Enfermedad Trofoblastica .

Oscar Suarez

Enfermedad Trofoblastica : Proliferación del trofoblasto . 1.Mola hidatiforme : mola retenida

dentro del utero ( benigna ) 2.Mola Invasora ( corioadenoma destruens ( invade utero y
organos intrapelvicos). 3 Coriocarcinoma ( proliferacion agresiva con MT a cerebro , pulmon y
riñones principalmente. 4. Enfermedad trofoblastica persistente ( se produce posterior a la
evacuación de una mola , donde los valores control de la B-HCG Persisten elevados. 5.
Enfermedad trofoblastica metastasica ( coriocarcinoma evidenciado posterior a la evacuacion de
una mola , en donde los valores control de la B-HCG continuan en aumento .

Incidencia : En algunos paises es mas frecuente que en otros , a que se debe? En paises asiasticos
la incidencia es altisima , llegandose a encontrar 1/300 casos ( y la causa es el bajo consumo de
grasas y betacarotenos ) y aveces es por temporada .

La MOLA puede ser lo mas facil del mundo de diagnosticar , ( estando en el postgrado el vigilante
aviso que iba ingresando una mola) ya que la paciente entra expulsando vesiculas en racimo de
uvas.

La paciente consulta por que?

-Hiperémesis gravídica : Causado por un aumento desmedido fuera de todo parámetro normal de
los niveles de HCG. Que hacer con esta paciente? calculamos que en estos momentos tiene 8
semanas Como diagnosticamos MOLA al examen fisico ? , medir Altura uterina : estará mas
aumentada de la que corresponde para su FUR. pero este parametro no nos da un Dx preciso ya
que otras causas pueden producir aumento de la altura uterina ( mola , embarazo gemelar , FUR
EQUIVOCADA ). En la hipermesis gravidica primero pensamos en embarazo gemelar pero tambien
puede ser una mola , para diferenciarlo es necesesario al Examen fisico estudiar las caracteristicas
del utero , que estara aumentado de tamaño, hipotónico blando , REBLANDECIDO Y DE PAREDES
FINAS- ADELGASADAS ( Altísimo riesgo de PERFORACION al hacer legrado) ( ES UN UTERO QUE
CUANDO SE PALPE NO SE OLVIDA MAS NUNCA ) estableciendo la diferencia con el embarazo
gemelar cuyo utero no esta reblandecido.

Tenemos a la paciente con el Diagnostico de MOLA , que debemos hacer?

-Pedir Subunidad B-HCG , SI está alterada con valores de mas de 60.000-80.000 , nos encamina
hacia el diagnostico (un embarazo gemelar JAMAS llega a esos niveles tan altos )

-TACTO y Tacto bimanual : Cérvix Cerrado , Sangrado leve , moderado o mortal , expulsión de
Vesículas en racimo de UVA , Y QUISTES TECALUTEINICOS (30%)( tumoraciones ováricas
muchas veces bilaterales por la similitud estructural de la A-HCG a FSH Y LH.)

-ECOGRAFIA : Se evidencia Imagen en PANAL DE ABEJA O COPOS DE NIEVE y en el ecograma

transvaginal observamos los quistes Tecaluteinicos ( pudiendo ser grandes de 5-6cm
multiloculados)
CASO : llega una paciente a la emergencia , y jesus la diagnostica y dice DOCTORA! Este caso es
una mola! ok.. que vas a hacer? Cual es el protocolo ? Que es lo primero que se debe hacer ? LO
PRIMERO QUE SE DEBE HACER AL DIAGNOSTICAR

1- Pedir B-HCG ( CUANTITATIVA) Sin estos resultados no se puede hacer nada , no se debe hacer
nada! Tener paciencia , la paciente no se va a morir , no está ni sangrando. ( Mandamos a la
paciente a hacerse el estudio , cuando regrese anexamos a la historia que le haremos los
resultados y ahora si podemos ingresarla.( Para que la ingresamos ? Para EVACUAR la mola ) A
TODA HEMORRAGIA TENER LISTAS 2 VIAS ( En la 1 se cumple la 0.9) y en la otra solución glucosa
da al 5% con 20 uds de oxitocina

CON QUE ORDENES MEDICAS SE VA A INGRESAR ?

1-HOSPITALIZAR

2-DIETA ABSOLUTA

3-HP : 2 VIAS. LA (1) 500 CC DE SOLUCION FISIOLOGICA AL 0.9% A PASAR EN 1 HORA LA (2)
SOLUCION GLUCOSADA AL 5% + 20 UDS DE OXITOCINA Necesitamos una expansión rápida
( paciente con hiperémesis )

4-Medicamentos : -Metoclopramida ( Irtopan ) 10mg C/8h VO. ( Antiemético ) - Antibioticoterapia

profilactica : Ampicilina : 1 gr c/ 6 horas

5- Laboratorio : Hematología completa , química , serología, TIPIAJE ( Grupo sanguineo , RH )

6-Imagenes : Rx de tórax , TAC cerebral ,cintilograma hepatico , Rx de huesos largos.

7-Control de signos vitales por turno de enfermeria

8-Vigilar sangrado

9- Control seriado de B-HCG Cuantificada . ( a las 24h , 48h)

10-Avisar eventualidad

SI NO HAY OXITOCINA QUE USAR ? USAR MISOPROSTOL , entonces dentro de unas horas
empieza la actividad uterina ( a contraerse el utero y a expulsar espontaneamente. QUE
HACEMOS CUANDO EL PACIENTE EMPIEZA A EXPULSAR LA MOLA? Se procede a la ASPIRACION Y
posteriormente se hace un LEGRADO ( con mucho cuidado evitando la perforación ) , y se toma la
muestra para la biopsia.

Qué hacer con la paciente inmediatamente posterior a la evacuación ?

- Rayos X de tórax ( Metástasis )

-Pedir B-HCG cuantitativa en las primeras 24 horas ( debería disminuir posterior a la evacuación )
-Pedir B-HCG Cuantitativa a las 48 horas ( CASO : Si a las 48 horas los valores no han bajado
( quedo tejido RESIDUAL trofoblastico dentro del útero ) OJO : en el 80% de las molas hay que
hacer un 2DO LEGRADO. ( esto se debe al temor de perforar el utero en el primer intento y queda
tejido residual ) Pensar en metastasis cuando la b-HCG Va en ascenso posterior al legrado.

-Análisis seriado de B-HCG 1 vez por semana por ( 3 semanas )

- Finalmente a los 14 días la b-HCG Deberia estar en sus valores normales .

Recordemos que disminuirá progresivamente , no esperemos encontrar resultados negativisados

totalmente a las 72 h.

Con cuales condiciones damos de alta a estas pacientes ?

-Controles seriados de B-HCG por 3 semanas ( que deberian ser negativos )

-Luego los controles seran cada mes por 6-12 meses

-Finalmente 1 control d B-HCG Cada año

-Ecograma control a las 2 semanas

-CONSULTA DE PLANIFICACION FAMILIAR : Anticoncepción oral durante 1 año : durante ese 1er
año NO DEBE QUEDAR EMBARAZADA.

En qué tipo de pacientes se presenta con más frecuencia la mola ? - mujeres añosas ,
antecedentes de embarazo molar , incluso se puede presentar posterior a un embarazo normal
( sobre todo en aquellas que se embarazaron en ese año prohibido )

Que nos da el diagnostico DEFINITIVO ? que es lo que nos da la tranquilidad ? a los 10-14 dias
pedir el resultado de la BIOPSIA . Si no es maligno , y los resultados de la B-HCG siguen siendo
elevados , no importa, se hace otro legrado.

CASO : OTRA PACIENTE CON UNA EVOLUCION NO TAN FAVORABLE , DONDE LOS NIVELES DE B-
HCG COMIENZAN A AUMENTAR ( Evidenciados en el control post legrado ) , y nos damos cuenta
que ya a la semana los valores van por 140.000 , en que estamos pensando ?

-Enfermedad trofoblastica gestacional PERSISTENTE ( donde tenemos al coriocarcinoma y al

corioadenoma destruens o mola invasora)

-Corioadenoma Destruens : conformado solo por sincitiotrofoblasto , su invasión es localizada

(utero y organos intrapelvicos )

-Coriocarcinoma : compuesto por sincitiotrofoblasto y citotrofoblasto , es muy agresivo pudiendo

hacer MT principalmente a pulmon , riñon , cerebro.

Conducta : - Si la paciente tiene mas de 40 años , hacer histerectomia.

- Si la paciente es joven y quiere conservar su fertilidad se lleva acabo el Tratamiento medico con :

a) Corioadenoma destruenes : METROTEXATE como monoterapia .

b)Coriocarcinoma : Quimio - politerapia . ( Interconsulta con Oncologia ) Solo necesitamos saber

los medicamentos , ya que los obstetras no manejan en lo mas minimo este tto.

-Metrotexate

-Actinomicina D

-Vincristina

-Actinomicina -Ciclofosfamida

Que estudios hariamos en caso de un coriocarcinoma

1- Rayos X de tórax

2-TAC Cerebral

3- Cintilograma Hepatico

4-RAYOS X de huesos largos.

ojo : Si llega a la emergencia una paciente añosa (40 años o mas) con el diagnostico de mola ?
Hacer Histerectomía con mola in situ .