopatía. Los cuadros cutáneos con los que hay que
en zonas de fibrosis cutánea, la malabsorción intestinal o la realizar el diagnóstico diferencial son los que enumeramos a
anemización por pérdidas digestivas etc. También pueden ser continuación.
desencadenadas por efectos indeseables de algunos fármacos
como en las crisis renales por diuréticos o por esteroides. Por
último, encontraríamos las complicaciones debidas a la iatro- Escleromixedema
genia como en el caso de tratamientos con ciclofosfamida o
la secundaria a los vasodilatadores, etc. Son pápulas cerosas con una marcada esclerosis de la piel en
manos, brazos, cara, tronco y piernas. Es típica su relación
con la paraproteinemia IgGλ.
Factores pronóstico
La importante mortalidad y gran parte de la morbilidad de la
ES se debe a complicaciones de órganos específicos, como son
Síndrome POEMS
las cardiopulmonares, renales o gastrointestinales7.
POEMS es un acrónimo de polineuropatía, organomegalia,
La tasa de mortalidad en los pacientes con ES difusa es de
endocrinopatía, gammapatía monoclonal IgM y alteraciones
5 a 8 veces superior que la de la población general, y 2 veces
cutáneas.
superior en las formas limitadas5. El 50% de las muertes debi-
das a causas relacionadas con la esclerodermia lo son por afec-
tación pulmonar. La supervivencia a los 15 años es en la forma
difusa del 50% y en la limitada del 70%. El 50% de las muer-
Escleredema
tes son debidas a la HTAP y el 25% a fibrosis pulmonar11.
Edema y rigidez cutánea rápidamente progresiva que afecta
La afectación cutánea difusa ensombrece el pronóstico, así
con más frecuencia a la parte alta de la espalda y el cuello.
como los anticuerpos antitopoisomerasa anti-SCL-70 especí-
Pueden, aunque más raramente, afectarse los miembros.
ficos para ES cutánea progresiva (93%). Los pacientes con
estos anticuerpos12 presentan tempranas y muy importantes
manifestaciones renales, aumento de riesgo de crisis renales,
enfermedad pulmonar intersticial, acroosteolitis y complica-
Dermopatía fibrosante nefrogénica
ciones intestinales y cardiacas. Pueden presentarse en pacien-
Afecta a personas de mediana edad con antecedentes de afec-
tes con fenómeno de Raynaud antes del desarrollo de la ES.
tación renal, pacientes hemodializados o con insuficiencia
Los títulos de anticuerpos tienden a permanecer estables. La
renal crónica o trasplantados renales. Se ha relacionado con
incidencia de crisis renal y afectación cutánea extensa es mayor
la exposición a gadolinio al realizar una resonancia magné-
en pacientes que presentan anticuerpos anti-ARN polimerasa
tica. Presentan placas infiltrativas en el tronco, piernas y an-
I o III5. La prevalencia en ES de estos anticuerpos es del 20-
tebrazos, siendo normalmente respetada la cara.
59% de todos los pacientes, 70-76% en las formas difusas,
13% en CREST y 12% en polimiositis/esclerodermia.
La presencia anticuerpos anticentrómero supone un me-
jor pronóstico. Están presentes en el 52-82% en la esclero-
Enfermedades metabólicas
dermia limitada (CREST), 25% en el fenómeno de Raynaud
Como el mixedema, la porfiria o la acromegalia.
primario y 8% en la esclerodermia difusa. Se encuentran con
frecuencia en la cirrosis biliar primaria. Empeora el pronós-
tico la presencia de anticuerpos anti-Th/To en las formas de
esclerodermia limitada12.
Enfermedad injerto contra huésped crónica
La edad mayor de 65 años, la capacidad vital forzada (FVC)
Ocurre en aproximadamente el 40% de los pacientes con
menor de 50% de lo normal, la presencia de arritmia clínica-
trasplante de médula ósea alogénico.
mente significativa en el electrocardiograma, la hipertensión
arterial menor de 140/90 mm Hg, el índice de masa corporal
inferior a 18,5 kg/m2 y la presencia de fibrosis pulmonar en la
radiografía de tórax son factores predictivos de mortalidad.
Otros síndromes esclerodermiformes
Existe un aumento de riesgo de padecer cáncer, especial-
En ellos, además de afectación de la piel, pueden existir alte-
mente pulmonar, cutáneo y esofágico. Aproximadamente un
raciones orgánicas como son las que enumeramos a conti-
tercio de las neoplasias que se producen en la ES son pulmo-
nuación.
nares13.
Fascitis eosinofílica
Diagnóstico diferencial Se caracteriza por placas de inflamación y esclerosis de la
dermis y fascia profunda, localizada casi siempre en las extre-
Hay procesos que remedan la ES, algunos de ellos presentan midades. Afecta a ambos sexos, entre los 30 y 60 años. Su
el antecedente de exposición a agentes químicos, a fármacos etiología es desconocida, aunque la eosinofilia, presente en

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (V)
sangre y fascia, sugiere una reacción de hipersensibilidad a
una toxina no identificada. Se puede asociar a enfermedades
linfoproliferativas.
Síndrome por aceite tóxico
Apareció en España en el año 1981 por el consumo de aceite
de colza desnaturalizado vendido ilegalmente para consumo
doméstico3. Tras la fase aguda, caracterizada por tos, disnea
con patrón alveolointersticial bilateral en la radiografía de tó-
rax, fiebre, astenia, cefalea, rash y artromialgias, el 60% de los
pacientes desarrolló una fase crónica que consistía en una
combinación variable de lesiones esclerodermiformes, síndro-
me seco, síndrome de Raynaud, disfagia, fenómenos tromboe-
mbólicos, atrofia muscular, neuropatía sensorial e HTP.
Síndrome eosinofilia-mialgia
Está asociado a la ingestión de cápsulas de L-triptófano con-
taminadas, utilizadas para el insomnio o el síndrome pre mens-
trual4. La enfermedad comenzó de forma aguda en EE. UU.
también de manera epidémica como la del aceite tóxico en Es-
paña. Presentaban dolor e induración de las extremidades, rash
urticariforme, mialgias y ocasionalmente infiltrados pulmona-
res, artralgias, fiebre y síntomas gastrointestinales. El cuadro
evolucionó en varios meses hacia esclerodermia y fascitis4.
Síndrome esclerodermiforme por tóxicos
Cloruro de polivinilo, bleomicina, disolventes orgánicos y
silicona.
Tratamiento
Aspectos generales y fisioterápicos
Son importantes los aspectos generales preventivos y de edu-
cación como prevenir las situaciones que pueden desencade-
nar y acentuar fenómenos de vasoespasmo, evitar la exposi-
ción al frío, al tabaco o a medicamentos vasoconstrictores,
evitar traumatismos de repetición, situaciones estresantes, etc.
Otros puntos de interés serían los siguientes:
1. Intervenir en los procesos de producción, depósito y
degradación del colágeno en la dermis. Los pacientes deben
evitar al máximo la sequedad de la piel, evitando la utiliza-
ción frecuente de jabones y aplicándose regularmente cre-
mas hidratantes.
2. Prevenir y corregir las secuelas funcionales (mantener
la movilidad a nivel de la apertura bucal, de la piel que recu-
bre las superficies articulares, acompañar el proceso de cica-
trización de heridas, etc.).
3. Favorecer y estimular al paciente en la búsqueda de
recursos a fin de mantener la más satisfactoria calidad de vida
(grupos de ayuda o autoayuda).
4. Acompañamiento psicoterapéutico, incentivar la no
interrupción de la fisioterapia y la inclusión en actividades de
terapia ocupacional si el paciente no se encontrase en condi-
ciones de mantener sus actividades habituales).
5. Favorecer y participar en el trabajo multidisciplinar
realizado por todos los especialistas involucrados en la aten-
ción del paciente (reumatología, neumología, gastroentero-
1986 Medicine. 2013;11(32):1981-90
logía, nefrología, cardiología, hematología, odontología, obs-
tetricia, traumatología, etc.).
Medicación. Indicaciones. Dosificación.
Efectos secundarios. Criterios de respuesta
Antes de iniciar el tratamiento farmacológico habrá que de-
terminar qué afecciones orgánicas están relacionadas con la
inflamación o vasoconstricción potencialmente reversibles
(enfermedad activa) y cuáles representan ya un daño irrever-
sible (como fibrosis o necrosis isquémica).
Medicación para la afectación cutánea
El tratamiento de la esclerodermia en cualquiera de sus for-
mas cutáneas clínicas suele ser decepcionante, y raras veces
se consiguen resultados espectaculares. En las fases inflama-
torias de la morfea se pueden ensayar los corticoides tópicos
potentes o su infiltración intralesional. También se ha seña-
lado una cierta acción del calcipotriol en cura oclusiva. En la
forma sistémica para el endurecimiento fibrótico de la piel
puede ensayarse con colchicina, D-penicilamina o fotoqui-
mioterapia. Según la EULAR (European League Against Rheu-
matism)14, metotrexato mejora la puntuación de la piel en la
ES difusa precoz. No se han establecido los efectos positivos
sobre otros órganos. Metotrexato debe considerarse para
manifestaciones precoces de ES cutánea difusa15.
Medicación para el fenómeno de Raynaud
Los fármacos recomendados son los antagonistas de los ca-
nales del calcio (nifedipino o diltiazem en el caso de que exis-
tan trastornos esofágicos) junto con antiagregantes14. La
utilización de prostanoides intravenosos (particularmente
iloprost, que se administra por vía parenteral en perfusión
continua en dosis de 0,5 a 2 g/kg/minuto durante 6 horas al
día, con una duración máxima de 4 semanas) es eficaz en la
curación de úlceras digitales activas o en casos de isquemia.
Bosentan (Tracleer©) que es un inhibidor de los receptores A
y B de la endotelina se utiliza en el tratamiento preventivo de
las úlceras digitales asociadas al fenómeno de Raynaud, en
aquellos pacientes con múltiples úlceras digitales. La dosis
inicial de tratamiento es por vía oral de 62,5 mg dos veces al
día, si se tolera bien se aumenta a 250 mg/día. El principal
efecto adverso es el aumento de las transaminasas hepáticas
que se ve en aproximadamente un 10% de los pacientes; es
dosis dependiente, aunque puede aparecer en cualquier mo-
mento del tratamiento. También puede producir flush, hipo-
tensión y mareo.
Medicación para la afectación pulmonar
Para la afectación pulmonar intersticial debe considerarse el
tratamiento con prednisona y ciclofosfamida en pulsos men-
suales intravenosos de 1.000 mg/m2, reevaluando su respues-
ta al tratamiento mediante las pruebas de función respirato-
ria y TACAR. En caso de existencia de insuficiencia
respiratoria está indicada la oxigenoterapia, y si la fibrosis
pulmonar está establecida habría que plantear la posibilidad
de un trasplante pulmonar16.

Para el tratamiento de la HTAP según la EULAR, bo-
sentan mejora la capacidad de ejercicio y la clase funcional
junto con algunas medidas hemodinámicas, por lo que debe
considerarse su utilización. Sitaxestan (Thelin©) es un inhi-
bidor de los receptores tipo A de la endotelina, con similar
utilidad que bosentan. También sildenafilo mejora la capa-
cidad de ejercicio, la clase funcional y algunas medidas he-
modinámicas de la HTAP. Sildenafilo es un inhibidor de la
fosfodiesterasa-5, se administra en dosis de 20 mg por vía
oral 3 veces al día (Revatio©), aprobado para el tratamiento
de la HTAP en clase funcional III, produciendo preferente-
mente vasodilatación pulmonar. Los efectos secundarios
son leves en las dosis utilizadas (cefalea, flush facial, conges-
tión nasal y dispepsia). Está contraindicado en pacientes
diagnosticados de cardiopatía isquémica y tratados con ni-
tritos. Por último, epoprostenol es un vasodilatador utiliza-
do en las formas graves de ES como tratamiento intraveno-
so continuo, con colocación de catéter central, ya que el
descenso brusco de este fármaco o su retirada brusca puede
ser mortal. Se ha propuesto la anticoagulación en estos pa-
cientes.
Medicación para la afectación cardiaca
En los pacientes con HTP estaría indicada la realización de
un estudio hemodinámico con cateterismo derecho para la
realización de una prueba de vasorreactividad aguda, y a par-
tir de esta se realizará el tratamiento según la clase funcional
de la New York Heart Administration (NYHA) en que se en-
cuentre el paciente.
En el tratamiento de la insuficiencia cardiaca hay que te-
ner especial precaución con el uso de diuréticos. Las arrit-
mias y el dolor torácico se tratarán de igual manera que en la
población general.
Medicación para la afectación renal
Los IECA constituyen los fármacos de primera elección en
la hipertensión arterial en pacientes con esclerodermia. Se
deben evitar los bloqueadores beta en pacientes con fenóme-
no de Raynaud. Deben utilizarse en las crisis renales solos o
asociados a nifedipino o nitroprusiato en perfusión. Los es-
teroides están asociados a más riesgo de crisis renal. En pa-
cientes en tratamiento con esteroides se debe monitorizar la
presión arterial y la función renal. Se recomienda una moni-
torización domiciliaria de la presión arterial 3 veces por se-
mana en la ES difusa temprana (de menos de 3 años de evo-
lución) (fig. 4).
Medicación para la afectación gastrointestinal
Los síntomas de reflujo gastroesofágico pueden tratarse con
medidas básicas (elevación de la cabecera de la cama para
dormir, evitar ropa que comprima el abdomen). Los inhibi-
dores de la bomba de protones (IBP) deben utilizarse para la
prevención del reflujo gastroesofágico, las úlceras esofágicas
y la estenosis. La estenosis esofágica puede requerir dilata-
ciones endoscópicas periódicas o incluso quirúrgicas. Deben
utilizarse fármacos procinéticos como metoclopramida en las
alteraciones de la motilidad intestinal (disfagia, seudoobs-
trucción, saciedad precoz, etc.). Octreótido es un análogo
sintético de la somatostatina con el que se han obtenido bue-
ESCLERODERMIA
nos resultados para regular la motilidad intestinal y la incon-
tinencia fecal. Si la malabsorción está causada por un sobre-
crecimiento bacteriano, pueden ser útiles los antibióticos
rotatorios5.
Otros tratamientos
Como tratamiento de las formas graves se proponen entre
otros el trasplante autólogo de células hematopoyéticas7; pa-
rece que se obtienen buenas respuestas. Aunque hay una im-
portante mortalidad relacionada con el trasplante, son nece-
sarios más estudios, además de criterios de inclusión y
protocolos de tratamiento.
En cuanto al tratamiento de la afectación cutánea, se han
probado diversos tipos de tratamiento basados en:
1. Intento de tolerancia al colágeno humano tipo I: al
utilizar colágeno bovino tipo I se induce tolerancia al ser huma-
no y se mejora de este modo la clínica cutánea. Hay resulta-
dos prometedores, aunque parece ser más útil en pacientes
con EScd avanzada17.
2. Tratamientos antifibróticos. D-penicilamina es un
agente quelante que bloquea los enlaces cruzados del coláge-
no, aunque en los últimos estudios resulta controvertida su
eficacia18.
3. Relaxina. Parecía una terapia prometedora. Es una
hormona secretada durante el embarazo que produce la rela-
jación de los músculos pélvicos y la remodelación del útero,
también tiene efecto antifibrótico y antiinflamatorio. En es-
tudios fase III se ha demostrado ineficaz además de producir
toxicidad adrenal con HTA19.
4. Inhibidor de las tirosinquinasa. Imatinib mesilato blo-
quea las tirosincinasas, entre ellas el receptor del PDGF, y
limita la proliferación de los fibroblastos dérmicos. Hay ca-
sos publicados en la fibrosis nefrogénica sistémica postgado-
linio20. Es un fármaco que se utiliza en el tratamiento de la
leucemia mieloide crónica y tumores del estroma gastroin-
testinales. Entre sus efectos secundarios a tener en cuenta
están los edemas y el cuadro constitucional. Se necesitan en-
sayos randomizados para comprobar su eficacia.
5. Inmunoglobulina intravenosa. Se ha utilizado en dosis
altas y se han obtenido buenas respuestas, aunque aún son
necesarios ensayos controlados randomizados.
6. Plasmaféresis. En varios estudios se ha combinado la
plasmaféresis con la inmunosupresión, por lo que es difícil
determinar cuál de las dos ha sido la responsable de la mejo-
ría de estos pacientes.
7. Tratamientos biológicos antifactor de necrosis tumoral
(anti-TNF). Con etanercept se obtuvieron buenas respuestas
en la clínica articular, pero no en la cutánea21. No se ha ob-
servado beneficio en el tratamiento con otros anti-TNF.
La depleción de células B con rituximab asociado a me-
totrexate ha obtenido respuestas, sin embargo no es útil sin
dicha combinación22.
8. Interferón γ producido por las células T activadas. Ac-
tiva los macrófagos e inhibe así la síntesis de colágeno, hay
estudios con resultados prometedores23.
9. Factor de crecimiento transformante β. Los estudios
más prometedores centran sus dianas de tratamiento en el
TGF-b y en el CTGF. Está en estudio el agente CAT-192 y
otros biológicos anticitoquinas.
Medicine. 2013;11(32):1981-90 1987
 ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (V)

Paciente con sospecha de crisis renal

Investigar factores de riesgo para crisis renal*

Determinar de forma correcta la presión

Presión arterial normal Hipertensión arterial leve moderada Hipertensión arterial severa
(normotenso) (TA > 140/90 mm Hg) (TA > 160/100 mm Hg)
Encefalopatía hipertensiva, insuficiencia
cardíaca congestiva,
¿Pruebas de función Iniciar tratamiento con IECA pericarditis, arritmia, edema pulmonar,
renal normales? Empleo de estatinas retinopatía, proteinuria, anemia hemolítica
Iniciar vigilancia de la función renal microangiopática
Sí No
¿Hay alteraciones en la
A) Adminisión en el hospital
Controlar la presión función renal y/o falla
Sí B) Uso de IECA grado B
arterial y otras para controlar la tensión
C) Uso de bloqueadores de canales de
alteraciones de la arterial?
calcio o nitratos, losartan, alfametidopa
crisis renal D) Empleo de estatinas
No
E) Realizar exámenes completos
Mantener en vigilancia la F) Diagnóstico diferencial
función renal:
A) Cada 6 meses por 5 años No
en esclerosis sistémica Mantener en vigilancia ¿Deterioro de la función renal?
difusa la función renal:
B) Cada 6 meses por 1 año Cada 6 meses por 5 Sí
en la esclerosis sistémica años en esclerosis
localizada sistémica difusa

Sí
¿Recuperación? Diálisis temporal

No

Valorar trasplante

Fig. 4. Manejo de la crisis renal hipertensiva esclerodérmica.

Criterios de respuesta
La respuesta a un tratamiento será valorada por los cambios
en los datos de afectación clínica que estamos tratando. No
existen unos criterios de respuesta globales de esta enferme-
dad. Entenderemos que el paciente responde a un fármaco
cuando disminuye la actividad clínica o la afectación que es-
tamos tratando, por ejemplo, mejora el edema, disminuye la
disnea, o mejoran las cifras tensionales, etc.
Los instrumentos diseñados para evaluar la evolución de
la esclerosis sistémica pueden dividirse en tres grupos:
1. Los que evalúan sólo el grado de afectación dérmica
(índice cutáneo modificado de Rodnan).
2. Los instrumentos que exploran la extensión y la mag-
nitud de alteración de los diferentes órganos y sistemas6
(electrocardiograma, radiografía de tórax, pruebas de fun-
ción respiratorias, difusión de CO, TACAR, ecocardiograma
con Doppler, esofagograma, medición de la tensión arterial,
aclaramiento de creatinina, proteinuria).
3. Cuestionarios que evalúan la capacidad funcional24.
Intentando aunar estos tres tipos de instrumento se han
propuesto diversos índices6,8,24. Hasta ahora el más utilizado
es el realizado por el EUSTAR (EULAR Scleroderma Trials
and Research). Es una escala para evaluar si la enfermedad está
activa; para ello se valoran 10 aspectos de la enfermedad y se
debe obtener una puntuación > 3 para considerar que la en-
fermedad está activa25 (tabla 1)25.
En la afectación cutánea la escala modificada de Rodnan
(MRSS) es el parámetro de valoración principal en su eva-
luación, pero habitualmente no se usa como norma en la
práctica clínica, sino para estudios de investigación. En
la esclerosis difusa el empeoramiento en el engrosamiento
de la piel es un valor predictivo de morbimortalidad26. En
esta escala se define como afectación leve cuando la puntua-
ción está entre 1 y 17, moderada de 18 a 34 y severa de 35 a
51 (fig. 5).
Para vigilar la afectación pulmonar se deben realizar
pruebas de función respiratoria con DLCO en la situación
basal y cada 6 meses durante los primeros 4 años de la enfer-
medad. La TACAR puede ser útil para caracterizar el grado
de fibrosis. La reducción de la capacidad vital forzada (FVC)
se relaciona con la mortalidad. EL lavado broncoalveolar ca-
rece de utilidad. La disminución aislada de la DLCO < 55%
y/o FVC/DLCO% > 1,4-1,6 son predictores específicos de
la HTP. La prueba de la caminata de 6 minutos es recomen-
dada en el momento del diagnóstico de la HTAP y durante

1988 Medicine. 2013;11(32):1981-90

 ESCLERODERMIA

TABLA 1
EUSTAR Disease Activity Score
0 Normal
Parámetro a valorar* Rango de medición 1 Leve
Índice modificado 1 Puntuación absoluta es de 0 a 5: 2 Moderado
de Rodnan > 20 3 Severo
Entre 1 y 17 = leve
Brazo Brazo
Entre 18 y 34 = moderada
De 35 a 51 = severa
Tórax
Abdomen anterior
Escleroedema 0,5 Observar su presencia
fundamentalmente en los dedos,
aumento de partes blandas Antebrazo
generalizado Antebrazo
Piel 2 Pregunta al paciente: ¿Ha Mano Mano
empeorado su piel en el último
mes? Dedos Dedos
Necrosis 0,5 Úlceras activas incluyendo desde Muslo Muslo
pequeñas necrosis a gangrena
digital
Vascular 0,5 Empeoramiento referido por el
paciente el último mes (cambios en Pierna Pierna
el fenómeno de Raynaud)
Artritis 0,5 Afectación simétrica
Disminución DLCO 0,5 DLCO < 80%
Pie Pie
Corazón-pulmón 2 Empeoramiento referido por el
paciente en el último mes ante la
pregunta ¿Ha empeorado su
situación pulmonar?
VSG > 30 1,5 Medida por el método Westergreen
ÍNDICE DE RODNAN MODIFICADO
Hipocomplementemia 1 Disminución de C3 y C4 por
nefelometría o doble
inmunodifusión radial
ÁREAS ANATÓMICAS
*El valor de la suma de esta columna define si está activa la enfermedad. Estará activa si el ESCALA ORDINAL: 0-3 (17)
resultado es superior a 3. El valor máximo posible es 10. 0 piel normal Cara
DLCO: disminución de la capacidad de difusión pulmonar del monóxido de carbono; VSG: 1 endurecimiento leve
velocidad de sedimentación globular. Tórax cara anterior
Fuente:  Valentini G, et al25. 2 endurecimiento moderado Abdomen
3 endurecimiento grave Brazos (2)
Dorso de manos (2)
Dedos (2)
el seguimiento, para evaluar el deterioro funcional y la res- Muslos (2)
Piernas (2)
puesta al tratamiento. Dedos de pies (2)
En pacientes con ES limitada, con afectación dérmica no
progresiva, los estudios deben repetirse cada 5 años, excepto
el ecocardiograma, ya que debe ser anual la estimación de la 0
presión de la arteria pulmonar. Si esta se eleva hay que indi- 1
car la realización de confirmación de la misma por pruebas 2
hemodinámicas. El cateterismo cardiaco derecho está indi- 3
cado en todos los casos de sospecha de HTAP, para confir- Nombre Fecha
mar esta y para evaluar la severidad de la disfunción hemo- Puntuación total
dinámica.
Los pacientes con ES difusa inicial deben vigilarse cada Fig. 5. Índice modificado de Rodnan.
1 o 3 meses para valorar la progresión cutánea y visceral al
menos durante los primeros tres años de evolución. Los es-
tudios deben repetirse si la fibrosis dérmica aumenta más del
10%, y anualmente durante los primeros años. ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica
✔ Epidemiología
Conflicto de intereses
✔
1. r Corbella MC, Endre J, García Díaz R, Hernández MI. Melloni
ME. Consenso sobre esclerodermia. Sociedad Argentina de Derma-
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tations of the L-tryptophan-associated eosinophilia-myalgia syndrome: a
spectrum of sclerodermatous skin disease. J Am Acad Dermatol. 1990;23(6
r Importante rr Muy importante Pt 1):1063-9.

✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión ✔r

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (V)

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